劉成輝，付 劍，梁世行，葉建新

（佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院腦血管中心，廣東佛山 528200）

急性腦梗死在老年患者中發(fā)病率較高，且致殘率和致死率也較高。有研究顯示，急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制與血栓堵塞血管引起一系列反應(yīng)有關(guān)[1]，因此其主要治療方式為溶栓治療。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）為溶栓的常用藥物，可以溶解血栓、改善血流灌注。但單純?nèi)芩ㄖ委煻唐诏熜л^差，而且容易錯(cuò)過最佳溶栓窗口期。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，機(jī)械支架介入取栓被應(yīng)用于急性腦梗死的治療。其中，Trevo支架取栓具有阻塞血管再通率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究探討Trevo支架取栓與rt-PA聯(lián)合溶栓的療效，并觀察其對(duì)老年急性腦梗死患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年8月佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院收治的70例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者中男性20例，女性15例；年齡60～84歲，平均年齡（72.41±6.22）歲；發(fā)病時(shí)間1～5 h，平均發(fā)病時(shí)間（3.42±0.79）h；合并冠心病9例，糖尿病8例，高血壓18例；梗死體積2～4 cm3，平均梗死體積（3.94±0.45）cm3；閉塞部位：顱內(nèi)大血管21例，基底動(dòng)脈14例。對(duì)照組患者中男性19例，女性16例；年齡61～82歲，平均年齡（72.13±6.08）歲；發(fā)病時(shí)間2～5 h，平均發(fā)病時(shí)間（3.59±0.72）h；合并冠心病11例，糖尿病7例，高血壓17例；梗死體積2～5 cm3，平均梗死體積（3.98±0.51）cm3；閉塞部位：顱內(nèi)大血管22例，基底動(dòng)脈13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和（或）家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③首次確診為急性腦梗死；④發(fā)病時(shí)間＜6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②有近期外科手術(shù)史；③有嚴(yán)重先天性疾??；④對(duì)研究藥物過敏；⑤精神異常；⑥有顱內(nèi)出血癥狀。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采取rt-PA（廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001，規(guī)格：16 mg/支）溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg，靜脈注射10%且于1 min內(nèi)注射完，剩余90%靜脈滴注、1 h內(nèi)滴完。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合Trevo支架取栓，在全身麻醉后于患者的椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈放置導(dǎo)引導(dǎo)管（6 F/8 F），將1 000 IU肝素（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020469，規(guī)格：0.3 mL∶3 000 IU）溶于500 mL生理鹽水，加 壓 300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 灌 注2 IU/mL，4 mL/min。經(jīng)0.36 mm微導(dǎo)絲引導(dǎo)在血栓遠(yuǎn)端放置支架導(dǎo)管，導(dǎo)管通暢后在血栓處置入Trevo支架（Stryker Neurovascular公司，國(guó)械注進(jìn)20153033927，型號(hào)：90183），觀察支架并判斷血管再通情況，3～5 min后停止肝素滴注，撤出Trevo支架和導(dǎo)管。③兩組患者治療后均給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg/片]75 mg/次，1次/d，阿司匹林腸溶片（北京海德潤(rùn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021615，規(guī)格：25 mg/片）100 mg/次，1次/d，同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液治療，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。治療效果分級(jí)如下[4]。治愈：癥狀基本消失，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[5]下降＞90%；顯效：癥狀明顯改善，NIHSS評(píng)分下降46%～90%；有效：癥狀有改善，NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無效：癥狀無改善，NIHSS評(píng)分下降＜18%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[6]和反應(yīng)性探索評(píng)分（RSS）[7]評(píng)估患者的認(rèn)知功能。MoCA評(píng)分總分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好；RSS評(píng)分總分14分，＜7分即為異常。③比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分。采用NIHSS評(píng)分和改良Rankin量表（mRS）[8]評(píng)估患者的神經(jīng)功能，NIHSS評(píng)分0～42分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能損傷越??；mRS評(píng)分0～6分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。④比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)。分別在治療前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min）后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP），按試劑盒（青島漢唐生物科技有限公司）說明操作；采用乙酸苯酯法檢測(cè)對(duì)氧磷酶（PON）。⑤比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)。包括顱內(nèi)癥狀性出血、尿路出血、消化道出血、再灌注損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后MoCA及RSS評(píng)分比較 兩組患者治療前MoCA及RSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者M(jìn)oCA及RSS評(píng)分顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA及RSS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后MoCA及RSS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；RSS：反應(yīng)性探索評(píng)分。

組別 例數(shù) MoCA評(píng)分 RSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 17.61±2.67 25.42±3.05* 4.45±0.88 6.87±1.26*對(duì)照組 35 17.83±2.59 23.34±3.11* 4.51±0.96 5.68±1.12*t值 0.350 2.825 0.273 4.176 P值 0.728 0.006 0.786 0.000

2.3 兩組患者治療前后NIHSS及mRS評(píng)分比較 兩組患者治療前NIHSS及mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者NIHSS及mRS評(píng)分顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS及mRS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后NIHSS及mRS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；mRS改良：Rankin量表。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 mRS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 12.79±3.44 4.31±1.52* 4.57±0.62 2.21±0.36*對(duì)照組 35 12.75±3.68 8.03±1.94* 4.51±0.75 3.19±0.46*t值 0.047 8.930 0.365 9.926 P值 0.963 0.000 0.716 0.000

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前NSE、PON、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者NSE、PON、NT-proBNP顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。NSE:神經(jīng)元特異性烯醇化酶；PON：對(duì)氧磷酶；NT-proBNP：氨基末端B型腦鈉肽前體。

組別 例數(shù)NSE(ng/mL) PON(ng/mL) NT-proBNP(pg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 28.61±6.03 10.11±2.72* 9.32±2.53 5.33±2.15* 497.59±61.46 184.50±39.82*對(duì)照組 35 28.58±6.14 13.07±3.44* 9.35±2.47 7.41±2.21* 495.48±61.25 264.36±40.24*t值 0.021 3.993 0.050 3.991 0.144 8.346 P值 0.984 0.000 0.960 0.000 0.886 0.000

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

急性腦梗死是腦卒中的其中一種類型，是由腦動(dòng)脈突發(fā)閉塞導(dǎo)致的區(qū)域性腦組織缺血甚至梗死[9]。溶栓治療可以恢復(fù)梗阻血管血流，恢復(fù)腦部供血供氧。支架取栓屬于微創(chuàng)治療，操作簡(jiǎn)單、用時(shí)短，可減緩急性腦梗死病情發(fā)展。機(jī)械取栓是使用特定裝置取出堵塞血管的栓子，多次取栓后能夠取出大部分血栓組織，疏通阻塞血管，恢復(fù)血流通暢，治療效果好，能有效提高患者的預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，MoCA及RSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、NSE、PON、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組，提示Trevo支架取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療老年急性腦梗死效果較好，可改善老年急性腦梗死患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Trevo支架全程可視，有效提高了取栓的精準(zhǔn)性，釋放支架后會(huì)出現(xiàn)“蜂腰征”的情況，能夠更好地判斷栓塞部位的血管狹窄情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，減少手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，聯(lián)合rt-PA溶栓治療不僅可以直接將閉塞部位的血栓取出，還能通過藥物溶解其他血管內(nèi)的血栓，提高再通率，增加再灌注血流。Trevo支架取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療疏通了閉塞血管，促進(jìn)恢復(fù)腦部血流及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)原細(xì)胞供氧，進(jìn)而改善神經(jīng)功能，降低NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分，下調(diào)NSE、PON、NT-proBNP水平。提示，Trevo支架取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療安全性較高，且不增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Trevo支架取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療老年急性腦梗死患者效果好，可改善其認(rèn)知功能和神經(jīng)功能，且安全性較高。