魏娜，張俊梅，郝超，于秀杰，舒靜，孫雪晶

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球3%～6%的新生兒伴有較嚴重的出生缺陷[1]。在我國出生缺陷總發(fā)生率約5.6%[2]。近年來我國新生兒出生缺陷率仍居高不下，產(chǎn)前篩查是預防和降低新生兒出生缺陷率最有效的檢測手段。孕中期母血清學篩查作為產(chǎn)前篩查中經(jīng)濟便捷的一種方法，是在妊娠15周～20+6周內(nèi)，通過抽取少量孕婦靜脈血，測定孕婦血清中生化指標甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和游離雌三醇(unconjugated estriol 3,uE3)的濃度水平，結(jié)合孕婦年齡、體重、頭臀長或雙頂徑等因素，運用產(chǎn)前風險評估軟件，通過建立不同孕周孕婦體內(nèi)各指標的參考值(中位數(shù))，用中位數(shù)的倍數(shù)(multiples of the median，MoM)即孕婦體內(nèi)血清標志物檢測值與相同孕周健康孕婦的中位數(shù)值之比，計算篩查風險，對胎兒罹患先天性疾病21-三體、18-三體及神經(jīng)管畸形等多種疾病進行篩查。目前研究發(fā)現(xiàn)，血清標志物AFP、hCG和uE3的中位數(shù)水平存在人種和地區(qū)的差異，且在一定程度上影響了篩查結(jié)果的陽性率[3-5]，因此，本文對40 656例孕中期母血清學產(chǎn)前檢測數(shù)據(jù)進行分析，探討建立本地化中位數(shù)系統(tǒng)，并研究其對血清篩查標志物MoM值、檢出率和假陽性率等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2020年12月在聊城市產(chǎn)前診斷中心進行正常孕期檢查，并經(jīng)遺傳咨詢后同意接受孕中期母血清學產(chǎn)前篩查的40 656例(孕15～20+6周)檢測樣本，排除標準：① 吸煙者；② 糖尿病患者；③ 體外受精孕婦或異常妊娠史；④ 雙胞胎或多胎；⑤ 非亞洲人群。

1.2 研究方法

1.2.1 篩查 孕婦知情同意下，空腹抽取其靜脈血2 mL，室溫靜置0.5～2 h，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用西門子公司Immulite 2000Xpi化學發(fā)光分析儀和配套試劑，測定孕婦血清中AFP、β-hCG和uE3的濃度水平，經(jīng)Prisca 4.0產(chǎn)前篩查軟件結(jié)合年齡、體重和孕周等因素進行風險評估。

1.2.2 診斷 孕婦知情同意下，篩檢高風險人群進行無創(chuàng)DNA檢測或羊水穿刺/臍血穿刺進行核型分析，無創(chuàng)DNA檢測高風險人群再次進行羊水穿刺。并聯(lián)合22～28周的胎兒系統(tǒng)超聲檢測，綜合分析胎兒的生長發(fā)育情況，確診后告知孕婦其危害，建議引產(chǎn)，并跟蹤隨訪妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對不同孕周篩查標志物分別應用本地化中位數(shù)系統(tǒng)和軟件內(nèi)嵌方程計算得到的中位數(shù)和MoM值分別做配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 聊城地區(qū)本地化孕中期母血清學篩查標志物中位數(shù)系統(tǒng)的建立

采用2017年1月至2020年12月共40 656例樣本的篩查數(shù)據(jù)，針對各血清篩查標志物運用指數(shù)模型、線性模型、拋物線模型、對數(shù)模型及倒數(shù)模型進行回歸分析，擬合聊城本地化中位數(shù)方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFP和hCG的拋物線模型及uE3的線性模型是相關系數(shù)最高且趨勢較為平穩(wěn)的模型，故AFP、hCG和uE3的本地化中位數(shù)最優(yōu)方程分別為Y(AFP)=151.098-2.61 ×孕天數(shù)+0.01444×孕天數(shù)^2；Y(hCG)=216691.507-2828.84×孕天數(shù)+9.99×孕天數(shù)^2； Y(uE3)=-3.25+0.0337×孕天數(shù)。同時在結(jié)合孕婦體重進行修正時發(fā)現(xiàn)，在體重校正前后AFP MoM中位數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(tAFP=0.67，PAFP=0.528)，但hCG和uE3的MoM中位數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(thCG=3.055，PhCG=0.022；tuE3=-4.945，PuE3=0.003)，當體重在40～90 kg時，hCG和uE3的MoM中位數(shù)更接近于1，詳見下頁表1，提示孕婦體重與MoM中位數(shù)存在相關性，建立本地化中位數(shù)系統(tǒng)時有必要進行體重校正。

2.2 本地化中位數(shù)系統(tǒng)對不同孕周血清篩查標志物中位數(shù)的影響

分析發(fā)現(xiàn)本地化中位數(shù)系統(tǒng)AFP中位數(shù)平均水平高出7.07%(t=5.772，P=0.001)，hCG中位數(shù)平均高出14.88%(t=3.863，P=0.012)，uE3中位數(shù)平均降低7.97%(t=-4.945，P=0.003)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增加，AFP在本地化中位數(shù)與軟件內(nèi)嵌中位數(shù)的偏差逐漸變小，hCG和uE3偏差有一定波動，詳見下頁表2。

2.3 本地化中位數(shù)系統(tǒng)對血清篩查標志物MoM中位數(shù)的影響

以2018～2019年血清篩查標志物AFP、hCG和uE3數(shù)據(jù)為例，比較本地化中位數(shù)系統(tǒng)和軟件內(nèi)嵌方程得到的MoM值，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中AFP MoM值差異(tAFP=49.834，PAFP<0.001)、hCG MoM值差異(thCG=-66.318，PhCG<0.001)、uE3MoM值差異(tuE3=-57.918，PuE3<0.001)，且應用本地化中位數(shù)系統(tǒng)后AFP/hCG/uE3的MoM中位數(shù)更接近于1，可有效地降低軟件評估帶來的系統(tǒng)誤差，見下頁圖1。

2.4 血清學產(chǎn)前篩查結(jié)果比較

經(jīng)S-W檢驗，21-三體和18-三體的篩檢陽性率均出現(xiàn)明顯下降，高風險人數(shù)從3 226人下降到2 138人，高風險率下降了2.67%，兩者陽性率差值滿足正態(tài)分布(P>0.05)。篩檢高風險人群經(jīng)產(chǎn)前遺傳咨詢后，1 043例高風險孕婦接受羊水穿刺，共確診21-三體22例，18-三體7例，發(fā)現(xiàn)疾病檢出率提高了6.2%，假陽性率分別下降了2.68%，詳見下頁表3。通過隨訪產(chǎn)篩高風險人群的妊娠結(jié)局，應用本地化中位數(shù)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)假陰性率的變化，說明本地化中位數(shù)系統(tǒng)的調(diào)整是可靠和有效的。

圖1 本地化與軟件內(nèi)嵌的血清篩查標志物MoM中位數(shù)的比較

表3 產(chǎn)前篩查結(jié)果的比較

3 討論

孕中期母血清學產(chǎn)前篩查是對15～20+6周孕婦進行血清標志物AFP、hCG和uE3的篩查，該方法與無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測、羊水穿刺、臍血采集等其他篩查技術相比具有經(jīng)濟、方便的優(yōu)點，孕婦易于接受，能夠在大范圍普及篩查高風險人群，是基層醫(yī)院的一線篩查手段[6-7]。Aghaz F等[8]指出先天性疾病異常率高的國家，在侵入性檢測之前進行早中孕期血清學檢測是唐氏綜合征篩查的有益工具。本研究通過對40 656例孕中期血清篩查標志物結(jié)果回顧性分析，綜合體重和孕周因素建立了聊城地區(qū)本地化中位數(shù)數(shù)據(jù)庫，與軟件內(nèi)嵌中位數(shù)比較，兩者在血清篩查標志物AFP、hCG和uE3存在著顯著性差異(P<0.05)，高風險率由7.93%下降到5.26%，疾病檢出率由68.97%提高到75.17%，假陽性率由7.86%降至5.18%。該結(jié)果進一步確定了本地化中位數(shù)系統(tǒng)建立的有效性，提高產(chǎn)前篩查效率，減少侵入性診斷，也減輕了假陽性給孕婦及其家庭帶來的心理壓力和負擔。同時，因?qū)嶒炇宜褂玫腜risca 4.0產(chǎn)前篩查軟件內(nèi)嵌中位數(shù)是基于高加索人種建立的中位值數(shù)據(jù)庫，該結(jié)果也證明了不同種族間血清篩查標志物的中位數(shù)存在偏差，對 21-三體和18-三體等疾病的篩查效率造成影響[9-11]。另外，本研究采用加權回歸法擬合本地中位數(shù)方程，并根據(jù)血清標志物中位數(shù)的曲線走勢和相關系數(shù)，確定了AFP和hCG為拋物線模型的中位數(shù)方程，uE3為線性模型的中位數(shù)方程，這與連云港地區(qū)、杭州蕭山地區(qū)、江西中北部地區(qū)及廣東省中山地區(qū)的模型不同[3-4,10-11]，可能與篩檢人群、檢測方法、產(chǎn)篩軟件不同有關。

有研究表明，血清篩查標志物MoM中位數(shù)作為整體篩查質(zhì)控的一個重要且有效的方法，正常波動范圍是0.9～1.1[12]，應用本地化中位數(shù)系統(tǒng)進行篩查及體重校正可有效降低軟件評估帶來的系統(tǒng)誤差，提高篩查質(zhì)量[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)應用本地化中位數(shù)系統(tǒng)評估血清篩查標志物的MoM中位數(shù)更接近于1。綜上所述，血清篩查標志物中位數(shù)是評估孕中期母血清篩查風險值的重要指標，各實驗室建立適合本地區(qū)中位數(shù)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，并對影響MoM因素進行修正，可以提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量，降低胎兒出生缺陷，提高人口素質(zhì)。