于麗，張立慧

［鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院CT室，河南 鶴壁 458030］

肺結(jié)核為呼吸科高發(fā)傳染病類型，肺部為其致病位點，CT影像學(xué)檢查可準(zhǔn)確反映病變情況，可為臨床診斷增效，但照射過程中所產(chǎn)生的輻射問題始終難以避免。13～19歲人群處于身體生長發(fā)育關(guān)鍵期（青少年期），機體各組織新陳代謝受輻射影響較大，反復(fù)多次輻射照射累積劑量將增加遠期隨機效應(yīng)風(fēng)險。由國際放射防護委員會所提出的低劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA）在臨床已廣泛推廣應(yīng)用，理論核心為在減低輻射劑量的同時仍能滿足臨床診斷要求［1］。但目前的研究主要局限于肺結(jié)節(jié)與早期肺癌的篩查，針對肺結(jié)核的研究過少，且研究對象過多集中于成年群體，青少年結(jié)核病領(lǐng)域的研究較少。對此，本研究特選取近2年行肺結(jié)核篩查的13～19歲患者開展研究。

1 對象與方法

1.1 一般資料回顧性分析鶴壁煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019年4月至2021年4月行CT檢查的86例肺結(jié)核患者，依照檢查方式分為參照組和試驗組，各43例。參照組男21例，女22例；年齡13～19（16.12±2.37）歲；病程7～39（20.57±6.31）d。試驗組男19例，女24例；年齡13～19（16.21±2.34）歲；病程7～38（21.26±6.19）d。兩組年齡、性別、病程比較（P＞0.05），有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2001版肺結(jié)核的診斷和治療指南》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡13～19歲；③尚未接受結(jié)核治療；④正在進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案而未滿療程。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行胸部手術(shù)；②不滿足檢查要求；③合并嚴(yán)重肺部疾病如先天畸形、肺間質(zhì)纖維化、肺囊腫、支擴等；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）指數(shù)過高（＞30 kg·m-2）。

1.3 檢查方法采用64排螺旋CT進行診斷（Phipls公司提供），掃描參數(shù)：球管旋轉(zhuǎn)時間為1.0 s，螺距為1.015，管電壓為120 kV，矩陣為512×512，準(zhǔn)直器寬度為64 mm×0.625 mm。協(xié)助患者保持雙臂上舉仰臥位，頭先進。確保肺部與掃描平面保持垂直。管電流設(shè)置與BMI間的關(guān)系：納入14例瘦弱體型患者（BMI≤18.50 kg·m-2），管電流設(shè)置為20 mA；納入14例中等體型者（BMI為18.50～23.90 kg·m-2），管電流設(shè)置為30 mA；納入15例肥胖體型者（BMI為24.00～30.00 kg·m-2）。參照組患者掃描參數(shù)設(shè)置與試驗組均一致，無論BMI指數(shù)如何，掃描時掃描參數(shù)均設(shè)置為：管電壓120Kv，螺距1.015；準(zhǔn)直器寬度為64 mm×0.625 mm，矩陣512×512；FOV 350 mm。

1.4 評價指標(biāo)（1）兩組圖像輻射劑量。分別調(diào)取每次檢查后CT檢測儀所生成劑量報告提取劑量長度乘積（dose-length product，DLP）、CT劑量指數(shù)（CT dose index，CTDI），并計算有效劑量（effective dose，ED），ED為DLP與0.017的乘積。（2）兩組掃描后肺窗、縱隔窗總體成像質(zhì)量評分。依照1～5級等距法評分，分?jǐn)?shù)越接近5分代表成像質(zhì)量越高。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：未能滿足診斷要求的為1分或2分，其中1分偽影較重，圖像信噪比過低，無法清晰顯影肺組織結(jié)構(gòu)，2分雖無偽影，但圖像信噪比仍難以支撐組織結(jié)構(gòu)診斷顯影；基本可滿足診斷要求的為3分，圖像信噪比有所提升，組織結(jié)構(gòu)顯影欠佳，但基本可滿足臨床診斷；完全可滿足診斷要求的為4分或5分，其中4分圖像雖有噪聲，但組織結(jié)構(gòu)顯影清楚，5分為圖像聲噪比最高，組織結(jié)構(gòu)清晰顯影，對比極好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像輻射劑量試驗組CTDI、DLP、ED低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組圖像輻射劑量比較（±s）

表1 兩組圖像輻射劑量比較（±s）

注：CTDI為CT劑量指數(shù)；DLP為劑量長度乘積；ED為有效劑量。

組別例數(shù)CTDI／mGy DLP／（mGy·cm-1）ED／mSv參照組43 6.53±0.28 226.58±10.75 3.85±0.26試驗組43 1.95±0.33 71.36±11.24 1.22±0.13 t 69.395 65.443 59.328 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組成像質(zhì)量試驗組肺窗、縱隔窗成像質(zhì)量評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但試驗組評分均高于3分，滿足臨床顯影診斷需求。見表2。

表2 兩組成像質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組成像質(zhì)量比較（±s，分）

組別例數(shù)肺窗縱隔窗圖像總體質(zhì)量評分參照組43 4.74±0.32 4.83±0.32 4.86±0.84試驗組43 3.91±0.44 3.26±0.28 3.74±0.76 t 10.004 24.212 6.368 P ＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

中國為結(jié)核病流行大國，總患病人數(shù)位居世界第二，整體人群易感性較高，其中老年人、青少年及嬰幼兒等免疫力低的群體無論何時均存在疾病感染的可能。13～19歲青少年群體多處于在校階段，日常接觸人員多，一旦出現(xiàn)疑為肺結(jié)核發(fā)病癥狀，應(yīng)立即行CT影像學(xué)診斷或痰結(jié)核菌實驗明確診斷。針對已確診的人群，需持續(xù)在治療用藥期間行CT復(fù)查。青少年一般診斷、治療及隨訪全程可耗時2 a，期間檢查累積輻射劑量可觀，會增加受檢者遠期癌癥發(fā)生風(fēng)險。雖從肌肉骨骼生長角度看，青少年體型已接近成年人，但其正處于生長發(fā)育旺盛時期，對理化生因素極為敏感，檢查中需考慮體質(zhì)因素的影響。肺結(jié)核檢查中，相同劑量照射下青少年患癌癥風(fēng)險為成人的200% ～400%。周瑩等［3］人針對15歲發(fā)育期女孩的研究表明，胸部CT檢查可增加女性遠期乳腺癌患病風(fēng)險，單次提升均值達0.3%，輻射劑量長期持續(xù)累積，加之個體化體質(zhì)條件的不同，遠期影響可能遠不止如此?？梢姡槍π璺磸?fù)行CT檢查的各年齡段人群，需在保證成像診斷質(zhì)量的前提下，擇取最低輻射劑量照射，降低輻射對機體造成患病影響，為健康中國戰(zhàn)略施行奠定堅實基礎(chǔ)。

1997年國際放射委員會結(jié)合低劑量CT理論，融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療需要，推出了ALARA原則，近年來這一理念廣為踐行，雖不同設(shè)備單次照射輻射程度不同，但仍支持這一結(jié)論：單次輻射劑量雖影響較小，但遠期累積輻射劑量越高，患者罹患癌癥的風(fēng)險越高［4］。當(dāng)前降低CT檢查劑量方式有兩類，降低管電流或降低管電壓。其中管電壓對輻射程度的影響更為明顯，同時X線穿透力也大大降低，影響成像密度、信噪比參數(shù)，整體圖像成像質(zhì)量下降，難以滿足臨床診斷需求。本研究選取降低管電流方式以降低輻射劑量，圖像質(zhì)量較前有所下降，但對肺部組織成像影響較小，如腦組織、腹部實質(zhì)器官質(zhì)量下降較為明顯，而骨骼、肺組織等實質(zhì)器官成像影響較小，成像質(zhì)量得分均≥3分。結(jié)合肺部組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特異性，結(jié)核發(fā)病時可形成索條與結(jié)節(jié)為實質(zhì)結(jié)構(gòu)，對成像影響小；而肺內(nèi)支氣管、血管等含氣組織處成像減弱，兩類組織相比，病變結(jié)構(gòu)與正常結(jié)構(gòu)在顯影中對比強烈；另外相較于骨骼、胸壁、縱隔等組織處，肺組織對X線有著更高穿透率，對圖像信噪比影響不大?？梢娺x用降低電流的方式降低輻射，為降低輻射劑量與保證成像質(zhì)量的最優(yōu)方案，十分適用于肺結(jié)核影像檢查。判定單次輻射計量的最準(zhǔn)確數(shù)值為DLP指數(shù)，數(shù)據(jù)由CTDI指數(shù)與L（沿Z軸空間掃描長度）相乘計算得來，本研究結(jié)果顯示，試驗組CTDI、DLP、ED數(shù)值低于參照組。原因如下：常規(guī)劑量下掃描下成像無偽影且噪聲小質(zhì)量高。低劑量掃描下，呈現(xiàn)質(zhì)量有所下降，尤以縱隔窗肺尖部最為明顯，原因為此處骨骼結(jié)構(gòu)多，阻隔X線穿透，成像顆粒粗，噪聲大，部分組織結(jié)構(gòu)質(zhì)量欠佳，但仍滿足診療需求；縱隔窗肺尖下肺窗區(qū)域，只受肋骨阻隔，肺結(jié)核結(jié)節(jié)處可清晰顯影，有效滿足了診療需要。故在青少年群體肺部CT成像中，依照肺部脂肪層厚度擇取最佳CT掃描劑量為更科學(xué)的造影方式，而不是固化認(rèn)知中增加輻射劑量以提升圖像質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，掃描過程中所選取劑量不僅可根據(jù)BMI確定，也可根據(jù)患者年齡、既往患病史確定。對肺結(jié)核常見影像指征如淋巴結(jié)腫大、空腔、纖維條索、樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)進行針對性檢測，可最大程度降低輻射劑量，也可有效保護乳腺、甲狀腺等正處于發(fā)育旺盛階段的器官。此時融入薄層重建技術(shù)也可進一步提升成像質(zhì)量，為后期優(yōu)化方向之一。低劑量低電流條件下，電壓不變電流降低，球管產(chǎn)熱量也隨之降低，長遠看可降低探測器及CT球管損耗，延長設(shè)備使用壽命，節(jié)省設(shè)備運行成本。

當(dāng)前，我國尚未明確針對青少年的螺旋CT低劑量檢查標(biāo)準(zhǔn)，可能與下列因素有關(guān)。（1）醫(yī)護人員單次檢查圖像成像質(zhì)量不佳：高劑量可提升成像質(zhì)量，獲得滿意結(jié)果，減少誤診發(fā)生的可能性。（2）針對青少年的相關(guān)研究數(shù)據(jù)不足：目前所獲得的數(shù)據(jù)仍難以滿足形成專家共識的標(biāo)準(zhǔn)，推出類似文件仍需待以時日。（3）費用問題：各項檢查醫(yī)療費用界定需在衛(wèi)生行政部門充分調(diào)研下開展，具體定價是否合理仍在多方調(diào)研中。當(dāng)前，臨床多依靠類似文件如《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》［5］或自身診療經(jīng)驗預(yù)估劑量。上述方式使用風(fēng)險較高，若失敗可能需要進行二次診斷，增加患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的風(fēng)險。上述專家共識中指出，低于常規(guī)劑量的20%為低劑量照射界定要求，預(yù)估劑量時可參考患者常規(guī)檢查時所施加劑量來酌情確定［6］。整體看，本研究仍存在些許不足，可歸納為以下三點。（1）未能驗證兩組數(shù)據(jù)檢測精準(zhǔn)度：同一患者僅進行單項檢查，不同檢查方式對獨立個體影響度不明。可選取的解決方案：選用體模行其中一項檢查，既可遵循醫(yī)學(xué)科研倫理要求，也可提供臨床數(shù)據(jù)做組間比對，強化本研究結(jié)果的可信性。（2）未能納入超重患者（BMI＞30 kg·m-2），導(dǎo)致研究結(jié)論全面性不足，未來將細(xì)化分組，深化這一研究，獲取不同體質(zhì)量間成像質(zhì)量差異波動趨勢水平。（3）未能在全局中明確低電流對輻射成像質(zhì)量的確切影響：本研究兩組患者應(yīng)用檢查儀器均相同，若使用顯影技術(shù)更為先進的儀器開展實驗，青少年的耐受度及影響程度可能與本研究結(jié)果有所差異［7］。

綜上，針對13～19歲肺結(jié)核患者，ALARA原則的運用既可滿足臨床診療需要，也可降低CT檢查輻射劑量，可推廣。