李 躍

（巨野縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東菏澤 274900）

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由外力撞擊所致，為骨折中較為嚴(yán)重的一種類型。由于老年人多合并基礎(chǔ)疾病，并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，為該病的高危人群，隨著近年來人們生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加快，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類生命安全和生活質(zhì)量[1]。結(jié)合疾病特點(diǎn)，臨床治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要以藥物保守治療、人工股骨頭置換術(shù)及手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定為主，其中早期人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用最廣，尤其是在合并高血壓、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病患者治療中，其應(yīng)用價(jià)值已備受認(rèn)可，但目前臨床上對(duì)人工股骨頭置換術(shù)中假體類型的選擇存在較大爭(zhēng)議[2]。本研究通過對(duì)比50例人工股骨頭置換術(shù)患者采用生物型或骨水泥型假體治療時(shí)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討兩種假體在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月巨野縣中醫(yī)醫(yī)院50例接受人工股骨頭置換術(shù)治療的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按照使用假體類型的不同分為骨水泥組和生物組，各25例。骨水泥組患者中男性16例，女性9例；年齡57～79歲，平均年齡（69.15±9.42）歲；術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分20～40分，平均（30.25±9.25）分；基礎(chǔ)疾病情況：無基礎(chǔ)疾病13例，骨質(zhì)疏松3例，高血壓6例，冠心病2例，其他疾病1例；生物組患者中男性17例，女性8例；年齡58～80歲，平均年齡（70.12±9.25）歲；術(shù)前Harris評(píng)分20～40分，平均（30.34±9.82）分；基礎(chǔ)疾病情況：無基礎(chǔ)疾病11例,骨質(zhì)疏松3例，高血壓7例，冠心病2例，其他疾病2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)巨野縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折3 d內(nèi)接受人工股骨頭置換術(shù)治療；③骨折前可正?；顒?dòng)和行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種臟器功能障礙；②不耐受手術(shù)治療；③合并其他髖關(guān)節(jié)疾??；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；⑤精神疾病者；⑥術(shù)區(qū)周圍皮膚狀態(tài)差，導(dǎo)致手術(shù)切開后出現(xiàn)皮緣感染、壞死情況；⑦長(zhǎng)期臥床患者；⑧偏癱、神經(jīng)異常等影響療效判定患者；⑨隨訪失訪者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前評(píng)估?；颊呷∑脚P位，患肢作骨牽引或皮牽引處理，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者行常規(guī)檢查并了解既往病史，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者情況選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，盡量選擇局部麻醉，在保證麻醉安全下于骨折后1～3 d進(jìn)行手術(shù)。采用北京AK系列假體骨水泥型（北京愛康宜誠(chéng)醫(yī)療器材股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143462039）或生物型[北京愛康宜誠(chéng)醫(yī)療器材股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3461546號(hào)]股骨柄?；颊咝袀?cè)臥位，患肢處于上方，使用側(cè)位架固定，畫出體表手術(shù)標(biāo)記線。用手術(shù)刀從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，沿手術(shù)標(biāo)記線切開皮膚，向下切開深筋膜使股外側(cè)肌和臀大肌暴露，切開轉(zhuǎn)子間窩的部分股方肌和短外旋肌群，拉鉤髖臼輔助術(shù)區(qū)暴露。沿股骨頸方向呈“T”或縱向切開打開關(guān)節(jié)囊，使股骨頭、髖臼后壁、股骨頸暴露，取出股骨頭，截骨修正股骨頸殘端。骨水泥組：使用脈沖沖洗器沖洗髓腔，并用紗布填塞髓腔止血，注入骨水泥，安放假體，待水泥完全凝固后置入股骨頭假體，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位；生物組：使用脈沖沖洗器沖洗髓腔，置入生物型假體，安放假體，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確定無撞擊等情況后放置引流管，沖洗器沖洗后逐層縫合傷口，術(shù)后常規(guī)實(shí)施抗生素治療、營(yíng)養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間及術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)估患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[4]和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高，患者髖關(guān)節(jié)越好。③記錄兩組患者術(shù)后12個(gè)月功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）[5]評(píng)分和髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，F(xiàn)IM量表分為認(rèn)知功能（社會(huì)認(rèn)知、交流）和運(yùn)動(dòng)功能（行走、轉(zhuǎn)移、括約肌控制、自理能力）兩個(gè)維度，合計(jì)為18個(gè)條目，每條目1～7分，總分為18～126分，評(píng)分越高則患者日常獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)定分4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：91≤Harris評(píng)分≤100，良：81≤Harris評(píng)分≤90，可：71≤Harris評(píng)分≤80，差：Harris評(píng)分＜70分，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨水泥組患者手術(shù)時(shí)間較生物組長(zhǎng)，而術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間顯著短于生物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL)術(shù)后臥床時(shí)間(d)使用助步器時(shí)間(d)術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間(d)骨水泥組 25 118.42±20.41 261.45±36.85 168.15±30.14 12.14±4.12 19.75±6.41 15.85±5.11生物組 25 105.14±21.15 272.15±31.15 181.04±30.41 17.48±5.24 31.45±9.13 23.42±6.43 t值 2.259 1.109 1.5057 4.006 5.244 4.608 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較 骨水泥組患者術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分顯著優(yōu)于生物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6、12個(gè)月兩組患者Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)后1個(gè)月比較，*P＜0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月骨水泥組 25 73.41±5.42 78.42±5.15* 82.15±6.42* 87.14±4.42*生物組 25 59.85±5.09 66.74±5.42* 79.81±4.12* 87.95±6.11*F組間，P組間 28.922，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 15.837，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 39.515，＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月FIM評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 兩組患者術(shù)后12個(gè)月FIM評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月FIM評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較 骨水泥組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于生物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)受力機(jī)制復(fù)雜，復(fù)合載荷作用于股骨頭上，股骨頸時(shí)刻處于最大應(yīng)力狀態(tài)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人骨密度逐年降低、骨脆性增加，極易在外力撞擊下發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折，且多為非穩(wěn)定性或粉碎性骨折，患者病情較重，若治療不及時(shí)會(huì)明顯增加患者致殘風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床治療股骨骨折方式較多，包括藥物保守治療、人工股骨頭置換術(shù)、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定等。但保守治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果不理想，患者致殘率、致死率均較高，后遺癥較多，難以滿足患者需求。因此，臨床多采用置換手術(shù)治療，效果較好，可在堅(jiān)強(qiáng)固定關(guān)節(jié)的同時(shí)使患者盡早下地活動(dòng)[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，用于人工股骨頭置換術(shù)的內(nèi)固材料不斷更新，其假體類型的選擇多樣化，如何獲取最佳的假體類型也成為臨床醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，骨水泥組患者手術(shù)時(shí)間較生物組長(zhǎng)，術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間顯著短于生物組，骨水泥組患者術(shù)后1、3月Harris評(píng)分顯著優(yōu)于生物組；術(shù)后6、12月兩組患者Harris評(píng)分、術(shù)后12月兩組患者FIM評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨水泥組患者術(shù)后6月并發(fā)癥發(fā)生率高于生物組。這表明骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者明顯降低了患者術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間及術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間，可促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，但其增加了手術(shù)時(shí)間，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。其原因分析如下：骨水泥假體材料為聚甲基丙烯酸甲酯，將假體固定于髓腔時(shí)具有負(fù)荷傳導(dǎo)、空間填充的特點(diǎn)，假體會(huì)均勻分布于股骨表面，良好的填充效果使髓腔、假體之間的應(yīng)力傳導(dǎo)更加優(yōu)化和均勻，最大程度避免應(yīng)力集中于股骨局部而導(dǎo)致假體松動(dòng)、應(yīng)力遮擋、骨吸收等情況發(fā)生，有利于縮短患者臥床時(shí)間和功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。但骨水泥型固定也存在較多缺點(diǎn)，術(shù)中需要調(diào)整好位置，骨水泥凝固需要10～15 min，明顯增加了患者手術(shù)時(shí)間和感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要2～3 d才能達(dá)到最大固定強(qiáng)度；并且，骨水泥型假體存在骨水泥毒性，部分患者還會(huì)發(fā)生聚甲基丙烯酸甲酯過敏，出現(xiàn)低血壓、血管擴(kuò)張、肺栓塞等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

生物型假體多采用離子噴涂技術(shù)，具有良好的生物相容性，植入人體后骨組織自行生長(zhǎng)，在骨骼、假體間形成緊密生物學(xué)固定。使用時(shí)無骨水泥的毒性反應(yīng)，并且假體表面應(yīng)用多種生物涂層，為多孔化處理，有效提高了手術(shù)后期假體和骨界面間的骨生長(zhǎng)。但因生物型假體的固定需要依靠骨組織自身生長(zhǎng)能力，骨質(zhì)生長(zhǎng)較慢，患者術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間及術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也會(huì)相對(duì)較慢；同時(shí)，因生物型假體需要依賴骨組織自身生長(zhǎng)能力，而老年骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)強(qiáng)度低、骨組織自身生長(zhǎng)能力差可能無法滿足假體支撐，生物型假體的使用頗受爭(zhēng)議[9-11]。

綜上，骨水泥型假體和生物型假體人工股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者各有優(yōu)劣，骨水泥型假體可顯著縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間、使用助步器時(shí)間及術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，生物型假體手術(shù)用時(shí)少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，臨床可根據(jù)患者實(shí)際病情選取合適的假體。另外本研究尚存在不足之處，如納入樣本量較少，結(jié)果出現(xiàn)誤差可能性大，臨床可擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究。