魏志杰，白亞蓓，趙印

（河南省直第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450006）

呼吸衰竭一般是由肺通氣、換氣障礙導(dǎo)致的生理功能紊亂和呼吸系統(tǒng)疾病，是一種臨床常見疾病，呼吸功能障礙、器官損傷、代謝紊亂是呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)，呼吸衰竭在老年群體中的發(fā)病率較高［1］。因此對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸衰竭患者需密切關(guān)注患者病情，預(yù)防和及時(shí)處理風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能要求較高［2］。常規(guī)的護(hù)理模式未開展針對(duì)性的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理措施，缺乏對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能培養(yǎng)，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量不佳。隨著重癥監(jiān)護(hù)室患者的逐漸增多，護(hù)理需求也越來越多，護(hù)理的負(fù)擔(dān)和責(zé)任越來越重，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室呼吸衰竭患者除了采取有效的治療措施，還需加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)。已有多項(xiàng)研究表明，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)措施，能夠有效降低呼吸衰竭發(fā)生率［3］。分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生，其能夠充分挖掘護(hù)理人員的潛能，提高護(hù)理人員的急救理論知識(shí)和操作技術(shù)，進(jìn)而有效提高護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在探討分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室呼吸衰竭患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年4月河南省直第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的90例呼吸衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組接受分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式。對(duì)照組男25例，女20例，年齡40～75（55.22±5.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)16～26（22.35±2.25）kg·m-2；呼吸衰竭分型Ⅰ型25例，Ⅱ型20例。觀察組男23例，女22例，年齡38～75（55.45±5.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～25（22.12±2.20）kg·m-2；呼吸衰竭分型Ⅰ型23例，Ⅱ型22例。本研究經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性呼吸衰竭的診斷治療及進(jìn)展》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)肺功能檢查確診；年齡在18歲以上；臨床資料齊全；患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等器官病變；合并神經(jīng)肌肉疾病；未進(jìn)行氣胸引流及縱隔氣腫；中途退出等。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。按照重癥監(jiān)護(hù)室一般護(hù)理流程，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)每位護(hù)理人員的特點(diǎn)和能力分配工作，制定各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)要求，統(tǒng)籌安排。

1.3.2 觀察組 采用分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式。（1）分層設(shè)置。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員進(jìn)行分層設(shè)置，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命1名護(hù)士長(zhǎng)和3名責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)將各組平均分配成綜合水平組，溝通合作組以及教學(xué)管理組，每組選1名護(hù)士輔助組長(zhǎng)的工作，實(shí)行8 h工作制度。每3個(gè)月進(jìn)行急救操作、消毒隔離、儀器使用與管理、藥品管理、危險(xiǎn)因素等方面的考核，考核以調(diào)查訪問、書面形式和現(xiàn)場(chǎng)操作等方式為主。（2）分層分組護(hù)理培訓(xùn)。分別對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、普通護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)教育、?？谱o(hù)理知識(shí)、綜合技能的針對(duì)性培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行溝通，制定培訓(xùn)方案，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者的治療護(hù)理和康復(fù)工作。嚴(yán)格消毒隔離制度，在保證醫(yī)療安全規(guī)范的同時(shí)提高護(hù)理質(zhì)量。定期統(tǒng)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)室死亡人數(shù)和轉(zhuǎn)出人數(shù)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)療儀器的保養(yǎng)和維修。每月進(jìn)行績(jī)效考核，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰。（3）對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。通過結(jié)合患者的身體狀態(tài)、檢查結(jié)果、心理狀態(tài)等明確患者護(hù)理需求，制定護(hù)理方案。對(duì)有消極情緒的患者進(jìn)行針對(duì)性心理指導(dǎo)，拉近彼此之間的距離。時(shí)刻保持病房的干凈整潔，將各種儀器的噪聲降到最低，營(yíng)造良好的病房環(huán)境。責(zé)任護(hù)士定期為患者進(jìn)行祛痰處理，若患者處于昏迷狀態(tài)則進(jìn)行吸痰處理，若患者意識(shí)清醒，則進(jìn)行咳嗽祛痰或霧化吸入化痰劑。協(xié)助患者進(jìn)行手腕、手肘的伸屈運(yùn)動(dòng)，患者意識(shí)清醒后進(jìn)行握拳、雙上肢、雙下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）心理狀態(tài)，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［5］評(píng)定患者焦慮狀態(tài)，該量表總分為100分，70分以上為重度焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮，50分以下為無焦慮，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［6］評(píng)估患者抑郁狀態(tài)，72分以上為重度抑郁，63～72分為中度抑郁，53～62分為輕度抑郁，53分以下為無抑郁，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁越嚴(yán)重。（2）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓。（3）肺功能，使用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者第1秒用力呼氣容積、第1秒呼氣容積占用力肺活量百分比、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比。（4）護(hù)理滿意度，使用自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，采用3級(jí)評(píng)分法，分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（心理狀態(tài)評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能指標(biāo)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（護(hù)理滿意度）以例數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)干預(yù)后兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05；SAS為焦慮自評(píng)量表；SDS為抑郁自評(píng)量表。

SAS評(píng)分SDS評(píng)分組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 45 58.77±3.52 48.54±2.01a 59.74±2.34 49.54±1.22干預(yù)前干預(yù)后a觀察組 45 58.67±3.53 47.11±2.12a 59.76±2.29 41.18±1.10a t 0.135 3.384 0.041 34.140 P 0.893 0.001 0.967＜0.001

2.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)干預(yù)后兩組患者動(dòng)脈氧分壓較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，動(dòng)脈二氧化碳分壓較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，mmHg）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈二氧化碳分壓組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 45 46.55±3.47 73.52±4.66a 78.52±6.58 53.88±4.25干預(yù)前干預(yù)后a觀察組 45 46.98±3.53 76.11±4.73a 78.71±6.50 50.34±4.19a t 0.583 2.617 0.145 3.979 P 0.562 0.010 0.885＜0.001

2.3 肺功能干預(yù)后兩組患者第1秒用力呼氣容積、第1秒呼氣容積占用力肺活量百分比、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05。

第1秒用力呼氣容積／L 第1秒呼氣容積占用力肺活量百分比／%第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比／%組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組45 1.86±0.27 2.28±0.46a 49.75±5.82 68.13±6.17a 43.16±4.80 67.28±5.97干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后a觀察組45 1.75±0.33 2.67±0.64a 50.16±5.53 72.08±6.79a 43.37±4.53 70.92±5.58a t 1.731 3.319 0.343 2.889 0.213 2.989 P 0.087 0.001 0.733 0.005 0.831 0.004

2.4 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較（n，%）

3 討論

呼吸衰竭發(fā)病后表現(xiàn)出換氣功能障礙，常導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留，為確?；颊吣軌蚪邮茏罴厌t(yī)護(hù)操作，需入住重癥監(jiān)護(hù)室。據(jù)有關(guān)資料顯示，近年來醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生率有所升高，其中以護(hù)患糾紛為主［7］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和護(hù)理模式的不斷發(fā)展，分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式逐漸受到臨床關(guān)注，目前主要應(yīng)用于急診科和婦產(chǎn)科中，該護(hù)理模式將不同水平、不同資歷的護(hù)理人員進(jìn)行合理分組，明確崗位職責(zé)，確保了重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量的整體提升［8］。

分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式的根本理念是調(diào)整護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，發(fā)揮不同層次護(hù)士的最大作用，建立新型的責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的護(hù)理組織體系［9］。重癥監(jiān)護(hù)室是危重患者集中醫(yī)治和護(hù)理的病房，其護(hù)理水平直接影響到患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和肺功能指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式可有效改善重癥監(jiān)護(hù)室呼吸衰竭患者不良心理狀態(tài)和肺功能，穩(wěn)定血?dú)庵笜?biāo)，提高護(hù)理滿意度，與王美青等［10］研究結(jié)果相符。通過對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員進(jìn)行分層設(shè)置，平均分配成綜合水平組、溝通合作組以及教學(xué)管理組［11］。不同級(jí)別護(hù)士學(xué)習(xí)不同深度的護(hù)理知識(shí)與技能，使組員結(jié)構(gòu)合理清晰，成員責(zé)任明確。護(hù)士長(zhǎng)通過分配管理工作，規(guī)范護(hù)士正規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的問題并及時(shí)解決，有效提高了管理效率［12］。每月進(jìn)行績(jī)效考核，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，明確考核評(píng)價(jià)體系，激發(fā)了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，在提高護(hù)理人員整體能力的同時(shí)還降低了患者的病死率［13-14］。護(hù)理人員與患者溝通交流，心理治療師對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，有效緩解了患者的不良情緒。護(hù)理小組通過密切關(guān)注患者體征病情等一系列細(xì)節(jié)管理，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提高了患者的生存質(zhì)量［15］。責(zé)任護(hù)士通過定期對(duì)處于昏迷期或意識(shí)清醒期的患者進(jìn)行不同方式的祛痰處理，促使分泌物排出，進(jìn)而有效改善患者的肺功能。

綜上，分層管理理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式可有效改善重癥監(jiān)護(hù)室呼吸衰竭患者不良心理狀態(tài)和肺功能，穩(wěn)定血?dú)庵笜?biāo)，提高護(hù)理滿意度。但本研究存在以下不足之處：（1）本研究所選擇樣本量較小，未進(jìn)行大樣本研究；（2）本研究所選擇樣本均來自醫(yī)院?jiǎn)我豢剖?，未進(jìn)行多中心的試驗(yàn)研究；（3）本研究時(shí)間跨度較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的研究。因此，需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)的時(shí)間跨度或者多時(shí)間段的進(jìn)一步的深入研究。