岳慧玉，袁軍麗，劉念

(1.鄭州市骨科醫(yī)院 康療科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市骨科醫(yī)院 康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的1% ～3%，多見于老年人群，嚴(yán)重危害人們的生命健康。相關(guān)資料表明，由于社會(huì)人口老齡化的日趨嚴(yán)峻，多數(shù)老年患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)機(jī)體功能生理性衰退所引起的退行性疾病及骨質(zhì)疏松等，均會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于該病的治療，臨床首選手術(shù)方式，及利用外科手術(shù)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，可改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)骨折的愈合。但長(zhǎng)期的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果受到年齡、骨折的生物功能特殊性減退、是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等諸多因素的影響，證實(shí)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性。鑒于此，本院積極開展下肢康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)92 例患者進(jìn)行研究，旨在探索下肢康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善患者生活質(zhì)量等方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將于本院行內(nèi)固定術(shù)治療的92 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入研究，均就診于2019年1月至2021年1月期間，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線、CT 等手段確診；均行內(nèi)固定術(shù)治療，且符合手術(shù)指征無手術(shù)禁忌證；患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常，可進(jìn)行正常的交流；均為單側(cè)骨折；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并腫瘤性疾?。还钦矍按嬖谄c、行走能力喪失等情況；凝血機(jī)制異常者；存在麻醉禁忌證；非手術(shù)治療者；伴嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)者；合并傳染性疾??；合并全身性感染。將納入的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，包括常規(guī)組、試驗(yàn)組各46 例。常規(guī)組：男27 例，女19 例；年齡52 ～79 歲，平均(61.63±5.24)歲；骨折位置：左側(cè)26 例，右側(cè)20 例；骨折類型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型5 例。試驗(yàn)組：男25 例，女21 例；年齡52 ～79 歲，平均(61.78±5.33)歲；骨折位置：左側(cè)24 例，右側(cè)22 例；骨折類型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型3 例。兩組性別、年齡、骨折位置、骨折類型比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。

1.2 方法

92 例患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，控制血壓、血糖，評(píng)估心肺功能，排除手術(shù)麻醉禁忌證后，在連續(xù)硬膜外麻醉下行內(nèi)固定術(shù)治療，針對(duì)伴骨質(zhì)疏松者需采取對(duì)癥治療。

1.2.1 常規(guī)組

術(shù)后予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)髖關(guān)節(jié)區(qū)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)性訓(xùn)練，30 min/ 次，2 次/d?？祻?fù)6 個(gè)月觀察效果。

1.2.2 試驗(yàn)組

術(shù)后予下肢康復(fù)訓(xùn)練。主要針對(duì)股四頭肌、小腿三頭肌、踝背伸肌等部位進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并結(jié)合患者的病情及個(gè)體特點(diǎn)制定個(gè)性化的下肢康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。(1)術(shù)后第1 ～7 d：早期康復(fù)。①術(shù)后6 h 若患者無明顯不適，可協(xié)助其采取半坐臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，予以拍背、排痰。②術(shù)后第1 d 內(nèi)協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)踝、趾部位的活動(dòng)鍛煉，5 ～10 min/ 次，6 ～9 次/d。加強(qiáng)股四頭肌舒縮訓(xùn)練，注意收縮5 s 后放松3 s，反復(fù)循環(huán)，5 min/次，3 次/d。③術(shù)后第2 d 予持續(xù)被動(dòng)性訓(xùn)練，加強(qiáng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，30 ～40 min/ 次，3 次/d。并結(jié)合患者的情況進(jìn)行阻抗訓(xùn)練。(2)術(shù)后第8 ～15 d：中期康復(fù)。①指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行屈膝、屈髖活動(dòng)鍛煉，并以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)訓(xùn)練為輔，5 ～10 min/次，6 ～9 次/d。②協(xié)助患者進(jìn)行床旁坐立活動(dòng)，小腿下垂，進(jìn)行主動(dòng)患肢外展、股四頭肌、小腿三頭肌、踝背伸肌等伸縮屈膝訓(xùn)練，10 個(gè)循環(huán)/次，5 次/d。(3)術(shù)后第15 d 后：后期康復(fù)。①協(xié)助患者扶拐行走，移步速度少于20 步/min，訓(xùn)練15 ～20 min/次，1 ～2 次/d，同時(shí)注意加強(qiáng)跌倒防護(hù)。②術(shù)后3 ～6 個(gè)月，可指導(dǎo)患者在家按院內(nèi)持續(xù)進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，并結(jié)合骨折恢復(fù)情況進(jìn)行髖部機(jī)頭抗阻屈伸、負(fù)重行走、半蹲起立等訓(xùn)練。在全程的訓(xùn)練過程中，嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)的原則，并結(jié)合患者的康復(fù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，并增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

以并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量變化完成對(duì)康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。(1)并發(fā)癥：觀察患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要從墜積性肺炎、骨折愈合延遲、切口感染、下肢深靜脈血栓4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前(入院24 h 內(nèi))、術(shù)后(術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月)使用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，由疼痛(45 分)、功能(46 分)、畸形(4 分)、活動(dòng)度(5 分)4 個(gè)維度構(gòu)成，其中功能維度包含步態(tài)(33分)、功能活動(dòng)(13 分)，總分100 分，膝關(guān)節(jié)功能與分值成正比。(3)生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月使用Barthel 指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，評(píng)分100 分：無需依賴；評(píng)分61 ～99 分：輕度依賴；評(píng)分41 ～60 分：中度依賴；評(píng)分0 ～40 分：重度依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，常規(guī)組為17.39%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前，兩組Harris 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，試驗(yàn)組Harris 評(píng)分均較術(shù)前升高，且升高幅度大于常規(guī)組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)單位：分

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前，兩組BI 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，試驗(yàn)組BI 評(píng)分均較術(shù)前升高，且升高幅度大于常規(guī)組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)單位：分

3 討 論

3.1 下肢康復(fù)訓(xùn)練的重要性

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，表現(xiàn)為骨折部位的疼痛、腫脹、功能障礙等，降低患者的生活質(zhì)量。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，該類骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。有數(shù)據(jù)顯示，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率高達(dá)27% ～30%，而對(duì)于保守治療1年的患者而言，其死亡率可達(dá)到36.2%～50.0%。由此可見，早期手術(shù)治療對(duì)于改善患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要價(jià)值。近些年隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)的療效及安全性取得一定的進(jìn)展。但有研究指出，老年、血漿白蛋白低、未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等會(huì)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)效果產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良：(1)老年：隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力及免疫力逐漸降低，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；(2)血漿白蛋白低：血漿白蛋白低反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，可進(jìn)一步增加應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響；(3)未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。由此可見，康復(fù)訓(xùn)練在該類患者術(shù)后康復(fù)中具有重要價(jià)值。

3.2 下肢康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響

本研究對(duì)部分患者在術(shù)后實(shí)施系統(tǒng)的下肢康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，該組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前升高，且高于同時(shí)期的常規(guī)康復(fù)治療組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明下肢康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。研究指出，對(duì)于接受內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，或因骨傷而缺乏相應(yīng)的肢體肌肉鍛煉，可引起肌無力、骨關(guān)節(jié)僵硬等，導(dǎo)致骨折愈合延遲；而對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后肢體功能的康復(fù)的重要條件是骨折損傷的處理及康復(fù)訓(xùn)練的合理性，積極有效的骨傷干預(yù)可增強(qiáng)后期患者康復(fù)訓(xùn)練的靈活度，同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練需要結(jié)合患者的骨傷情況及個(gè)體化特點(diǎn)進(jìn)行制定。對(duì)于該類患者的康復(fù)訓(xùn)練，可結(jié)合骨傷及后期康復(fù)的有利因素進(jìn)行制定，以達(dá)到骨折和康復(fù)一體化的目的。本研究主要通過積極的下肢康復(fù)訓(xùn)練，在早期可促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，并促進(jìn)淋巴液的回流，避免纖維蛋白及骨折區(qū)組織滲液的沉積，可有效防止肌腱和肌肉的粘連，從而促進(jìn)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)；還能改善肢體組織腫脹及疼痛，提升肌肉及關(guān)節(jié)的活動(dòng)效率，從而促進(jìn)骨折愈合。在既往的研究中，蔡郁發(fā)現(xiàn)，經(jīng)科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練后，患者的髖關(guān)節(jié)功能較治療前明顯改善，且改善程度大于同時(shí)期的常規(guī)組，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的顯著優(yōu)勢(shì)。

3.3 下肢康復(fù)訓(xùn)練對(duì)并發(fā)癥的影響

目前內(nèi)固定術(shù)的療效得到臨床的廣泛肯定，但其為創(chuàng)傷性治療方式，仍存在一定的創(chuàng)傷，術(shù)后患者臥床休息、肢體制動(dòng)等可增加墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)性影響。本研究在實(shí)施下肢康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，提倡早期活動(dòng)，即在術(shù)后第1 d 可進(jìn)行床上肢體被動(dòng)活動(dòng)，第2 ～7 d 可進(jìn)行被動(dòng)持續(xù)性肢體訓(xùn)練，可增加機(jī)體的活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)、肌肉的活動(dòng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在術(shù)后6 h 即可協(xié)助患者取半坐臥位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等訓(xùn)練，可降低墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行積極的下肢康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響，降低骨折愈合延遲、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示該組住院期間墜積性肺炎、骨折愈合延遲、切口感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率為4.35%，低于常規(guī)康復(fù)治療組17.39%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明下肢康復(fù)訓(xùn)練可減少康復(fù)期間并發(fā)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，通過積極的康復(fù)訓(xùn)練，可將常規(guī)組并發(fā)癥的發(fā)生率由16.50%降低至4.60%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)積極的康復(fù)訓(xùn)練可減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

3.4 下肢康復(fù)訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量的影響

在現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)中，除需對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取積極有效的治療以提升患者的存活率外，還需通過合理的干預(yù)以提升患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，下肢康復(fù)訓(xùn)練組BI 評(píng)分較術(shù)前升高，且高于同時(shí)期的常規(guī)康復(fù)治療組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明下肢康復(fù)訓(xùn)練可提升患者的生活質(zhì)量。通過科學(xué)合理的下肢康復(fù)訓(xùn)練，患者在住院期間的并發(fā)癥得到有效控制，同時(shí)髖關(guān)節(jié)功能得以提升，從而利于改善患者整體的身心狀態(tài)，利于其生活質(zhì)量的改善。

3.5 下肢康復(fù)訓(xùn)練過程中的注意事項(xiàng)及本研究的缺陷

在進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練的過程中，應(yīng)在患者耐受的前提下進(jìn)行，同時(shí)在康復(fù)期間可結(jié)合患者的恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，以確?？祻?fù)方案的個(gè)體化，從而促進(jìn)康復(fù)效果的最大化。此外，還需注意幾下幾點(diǎn)：(1)對(duì)于患者的康復(fù)治療，除需加強(qiáng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)生理功能的康復(fù)外，還需注重對(duì)患者心理健康的關(guān)注，在康復(fù)訓(xùn)練過程中給予肯定、鼓勵(lì)與支持，提升其康復(fù)信心；(2)重視從整體觀念出發(fā)，除加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練外，還需加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，為機(jī)體恢復(fù)提供充足的能量；(3)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)復(fù)雜且漫長(zhǎng)的過程，因個(gè)體化差異，可能部分患者短期內(nèi)康復(fù)效果并不明顯，易降低患者的康復(fù)依從性，故康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注重多學(xué)科的綜合康復(fù)，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師之間的協(xié)作，并加強(qiáng)家庭支持，從而為患者提供最佳的康復(fù)方案。但本研究仍存在較多的缺陷：(1)為小樣本研究，數(shù)據(jù)缺乏代表性；(2)缺乏遠(yuǎn)期隨訪，未對(duì)再次骨折率、致殘率、死亡率等指標(biāo)進(jìn)行觀察；(3)為進(jìn)一步對(duì)不同骨折類型患者的康復(fù)效果進(jìn)行對(duì)比分析。因此，在今后的工作中還需進(jìn)行不斷地完善，包括增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加觀察指標(biāo)、增加不同骨折類型康復(fù)效果的對(duì)比等，進(jìn)行大規(guī)模、多層次、多角度的試驗(yàn)，深入揭示下肢康復(fù)訓(xùn)練的臨床價(jià)值。

綜上所述，下肢康復(fù)訓(xùn)練在減少住院期間并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提升生活質(zhì)量等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)中取得滿意度的康復(fù)效果。