金潔，張亞云，張迪，李燕爽，屈清榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

“對(duì)分課堂”也叫“PAD 課堂”，此教學(xué)模式是復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授提出的一種新的教學(xué)方法，它包含三個(gè)時(shí)間過(guò)程，講授、內(nèi)化吸收、討論，但不拘泥時(shí)間比例、過(guò)程實(shí)施次序。討論能提升學(xué)習(xí)者的參與性與主動(dòng)性，但傳統(tǒng)講授法能夠帶來(lái)系統(tǒng)的知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)分課堂實(shí)現(xiàn)了講授法與討論法兩大教學(xué)模式的整合，旨在保證知識(shí)體系傳遞的效率，同時(shí)充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主動(dòng)性。我國(guó)麻醉護(hù)理起步較晚，近年來(lái)，國(guó)家發(fā)布系列政策文件要求加強(qiáng)麻醉護(hù)理服務(wù)，也對(duì)麻醉專(zhuān)科護(hù)理工作提出具體要求，麻醉護(hù)理的教學(xué)培訓(xùn)越來(lái)越標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化。目前麻醉護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)以畢業(yè)后教育為主。護(hù)理查房能提升護(hù)理人員理論與實(shí)踐能力，在我國(guó)臨床護(hù)理工作中受到廣泛應(yīng)用。目前翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)、情景模擬教學(xué)、多學(xué)科聯(lián)合查房等護(hù)理查房模式被廣泛研究，對(duì)分課堂模式則大部分出現(xiàn)在高校教學(xué)模式的研究中，麻醉科護(hù)士護(hù)理查房模式鮮有研究。成磊等認(rèn)為臨床結(jié)合性強(qiáng)、需要有大量臨床病例分析的課程適合對(duì)分課堂教學(xué)模式，以促進(jìn)學(xué)習(xí)者把知識(shí)內(nèi)化并用于臨床實(shí)踐中。因此，本研究探討“對(duì)分課堂”教學(xué)模式在麻醉科護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科護(hù)士為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。篩選出50 名護(hù)士均對(duì)本研究知情同意，自愿參加本研究。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法將50 名護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組25 人，試驗(yàn)組男性1 名，女性24 名；25 歲以下占4%、26 ～30歲13 名、31 ～35 歲12 名；學(xué)士學(xué)位15 名、無(wú)學(xué)位10 名；主管護(hù)師16 名、護(hù)師8 名、護(hù)士1 名；合同制8 名、人事代理17 名。對(duì)照組男性1 名，女性24 名；26 ～30 歲占13 名、31 ～35 歲12 名；學(xué)士學(xué)位16 名、無(wú)學(xué)位9 名；主管護(hù)師10 名、護(hù)師14 名、護(hù)士1 名；合同制12 名、人事代理13 名。兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士資格證及執(zhí)業(yè)證；(2)本院麻醉科工作≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法參與護(hù)理查房者；(2)不愿參加此次研究者；(3)研究期間有產(chǎn)假、病假，不能繼續(xù)參與護(hù)理查房的護(hù)士；(4)研究期間外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，不能繼續(xù)參與護(hù)理查房的護(hù)士。

1.2 方法

2021年1月至6月，試驗(yàn)組采取對(duì)分課堂模式進(jìn)行查房，對(duì)照組采取傳統(tǒng)PPT 匯報(bào)的教學(xué)查房模式，每月2 次，每次查房時(shí)間1 小時(shí)，共12 次。每次查房，查房者分別組織試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行查房，查房?jī)?nèi)容相同，模式不同。

1.2.1 試驗(yàn)組查房模式

麻醉科護(hù)士采取“對(duì)分課堂”教學(xué)查房模式，具體如下：

準(zhǔn)備階段：查房護(hù)士確定查房病例，收集其疾病史、查體結(jié)果、輔助檢查、治療情況、手術(shù)方式、麻醉方式，匯總麻醉前、麻醉中、麻醉恢復(fù)期的麻醉護(hù)理要點(diǎn)，全面的檢索相關(guān)疾病知識(shí)，包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療原則、麻醉方案等。

查房階段：采取“隔堂對(duì)分、延時(shí)討論”模式，即在一次護(hù)理查房課堂的后三分之一時(shí)間(20 min)是由查房者詳細(xì)講授查房病例，并提出幾個(gè)待解決或者需討論分析的問(wèn)題。麻醉科護(hù)士課下自行查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍并內(nèi)化吸收，下一次查房課堂的前三分之二時(shí)間(40 min)以查房者復(fù)述查房病例為開(kāi)端，進(jìn)入討論環(huán)節(jié)(詳見(jiàn)圖1)，討論環(huán)節(jié)隨機(jī)分組，分組完畢先進(jìn)行組內(nèi)討論，再推選組內(nèi)代表發(fā)言進(jìn)行組間討論，繼而自主發(fā)言，進(jìn)行全員交流討論。討論的目的在于分享檢索的高質(zhì)量文獻(xiàn)、過(guò)往經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)到見(jiàn)解。查房組織者按照?qǐng)D1 的時(shí)間分配原則掌控討論階段的進(jìn)度，在全員討論后匯總意見(jiàn)并具體講授、解答探討的幾個(gè)問(wèn)題。最后，護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)秘書(shū)針對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)。之后，此次課堂剩余的三分之一時(shí)間(20 min)交給下一位護(hù)理查房者對(duì)查房病例進(jìn)行講授并提出需要探討的護(hù)理問(wèn)題，如此往復(fù)。采用講授—內(nèi)化吸收—討論的對(duì)分課堂模式進(jìn)行教學(xué)查房。簡(jiǎn)易流程圖如下：

圖1 “對(duì)分課堂”教學(xué)查房模式流程

1.2.2 對(duì)照組查房模式

麻醉科護(hù)士采取傳統(tǒng)講授型教學(xué)查房模式，即查房組織者準(zhǔn)備PPT，包含查房病例的患者病情介紹、相關(guān)解剖知識(shí)、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉護(hù)理配合要點(diǎn)，列舉常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題并提問(wèn)并解答，最后由護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

兩組護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià)：應(yīng)用肖樹(shù)芹等編制的“護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表”，量表有自我動(dòng)機(jī)信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)、自我評(píng)價(jià)四個(gè)維度組成，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.944；各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.701 ～0.887；總體分半信度為0.894；各維度分半信度為0.721 ～0.832；量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97 ；各維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.95 ～1.00。

兩組護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)滿意度和自信心的評(píng)價(jià)：應(yīng)用Jeffries 等設(shè)計(jì)的“學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表(SSS)”包括學(xué)習(xí)滿意度(5 個(gè)條目)和自信心(8 個(gè)條目)兩個(gè)子量表，Cronbach's α 系數(shù)分別為0.94 和0.87。

1.3 問(wèn)卷的發(fā)放與收集

采用“問(wèn)卷星”制作調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包含三部分：護(hù)士一般資料；護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表；護(hù)士學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表。十二次護(hù)理查房結(jié)束后，同一時(shí)間發(fā)放二維碼，問(wèn)卷限定結(jié)束作答時(shí)間，剔除規(guī)律作答問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；不符合正態(tài)分布的用M(P，P)描述，兩組間比較采用非參Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果Mann-Whitney U 統(tǒng)計(jì)量、Wilcoxon W 統(tǒng)計(jì)量、值和漸進(jìn)顯著性( 雙尾)，認(rèn)為自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表的總評(píng)分及四個(gè)維度、兩組查房滿意度和自信心均存在顯著性差異。由中位數(shù)得分可看出，試驗(yàn)組麻醉科護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力高于對(duì)照組，試驗(yàn)組麻醉科護(hù)士的查房滿意度及自信心高于對(duì)照組。見(jiàn)表1、表2。

表1 自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)結(jié)果比較[M(P25，P75)]

表2 查房滿意度及自信心結(jié)果比較[M(P25，P75)]

自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表試驗(yàn)組得分中位數(shù)為150.00(142.50,154.00)分， 對(duì)照組得分中位數(shù)為111.00(100.50,128.50)分，兩組總體得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-5.65，＜0.05)。

查房滿意度及自信心評(píng)價(jià)量表試驗(yàn)組得分中位數(shù)為56.00(54.00,61.50)分， 對(duì)照組得分中位數(shù)為46.00(41.50,48.50)分，兩組總體得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-6.03，＜0.05)。

3 討 論

本研究旨在探索驗(yàn)證適合麻醉科護(hù)士的查房模式，對(duì)分課堂護(hù)理教學(xué)查房模式與傳統(tǒng)教學(xué)查房相比，同樣是兩節(jié)課堂完成兩次查房，但試驗(yàn)組通過(guò)將課堂時(shí)間對(duì)分，前40 min 是進(jìn)行上次查房病例的討論、總結(jié)，后20 min 是下一位查房護(hù)士的病例匯報(bào)，這種模式給護(hù)士留有充足時(shí)間進(jìn)行內(nèi)化和自主學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)能力是保障學(xué)習(xí)效果的重要因素，有利于增加討論的質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分、查房滿意度和自信心評(píng)分均高于對(duì)照組。原因分析如下：首先，對(duì)分課堂護(hù)理教學(xué)查房模式先讓護(hù)士任務(wù)、目標(biāo)明確，查閱文獻(xiàn)及書(shū)籍獲取最佳證據(jù)，并通過(guò)不同的視角尋找答案，鍛煉其文獻(xiàn)檢索能力、自主學(xué)習(xí)能力和用科學(xué)思維解決問(wèn)題的能力。在查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的臨床上有爭(zhēng)議、待解決的問(wèn)題可作為研究方向，提升科研能力，并指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。其次，此模式采取延時(shí)討論模式，與歐陽(yáng)旭平等的研究中隔周學(xué)生討論方法類(lèi)似，在講授和討論中間給護(hù)士留有時(shí)間課堂下進(jìn)行內(nèi)化吸收、思考和查閱文獻(xiàn)，在第二次教學(xué)查房課堂時(shí)采用小組討論的形式，各抒己見(jiàn)、集思廣益，同樣提升護(hù)士的自主性、參與度及自信心。因此，試驗(yàn)組麻醉科護(hù)士自我動(dòng)機(jī)信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)、自我評(píng)價(jià)四個(gè)維度均高于對(duì)照組。在本研究中，對(duì)分課堂模式護(hù)理查房的討論環(huán)節(jié)不僅增加護(hù)士參與度，提升自我評(píng)價(jià)，同時(shí)也通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)凝聚力。再者，小組代表發(fā)言進(jìn)行知識(shí)共享，鍛煉護(hù)士邏輯思維、表達(dá)能力及膽識(shí)，增加成就感。最后查房者匯總小組討論結(jié)果，并具體解答探討的問(wèn)題，共同找到最佳證據(jù)解決現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，護(hù)士通過(guò)查房有所思有所獲，增加了查房趣味性，進(jìn)而對(duì)查房滿意度提升、自信心增強(qiáng)。但此查房模式對(duì)組織查房的查房者要求高，查房者需全程掌控節(jié)奏及進(jìn)度，且要針對(duì)討論問(wèn)題作出匯總、總結(jié)及精準(zhǔn)的解答，這就要求組織查房者對(duì)查房進(jìn)行全面而深入的充分準(zhǔn)備，對(duì)查房者業(yè)務(wù)能力、理論基礎(chǔ)、文獻(xiàn)檢索能力都有較高要求，若查房者準(zhǔn)備不夠，講授的趣味性不足、護(hù)士討論得也不夠深入，與董博等的研究結(jié)果一致。

較之病房護(hù)理，麻醉護(hù)理對(duì)象為手術(shù)、麻醉患者，病情變化較快，病人流動(dòng)性大，因此對(duì)麻醉科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作技能水平要求均較高。目前，國(guó)家政策明確麻醉護(hù)士崗位設(shè)置及職責(zé)范圍，麻醉專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)也相繼開(kāi)展，但全國(guó)高等教育教材缺乏對(duì)麻醉護(hù)理學(xué)的課程培訓(xùn)，麻醉科護(hù)士多通過(guò)畢業(yè)后教育完成。近年來(lái)，麻醉護(hù)理的培訓(xùn)模式不斷創(chuàng)新，引入了高保真模擬教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等形式。護(hù)理教學(xué)查房以臨床教學(xué)為目的，以病例為引導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，將理論結(jié)合實(shí)踐，提升護(hù)士綜合能力，值得探討更好的更適合麻醉科的護(hù)理查房模式推廣使用。

綜上所述，本研究采用隔堂對(duì)分、延時(shí)討論的對(duì)分課堂模式應(yīng)用于麻醉科護(hù)士的護(hù)理教學(xué)查房，應(yīng)用效果顯著，提高了麻醉科護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力、查房滿意度及自信心，從而改善麻醉護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)麻醉護(hù)理學(xué)發(fā)展，是行之有效的護(hù)理查房模式。但此次研究對(duì)象取樣于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河醫(yī)院區(qū)麻醉科護(hù)士，存在抽樣偏移，對(duì)分課堂教學(xué)模式在臨床護(hù)理的開(kāi)展應(yīng)用還需多中心研究，來(lái)獲得更多的思考討論和臨床證據(jù)。