柳光霞，柳光春

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 普通外科三病區(qū)，河南 南陽 473000)

腹股溝疝(IH)屬臨床常見病癥，多是由于先天或后天機體解剖結(jié)構(gòu)異常、腹內(nèi)壓上升、腹壁肌肉薄弱等因素所引發(fā)，臨床以嬰幼兒和老年人較為常見，患者臨床多表現(xiàn)為腹部絞痛、嘔吐、便血等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康。臨床針對年齡＞60 歲IH 患者多采用開放無張力疝修補術(shù)(OTFR)治療，雖能于一定程度改善患者病情，但由于老年人機體多呈退行性改變，術(shù)后易致使尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響預(yù)后。故臨床應(yīng)予以此類患者重點照護。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)風(fēng)險管理模式是對潛在風(fēng)險進行科學(xué)分析，并不斷完善、改進的護理工作管理方法，于臨床廣泛應(yīng)用。但在年齡＞60 歲IH 患者中應(yīng)用效果如何臨床鮮有報道?；诖?，本研究前瞻性選取南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院104 例年齡＞60 歲IH 患者，旨在從術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等層面分析HFMEA 風(fēng)險管理模式應(yīng)用價值，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院104 例年齡＞60 歲IH 患者(2017年1月至2020年12月)，均為男性，按隨機數(shù)字表法分成觀察組(n=52)、對照組(n=52)。 其中觀察組年齡61 ～77 歲， 平均(69.14±2.06)歲；病程1 ～3年，平均(1.98±0.14)年；對照組年齡61 ～76 歲，平均(68.84±2.11)歲；病程1 ～3年，平均(2.01±0.13)年。以＞0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、B 超等相關(guān)檢查確診為IH；(2)均伴腹部絞痛、嘔吐、便血等癥狀；(3)年齡＞60 歲；(4)均行開放無張力疝修補術(shù)；(5)符合手術(shù)及麻醉指征；(6)知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能不全；(2)伴惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?4)精神疾病史；(5)全身免疫性疾病；(6)中途退出；(7)感染性休克。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)護理干預(yù)，患者入院后由護理人員協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，了解患者病情，并以口頭講解方式對患者進行健康宣教，內(nèi)容主要包括起病原因、治療方法、手術(shù)過程及相關(guān)注意事項、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方法及應(yīng)對措施，此外，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率等生命體征，若有特殊情況，及時上報主治醫(yī)師，對癥處理。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上予以HFMEA 風(fēng)險管理模式干預(yù)：

(1)明確管理主題：以高風(fēng)險流程實施評估，對既往臨床治療與護理工作經(jīng)驗報告進行分析，明確管理主題為“降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低患者術(shù)后疼痛感，促進患者術(shù)后康復(fù)”。

(2)組建小組，成員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護士長、3 名責(zé)任護士，任命護士長為組長，負(fù)責(zé)組員培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括HFMEA 風(fēng)險管理定義、流程、失效風(fēng)險評估方法、目的、意義及相關(guān)注意事項等，待考核合格后方可上崗，并由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)方案落實。

(3)流程圖制定：組員通過“頭腦風(fēng)暴法”、查閱高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，結(jié)合自身護理經(jīng)驗探討、制定流程圖，采用圖表形式進行展示，以字母、數(shù)字標(biāo)記子流程。

(4)HFMEA 管理方案：組員對傳統(tǒng)流程中各個失效模式進行評估，計算危險評分，分值≥8 分判定為高風(fēng)險流程，需引起高度關(guān)注，并進一步深入探討危險評分≥8 分失效模式，對其實施進一步?jīng)Q策分析，見表1。

表1 失效模式及改進方案

(5)管理執(zhí)行及改進：依照危險評估、決策分析結(jié)果，進行失效模式改進，提升護理人員內(nèi)在素養(yǎng)，合理配置人力資源，完善手術(shù)前后多項檢查執(zhí)行流程，加強細(xì)節(jié)操作，實施全方位監(jiān)管，適當(dāng)依照失效模式潛在因素調(diào)整執(zhí)行方案。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括排便時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d VAS 評分，共10 分，分值越低，疼痛感越輕。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、切口感染、陰囊/ 切口區(qū)血腫等。(4)于兩組術(shù)前、術(shù)后以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估焦慮狀態(tài)，其中HAMA 分值0 ～56 分，分值＜7 分，提示無焦慮情緒；7 分≤分值＜14 分，提示可能焦慮；14 分≤分值＜21 分，提示存在焦慮情緒；21 分≤分值＜29 分，提示明顯焦慮；分值≥21 分，提示嚴(yán)重焦慮；(5)于兩組術(shù)前、術(shù)后以漢密頓抑郁量表(HAMD)評估抑郁狀態(tài)，分值＞24 分，提示嚴(yán)重抑郁；17 分＜分值≤24 分，提示存在抑郁情緒；7 分≤分值≤17 分，提示可能存在抑郁情緒；分值＜7分，提示無抑郁情緒。(6)于兩組術(shù)前、術(shù)后以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74)評估生活質(zhì)量，共4 個維度，74 個條目，分值0 ～100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(7)手術(shù)前、術(shù)后以紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表(NSNS)調(diào)查兩組護理滿意度，分值19 ～95 分；其中非常不滿意：19 ～37 分；不滿意：38 ～56 分；一般：57 ～75 分；滿意：76 ～94 分；非常滿意：95 分。非常滿意與滿意計入滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后排便時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較(±s)單位：h

2.2 兩組VAS 評分比較

術(shù)前VAS 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后與對照組比較，觀察組VAS 評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較(±s)單位：分

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.85% 較對照組19.23% 低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后HAMA、GQOL-74、HAMD 評分比較

術(shù)前HAMA、GQOL-74、HAMD 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后與對照組比較，觀察組HAMA、HAMD 評分較低，GQOL-74 評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)前術(shù)后HAMA、GQOL-74、HAMD 評分比較(±s)單位：分

2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組非常滿意42 例，滿意8 例，一般2 例，不滿意0 例，非常不滿意0 例，護理滿意度為96.15%(50/52)；對照組非常滿意31 例，滿意12 例，一般7 例，不滿意1 例，非常不滿意1 例，護理滿意度為82.69%(43/52)；觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=4.981，=0.026)。

3 討 論

IH 指腹腔臟器朝外突出至皮下所形成包塊，屬臨床常見外科病癥，腹內(nèi)壓力升高、腹壁肌肉強度降低等是引發(fā)IH 主要因素，患者臨床以腹部絞痛、嘔吐、便血等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。OTFR 為臨床針對年齡＞60 歲IH 患者常用治療手段，效果顯著，但由于腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)相對特殊，血管通路相對復(fù)雜，進而易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生，對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

現(xiàn)階段，臨床針對年齡＞60 歲IH 患者多采用常規(guī)護理措施干預(yù)，管理上相對缺乏系統(tǒng)化，流程相對不明確，普遍是針對已發(fā)生的不良事件著手分析、整理，而后制定改進措施，護理效果不盡理想。而HFMEA 風(fēng)險管理模式強調(diào)事件發(fā)生前的行為，通過前瞻性評估系統(tǒng)流程，明確和預(yù)防潛在風(fēng)險的管理方法，具有明顯時效性，且是在循證基礎(chǔ)上，針對護理方案薄弱環(huán)節(jié)及高危環(huán)節(jié)，實施分析、評估并改進，可保證護理流程質(zhì)量持續(xù)改善及精益管理，與傳統(tǒng)護理措施相比，更具科學(xué)性、系統(tǒng)性、合理性。本研究將HFMEA 風(fēng)險管理模式應(yīng)用于年齡＞60 歲IH 患者，數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后排便時間、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間較對照組短，術(shù)后1 d、3 d VAS 評分較對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率3.85% 較對照組19.23%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，由此可見，HFMEA 風(fēng)險管理模式應(yīng)用于年齡＞60 歲IH 患者可優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。原因分析為HFMEA 風(fēng)險管理模式是采取事先預(yù)防態(tài)度來制定的改進措施，干預(yù)前，通過組建小組，實施培訓(xùn)及考核，進而利于護理質(zhì)量提升，對既往預(yù)防措施進行科學(xué)分析、針對性改進，加之從多角度顯性量化護理過程中潛在危險因素，在循證基礎(chǔ)上明確并優(yōu)化改進方向，如采用量表對患者疼痛程度進行科學(xué)評估，預(yù)防性予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，進而有效減輕患者術(shù)后疼痛感，為預(yù)防術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復(fù)，提前對危險因素進行有效規(guī)避，如告知患者預(yù)防腸梗阻/ 尿滯留方法、囑多喝熱飲、誘導(dǎo)排尿、持續(xù)性予以抗感染支持、鼓勵其早期下床活動等，進而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，更利于患者術(shù)后康復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后與對照組比較，研究組HAMA、HAMD 評分較低，GQOL-74 評分、護理滿意度較高，表明HFMEA 風(fēng)險管理模式可減輕年齡＞60 歲IH 患者焦慮、抑郁情緒，同時促進生活質(zhì)量及護理滿意度提升。分析其原因，在于：HFMEA 風(fēng)險管理模式通過循證分析，可明確患者心理狀態(tài)，提前采用誘導(dǎo)式詢問法、音樂療法對患者進行情緒疏導(dǎo)、注意力轉(zhuǎn)移，可有效減輕患者焦慮、抑郁情緒，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，HFMEA 風(fēng)險管理模式應(yīng)用于年齡＞60歲IH 患者可優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時能減輕患者負(fù)性情緒，提高護理滿意度及生活質(zhì)量。