張秋艷

(鄭州市骨科醫(yī)院 綜合內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

受國民生活水平逐日提高及人們的不良生活方式的影響，糖尿病的患病率逐年遞增，已被認(rèn)為是威脅人類健康首要慢性代謝性疾病。資料表明，糖尿病是以高血糖為主要表現(xiàn)的代謝性疾病，伴隨病情進(jìn)展會(huì)逐步出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等并發(fā)癥，其中DR 在臨床最常見，可誘導(dǎo)患者視力低下、致盲，降低患者獨(dú)立生活能力。DR 的患病率不斷攀升，獲得學(xué)者高度重視，但盡管對(duì)DR 的研究從未間斷，但仍舊缺乏有效治療手段。目前，關(guān)于DR 的致病機(jī)制不明確，可能與多種因素相互作用，共同促進(jìn)有關(guān)。研究指出，血糖異常是DR 發(fā)生的主要原因，且長期高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致DR 患者視網(wǎng)膜脫落，最終導(dǎo)致玻璃球體增殖、硬性滲出等，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。雖已有研究證實(shí)DR患者相關(guān)指標(biāo)的水平變化，但關(guān)于血脂代謝異常在DR疾病發(fā)生、發(fā)展中的研究報(bào)道鮮見，而血脂在腫瘤疾病、心血管疾病中的價(jià)值已被國內(nèi)外證實(shí)。故本研究旨在分析DR 患者血脂變化與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州市骨科醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的老年DR 患者150 例作為研究對(duì)象，作為DR組，其中非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)65 例(A組)，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變85 例(B 組)，并納入同期體檢健康者60 例作為對(duì)照組。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。3 組受試者資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國T2DM 防治指南》中關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料保存完整；(3)散瞳眼底檢查及眼底熒光造影檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性并發(fā)癥、甲狀腺功能減低癥；(2)各種感染或肝、腎、心功能不全者；(3)合并其他惡性腫瘤疾病或繼發(fā)性糖尿病及應(yīng)激狀態(tài)下血糖暫時(shí)升高者；(4)意識(shí)不清或無法正常交流、配合眼底檢查者；(5)合并血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病或慢性消耗性疾病；(6)酮癥酸中毒或其他應(yīng)激情況者；(7)精神病或認(rèn)知功能異常者；(8)心肌梗死或血管栓塞者；(9)近期服用過影響血壓、血脂水平藥物者；(10)近期出現(xiàn)全身性炎癥者。

表1 3 組基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

(1)收集患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、病程、體重指數(shù)及文化程度。

(2)血脂檢測：采集所有受試者晨起空腹靜脈血4 ml，放于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空采血管中，顛倒數(shù)次以充分混勻，以3000 r/min 的速度離心處理5 min 后分離血清，低溫保存待測，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等指標(biāo)采用西門子ADVIA 2400 型生化分析儀( 生產(chǎn)廠家：德國西門子公司)進(jìn)行檢測，所有檢測均于當(dāng)天做好自控并在正常質(zhì)量控制范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)檢測3 組受試者血脂水平變化。(2)以Spearman 分析各檢測指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。(3)采用Logistic 回歸分析DR 可能的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂水平比較

DR 組患者TG、TC、LDL-C 水平高于對(duì)照組，HDL-C 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組血脂水平比較(±s)單位：mmol·L-1

2.2 兩組血脂水平比較

B 組患者TG、TC、LDL-C 水平高于A 組，HDL-C水平低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。。

表3 兩組血脂水平比較(±s)單位：mmol·L-1

2.3 相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析表明, 糖尿病視網(wǎng)膜病變程度與TC、TG、LDL-C 水平分別呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.512，0.609，0571；＜0.05)，而與HDL-C水平呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-0419；＜0.05)。

2.4 DR 患者Logistic 回歸分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4 個(gè)指標(biāo)作為二分類Logistic 回歸參數(shù)，進(jìn)一步篩選可能誘導(dǎo)DR 的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：TC、TG、HDL-C、LDC-C 均是誘導(dǎo)DR 發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 DR 患者Logistic 回歸分析

3 討 論

糖尿病屬于非傳染性疾病，致死率高，對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。DR 是糖尿病微血管病變中最主要的表現(xiàn)之一，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病患者致盲的主要原因，其發(fā)生受多種因素影響。

資料表明，DR 的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，其發(fā)生與自身因素、環(huán)境因素均密不可分。糖尿病患者多合并血脂異常，主要是因?yàn)樘悄虿』颊呓^對(duì)或相對(duì)胰島素缺乏，進(jìn)而影響體內(nèi)葡萄糖和脂肪的正常代謝，抑制血糖不能正常進(jìn)入分解代謝，故產(chǎn)生大量的TG，進(jìn)而加重病情。Joris P J等研究指出，脂質(zhì)代謝紊亂是誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂后會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)C 反應(yīng)蛋白(CRP)的產(chǎn)生、釋放，對(duì)DR 的發(fā)生、進(jìn)展具有促進(jìn)作用。此外，糖分解受阻后，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脂肪組織的分解代謝能力增強(qiáng)，促使血漿內(nèi)游離的脂肪酸水平異常升高，刺激機(jī)體肝臟組織合成，誘導(dǎo)LDL-C生成，最終導(dǎo)致代謝障礙，血脂出現(xiàn)異常。目前，臨床關(guān)于血脂異常與2 型糖尿病大血管病變關(guān)系的相關(guān)報(bào)道屢見，但近年來關(guān)于血脂與2 型糖尿病微血管病變關(guān)系的報(bào)道也日益受到重視。本研究顯示體檢健康者的TC、TG、LDL-C 水平明顯低于DR 組，HDL-C 水平高于DR 組，充分表明脂代謝紊亂與DR 的發(fā)生密不可分，參與其發(fā)病的始終。

關(guān)于DR 發(fā)生、進(jìn)展與血脂異常有關(guān)的機(jī)制在臨床尚無確定。其機(jī)制可能是：(1)血脂升高后可通過多途徑促進(jìn)非酶促糖基化多元醇通路引起機(jī)體組織出現(xiàn)過氧化，進(jìn)而直接或間接地導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)受損，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能紊亂；(2)血脂異常升高可改變細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障被破壞；(3)脂代謝異常紊亂會(huì)誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織病變，誘導(dǎo)滲出、出血等相關(guān)微血管病變。NPDR 是DR 的常見類型，多數(shù)患者伴隨視網(wǎng)膜小毛細(xì)血管的滲漏，破裂滲漏位置可見血蛋白沉淀，形成小囊，通過眼底檢查能夠檢出上述病變。通常NPDR 早期不會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生明顯影響，但會(huì)受到視網(wǎng)膜小片出血影響導(dǎo)致局部視野缺失，一旦累及到黃斑部，會(huì)引起視力下降。PDR 則較NPDR 更為嚴(yán)重，多伴隨視網(wǎng)膜損害及新生血管生長，部分患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。隨著疾病進(jìn)展新生血管進(jìn)入玻璃體，會(huì)誘發(fā)玻璃體出血。與NPDR 相比，PDR 對(duì)患者視力損害更為嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者失明。本研究通過對(duì)收治的150 例患者進(jìn)行直接眼底鏡檢查和眼底血管造影結(jié)果，將患者分為NPDR、PDR 兩類，通過分析觀察發(fā)現(xiàn)B 組患者的TG、TC、LDL-C 水平高于NPDR 患者，而HDL-C 水平低于NPDR 組患者，表明隨著患者病情的加重，TG、TC、LDL-C 水平也隨之升高，而HDL-C 水平則降低，故認(rèn)為DR 患者的TG、TC、LDL-C 水平與病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，而HDL-C 則與病情嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)。

Sasongko M B研究指出，脂質(zhì)代謝異常是誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Haas P等研究也表明，C反應(yīng)蛋白(CRP)可刺激DR 患者視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，且炎癥反應(yīng)對(duì)血管損傷有直接作用，最終影響視網(wǎng)膜功能。脂質(zhì)代謝異常會(huì)促進(jìn)CRP 的產(chǎn)生、釋放，二者之間相互作用，互相促進(jìn)，對(duì)DR 的發(fā)生有促進(jìn)作用。所以筆者認(rèn)為DR 患者的微血管病變與血脂代謝異常緊密相關(guān)，上述指標(biāo)(TC、TG、HDL-C、LDC-C)表達(dá)水平升高是誘導(dǎo)DR 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。本次Logistic 回歸分析顯示：TC、TG、HDL-C、LDC-C均是誘導(dǎo)DR 發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與上述報(bào)道基本相符。

綜上所述，血脂代謝異常可誘導(dǎo)DR 的發(fā)生及發(fā)展，且其水平變化與病情炎癥程度密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血脂變化對(duì)臨床提高DR 防治有積極作用。但受時(shí)間及物力人力的限制，本研究未對(duì)患者進(jìn)行多中心研究，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心論證。