銀會杰，劉輝

(1.駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科，河南 駐馬店 463000；2.駐馬店市中心醫(yī)院 護理部，河南 駐馬店 463000)

高血壓腦出血是常見腦血管疾病，發(fā)病率高，預(yù)后差，術(shù)后易出現(xiàn)肢體功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。早期康復(fù)護理對促進患者肢體功能康復(fù)及預(yù)后改善有積極作用，如何提高臨床照護能力是臨床護理研究中的重點。行動研究法是解決臨床問題的重要方法，通過問題診斷、計劃、行動、觀察、反思等步驟進行研究，可有效解決實際問題。本研究將行動研究法與照顧者參與的康復(fù)護理相結(jié)合，通過分析高血壓腦出血患者及主要照顧者護理需求構(gòu)建康復(fù)護理計劃并進行落實，以提高臨床康復(fù)護理質(zhì)量。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月至2020年11月高血壓腦出血術(shù)后患者89 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=45)、對照組(n=44)。對照組男29 例，女15 例；年齡44 ～72 歲，平 均(57.92±6.11)歲； 血 腫 量40 ～60 mL， 平均(50.03±4.38)mL；血腫位置：30 例基底節(jié)區(qū)，14例丘腦區(qū)；患者文化程度：小學(xué)12 例，初中25 例，大專及以上7 例；主要照顧者：24 例子女，20 例配偶；主要照顧者文化程度：小學(xué)15 例，初中28 例，大專及以上1 例。觀察組男27 例，女18 例；年齡43 ～74歲，平均(59.21±6.32)歲；血腫量40 ～70 mL，平均(51.15±3.64)mL；血腫位置：26 例基底節(jié)區(qū)，19 例丘腦區(qū)；患者文化程度：小學(xué)13 例，初中26 例，大專及以上6 例；主要照顧者：28 例子女，17 例配偶；主要照顧者文化程度：小學(xué)17 例，初中24 例，大專及以上4 例。兩組基線資料均衡可比(＞0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

1.2 選例標準

納入標準：經(jīng)CT 檢查確診為高血壓腦出血；高血壓病史＞1年；發(fā)病至入院時間＜12 h；合并失語、偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；顱內(nèi)壓增高明顯；均經(jīng)血腫清除術(shù)治療；有直系親屬照顧；患者知情本研究并簽署同意書。

排除標準：合并嚴重器質(zhì)性疾??；認知功能、溝通交流功能異常，無法配合完成本研究；主要照顧者照顧能力不佳。

1.3 方法

兩組術(shù)后均接受甘露醇脫水、改善腦代謝、降壓、抑酸、止血等對癥處理。

1.3.1 對照組

實施常規(guī)康復(fù)護理，進行口述式健康宣教，指導(dǎo)康復(fù)運動，明確術(shù)后注意事項，通過溝通交流給予常規(guī)情感支持。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合行動研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護理，具體如下：(1)評估需求：將“促進高血壓腦出血患者術(shù)后功能恢復(fù)”作為研究問題，以護理實踐模型為依據(jù)，通過中國知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)等查閱文獻資料，搜索關(guān)鍵詞“高血壓腦出血”“照顧者需求”“早期康復(fù)”，納入相關(guān)文獻；通過一對一訪談明確患者與主要照顧者存在的顧慮、需求，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定相關(guān)措施。(2)制定護理計劃：根據(jù)文獻查閱資料及訪談結(jié)果確定以下干預(yù)內(nèi)容，包括高血壓腦出血術(shù)后健康知識宣教、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、早期平衡訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練等；康復(fù)訓(xùn)練均于患者病情穩(wěn)定后進行；以整合課程設(shè)計模型為基礎(chǔ)設(shè)立康復(fù)訓(xùn)練計劃，主要包括制定目標、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、階段性反饋等3 部分，其中目標為促使患者及主要照顧者掌握疾病相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)則為護理人員通過一對一方式促使患者掌握相關(guān)內(nèi)容，階段性反饋是每過1 ～2 周收集患者功能恢復(fù)情況，了解患者相關(guān)問題，收集后進行整合并解決問題。(3)具體實施：健康宣教：由康復(fù)理療師、主治醫(yī)師進行集體授課，每周2 ～3 次，形式為PPT 演講、播放宣教視頻、發(fā)放健康宣傳手冊?？祻?fù)訓(xùn)練：①肌力訓(xùn)練：由責任護士或康復(fù)理療師施加阻力進行動態(tài)抗組訓(xùn)練，評測患者重復(fù)10 次訓(xùn)練可承受最大負荷，以最大負荷的50% 強度作為初始運動強度，重復(fù)10 次，每次間隔30 s；然后以最大負荷的75% 強度進行訓(xùn)練，重復(fù)10 次，每次間隔30 s；2 次/d，住院第1 周由護理人員示范，次日開始在主要照顧者協(xié)助下完成。②關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況選擇主動、被動、主被動結(jié)合訓(xùn)練，維持關(guān)節(jié)活動度，重復(fù)10 ～30 次，3次/d，首次在護理人員指導(dǎo)下完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。③早期平衡訓(xùn)練：根據(jù)靜態(tài)、動態(tài)平衡訓(xùn)練坐、站平衡，15 min/ 次，1 次/d，首次由責任護士指導(dǎo)完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。④發(fā)音訓(xùn)練：先行單字訓(xùn)練，如“你”“我”“他”等，鼓勵其大聲發(fā)音，樹立自信，依次過渡至詞語、短句、長句，逐步恢復(fù)語言功能；⑤吞咽訓(xùn)練：訓(xùn)練時，蘸水棉簽刺激軟腭，隨后引導(dǎo)患者吞咽，3 次/d，家屬全程監(jiān)督、指導(dǎo)；⑥日常生活功能訓(xùn)練：包括攝食訓(xùn)練、移動訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練等，2 次/d，首次由責任護士指導(dǎo)完成，次日開始由主要照顧者協(xié)助完成。并發(fā)癥防治：泌尿感染：指導(dǎo)家屬每日用溫開水清洗尿道2 次，清理尿道口分泌物，保持干燥清潔狀態(tài)，必要時采用聚維酮碘消毒液，及時更換尿管及尿袋，嚴格執(zhí)行無菌操作；肺部感染：進食、飲水前30 min，自下朝上輕輕叩擊背部，必要時配合霧化吸入，吸出痰液，注意對于氣管切開患者，應(yīng)于切開位置敷料，快速吸痰，并做好導(dǎo)管保護，以免導(dǎo)管脫落、阻塞。心理干預(yù)：家屬除時刻陪伴外，應(yīng)積極主動與患者溝通交流，必要時通過電視劇、電影拉近彼此距離，分享內(nèi)心想法，消除彼此間隔閡，注意交流期間勿涉及金錢、死亡、后遺癥等詞句；邀請其他親屬及朋友探視，鼓勵患者想想過去美好記憶，憧憬未來美好生活，幫助其重燃起對生活的希望，探視形式不限，探視時間盡量控制在30 min內(nèi)；營養(yǎng)干預(yù)：家屬應(yīng)根據(jù)患者實際情況合理選擇食物，前期應(yīng)以流質(zhì)食物為主，如排骨湯、牛乳、米湯、豆?jié){，間斷性增加果汁、菜汁，后隨著患者病情逐漸豐富食物，注意忌食油膩、辛辣、寒冷食物。兩組均于干預(yù)1 個月后進行觀察。

1.4 觀察指標

(1)統(tǒng)計兩組干預(yù)前后健康知識掌握情況，包括疾病知識、危險因素、正確用藥、康復(fù)護理等內(nèi)容，共20 項，每項1 ～4 分，分值越高表明健康知識掌握越好，60 分及以上表示合格。(2)比較兩組干預(yù)前后運動功能，以運動功能評定量表(FMA)進行評估，共50 項，其中上肢31 項，下肢19 項，每項0 ～2 分，分值越高表明運動功能恢復(fù)越好。(3)比較兩組干預(yù)前后日常生活能力。以改良巴氏指數(shù)評定量表(MBI)進行評估，共10項，每項1 ～5 分，分值越高表明日常生活能力恢復(fù)越好。(4)比較兩組干預(yù)前后焦慮程度，以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行評估，其中＜7 分表示無焦慮，7 ～13分表示輕度焦慮，14 ～20 分表示中度焦慮，＞20 分表示重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后健康知識掌握情況比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組健康知識掌握評分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組健康知識掌握評分高于對照組(＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后健康知識掌握情況比較(±s)單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后運動功能評分比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組上肢、下肢FMA 評分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組上肢、下肢FMA 評分高于對照組(＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后運動功能評分比較(±s)單位：分

2.3 兩組干預(yù)前后日常生活能力評分比較

組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組MBI 評分均高于干預(yù)前(＜0.05)。組間比較：干預(yù)后觀察組MBI 評分高于對照組(＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后日常生活能力評分比較(±s)單位：分

2.4 兩組干預(yù)前后焦慮程度比較

干預(yù)后觀察組焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后焦慮程度比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血患者術(shù)后易出現(xiàn)肢體功能障礙，術(shù)后早期進行肢體功能訓(xùn)練對功能恢復(fù)有積極影響，但若未加以重視進而導(dǎo)致自身肢體功能障礙康復(fù)不佳則會增加患者痛苦，延長住院時間。高血壓腦出血術(shù)后患者面臨的首要問題是解決肢體功能障礙，通過康復(fù)鍛煉指導(dǎo)從而改善其預(yù)后，因此，高血壓腦出血患者術(shù)后早期康復(fù)護理工作尤為重要。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，以促進功能恢復(fù)，但現(xiàn)實中患者及主要照顧者照護能力較低，錯過最佳康復(fù)時機，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。面對臨床康復(fù)資源短缺、照顧者照護能力不足的現(xiàn)狀，如何改善康復(fù)護理方案以提高照護水平是目前研究重點。

照顧者是高血壓腦出血患者康復(fù)過程中重要角色，其照護能力與患者康復(fù)進程密切相關(guān)，通過健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)加強照顧者照護能力對促進患者康復(fù)有積極作用。行動研究法是綜合運用多種方法通過評估需求、制定計劃、具體實施的步驟進行護理，其首要目標為解決護理過程中的實際問題。以行動研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護理具有可操作性強特點，通過行動研究法分析照顧者需求并制定護理干預(yù)計劃，為護理方案制定提供必要資料及信息；明確行動背景后與照顧者共同進行有步驟、有計劃的行動方案。以行動研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護理需要護理人員具有一定訪談溝通技巧，在與患者及主要照顧者進行溝通時分析、評估患者需求。同時行動研究法的目的并非驗證護理計劃，而是切實解決護理過程中的問題，通過不斷總結(jié)、反思，收集患者及主要照顧者訴求和建議，通過及時調(diào)整提高護理質(zhì)量。本研究將行動研究法與照顧者參與的康復(fù)護理相結(jié)合，結(jié)果干預(yù)后患者健康知識掌握、肢體運動功能、日常生活能力、心理狀態(tài)均有明顯改善，證實行動研究法的照顧者參與康復(fù)護理在臨床護理中具有良好效果。

綜上，以行動研究法為基礎(chǔ)的照顧者康復(fù)護理應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后患者，可促進患者掌握健康知識，改善運動功能及日常生活能力，緩解焦慮狀態(tài)。但受限于照顧者文化程度、動手能力等因素影響，理論知識和技能操作均存在一定差異，可能會影響照顧質(zhì)量，后續(xù)需進一步完善相關(guān)機制，最大限度提高照顧質(zhì)量，促進患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。