李燕軍，張國亮

（1.范縣中醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457500；2.濮陽市油田總醫(yī)院骨二科，河南 濮陽 457000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折，常見于老年群體，其發(fā)病率占髖關(guān)節(jié)骨折的45% ～80%，占全身骨折的3.0%左右［1-2］。既往保守治療時間長、恢復(fù)慢、生存質(zhì)量差，且患者長期臥床容易出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥［3］。因此，外科手術(shù)成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要研究方向，外科手術(shù)治療后患者術(shù)后恢復(fù)快，無需長期臥床，可促進(jìn)患者更好更快恢復(fù)。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方案分為內(nèi)固定術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是一種微創(chuàng)植入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可在最大程度上減少骨量丟失，符合生物力學(xué)設(shè)計，可提高骨折端固定效果［4］。近年來，隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于臨床，患者術(shù)后可盡快下床活動，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，已有研究證實兩種手術(shù)對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療效果，但何種手術(shù)效果更好，臨床報道少。鑒于此，本研究比較PFNA和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果，旨在為手術(shù)治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性隊列研究。選取2019年1月至2021年6月范縣中醫(yī)院收治的85例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，按手術(shù)方法分為兩組。PFNA組40例，男23例，女17例；年齡60～82（69.78±3.51）歲；致傷原因高處墜落傷20例，交通意外傷16例，摔傷4例；骨折AO分型A型25例，B型15例。全髖關(guān)節(jié)置換組45例，男25例，女20例；年齡60～82（70.14±3.48）歲；致傷原因高處墜落傷22例，交通意外傷15例，摔傷8例；骨折AO分型A型28例，B型17例。兩組患者一般資料有同質(zhì)性（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)范縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折［5］；②無骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性骨性疾病；③無創(chuàng)傷性骨折史；④年齡≥60歲；⑤患者對研究知情，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴血管損傷、脊髓損傷；②患有心、肝、腎等器官疾病；③伴惡性腫瘤、出血傾向、凝血異常；④全身活動性感染、手術(shù)切口部位皮膚破潰感染；⑤有手術(shù)禁忌證；⑥研究期間主動退出。

1.3 治療方法兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲、CT檢查，有效控制血糖、血壓變化。為了減少研究結(jié)果的變異性，兩組患者均由同一組經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)生操作，并進(jìn)行相同的康復(fù)鍛煉。（1）PFNA組。患者取健側(cè)臥位，全麻，患肢固定在牽引床架上，患肢內(nèi)收外展15°，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，逐漸伸直患肢，糾正頸干角?；贾珡?fù)位滿意后，于大粗隆頂端上5～10 cm做外側(cè)切口3～5 cm，以大粗隆頂點做進(jìn)針點，置入1枚導(dǎo)針位于髓腔。C型臂X線機(jī)下擴(kuò)髓，沖洗髓腔，選擇合適直徑、長度的髓內(nèi)釘輕微旋入股骨近端，拔出導(dǎo)針。應(yīng)用側(cè)方瞄準(zhǔn)器調(diào)整髓內(nèi)釘插入深度、角度，主釘尖端處于股骨頭軟骨下5～7 mm，尖端距＜25 mm，明確遠(yuǎn)端鎖定螺釘，旋入尾帽。術(shù)后常規(guī)留置引流管，止血、抗感染等。（2）全髖關(guān)節(jié)置換組。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者麻醉后，采用改良Gibson入路或Moore入路，逐層切開皮下組織，充分暴露大轉(zhuǎn)子、股骨頸等部位、在小轉(zhuǎn)子上1.5 cm部位，前傾5°～10°截斷股骨頸，將骨折線與截骨面間的股骨頸、股骨頭取出，向上外側(cè)牽出股骨近端。擴(kuò)髓，連接骨折端，用骨水泥、鋼絲捆扎骨折塊并固定，股骨髓腔擴(kuò)髓，前傾15°，準(zhǔn)確置入骨水泥型股骨假體柄。術(shù)后復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動度，置入引流管。術(shù)后穿防旋鞋，肢體鍛煉。兩組患者出院后定期到院復(fù)查，連續(xù)復(fù)查3個月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)參數(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、下地時間及住院時間。（2）髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：患者術(shù)后3個月到院復(fù)查時，采用髖關(guān)節(jié)Harris評分［6］評價。優(yōu)為Harris評分90～100分；良為評分在80～89分；可為70～79分；差為評分＜70分。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括患者術(shù)后皮下氣腫、切口感染、壓力性損傷、深靜脈血栓等。（4）手術(shù)前后生活質(zhì)量：采用健康簡易生活量表（the MOSitem short from health survey，SF-36）［7］評估。于術(shù)前發(fā)放量表及術(shù)后3個月到院復(fù)查發(fā)放量表，由患者自主回答，醫(yī)護(hù)人員代為填寫，主要是對患者生理職能、生理功能、總體健康、活力4項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，每項標(biāo)準(zhǔn)計100分，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)指標(biāo)兩組手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量高于PFNA組，透視次數(shù)低于PFNA組，平均住院時長、患肢負(fù)重時間、下地時間、切口長度均短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)參數(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：PFNA為股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

組別例數(shù)手術(shù)時長／min 術(shù)中出血量／mL 透視次數(shù)／次 患肢負(fù)重時間／d 下地時間／d 切口長度／cm住院時長／d PFNA組40 53.71±8.61 236.95±43.82 3.81±0.82 20.07±4.95 18.52±4.51 5.08±0.89 23.65±3.82全髖關(guān)節(jié)置換組45 55.58±8.56 341.52±45.84 0.25±0.04 12.41±3.56 10.41±3.56 10.42±1.15 15.42±2.18 t 1.003 10.717 29.106 8.255 9.251 23.720 12.639 P 0.319＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0 01

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3個月關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較［n（%）］

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能評分兩組術(shù)前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月Harris評分高于術(shù)前，且與PFNA組比較，全髖關(guān)節(jié)置換組評分增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

注：PFNA為股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

Harris組別例數(shù)評分術(shù)前術(shù)后3個月t P PFNA組40 50.05±9.10 71.53±5.28 13.093 ＜0.001全髖關(guān)節(jié)置換組45 48.85±8.69 89.65±5.16 25.902 ＜0.001 t 0.622 15.984 P 0.536＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較全髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量兩組術(shù)前生理職能、生理功能、總體健康、活力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月生理職能、生理功能、總體健康、活力評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3個月生理職能、生理功能、 總體健康、活力評分高于PFNA組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表5 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05；PFNA為股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

組別例數(shù)生理職能術(shù)前術(shù)后3個月生理功能術(shù)前術(shù)后3個月總體健康術(shù)前術(shù)后3個月活力術(shù)前術(shù)后3個月PFNA組40 60.13±8.71 72.78±6.57a 61.05±8.78 73.65±5.19a 62.10±9.10 75.08±6.65a 60.71±9.21 74.86±8.30 a全髖關(guān)節(jié)置換組 45 58.86±8.64 85.43±6.35a 59.81±9.16 86.05±5.43a 61.28±8.96 85.84±8.18a 58.96±9.16 86.08±8.25a t 0.674 9.109 0.635 10.729 0.418 6.602 0.877 6.2 41 P 0.502＜0.001 0.527＜0.001 0.677＜0.001 0.383＜0.001

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是因跌倒、摔落等引起的低能量損傷，與老年骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切。該骨折是髖部骨折主要類型，其中35% ～40%骨折為不穩(wěn)定三或四部分骨折，患者多復(fù)位困難，幾乎喪失生活自理能力，而且保守治療效果欠佳，病死率高。因此，手術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選手段。通過外科手術(shù)治療，可促使患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到術(shù)前健康狀態(tài)，使患者盡早恢復(fù)日常生活能力。PFNA是由股骨近端釘改進(jìn)而來，保留股骨近端釘?shù)膬?yōu)勢，改善其缺點，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)能力高等優(yōu)勢；同時該手術(shù)采用閉合復(fù)位方法，對骨折端影響小，術(shù)中可減少骨量丟失，符合生物力學(xué)設(shè)計要求，避免髖內(nèi)翻，能提高骨折端固定效果。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床常用術(shù)式，術(shù)中取出碎掉的骨質(zhì)，置入股骨頸假體，應(yīng)用骨水泥固定假體；同時可修復(fù)及重建髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動度好，患者術(shù)后早期下床活動，可避免長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

本研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血量高于PFNA組，透視次數(shù)低于PFNA組，平均住院時長、患肢負(fù)重時間、下地時間、切口長度均短于PFNA組，提示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長，但術(shù)后患者可盡早下床活動，縮短患肢負(fù)重鍛煉時間。推測原因是采用PFNA手術(shù)，操作簡單，切口小，患者均可耐受，但術(shù)前復(fù)位不良，在打入螺旋刀片時容易導(dǎo)致骨折部位分離；對粉碎性骨折患者，PFNA術(shù)后固定效果差，甚至增加骨折不穩(wěn)定性，故會延長患者住院時間；采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，直接清除破碎骨質(zhì)，置入股骨假體，可為患者提供早期、穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能，患者能盡早下床進(jìn)行負(fù)重鍛煉，以此縮短患者住院時間。

本研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3個月關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于PFNA組，Harris評分高于PFNA組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組。李龍?zhí)欤?］報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)優(yōu)良率（95.56%）高于PFNA術(shù)（82.2%），并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）低于PFNA 術(shù)（17.78%），本研究與其之有高度一致性。蔡康等［10］結(jié)果論證了較PFNA內(nèi)固定術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，可縮短患者骨折愈合時間，并發(fā)癥較少。以上多結(jié)果均證實了較PNFA術(shù)，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。推測原因是PFNA術(shù)雖然操作簡單、創(chuàng)傷小，但患者術(shù)后需長期臥床，早期下床時間短，會增加尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；此時采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，置入假體及骨水泥，維持穩(wěn)定的骨折固定效果；同時患者術(shù)后可實現(xiàn)早期下地負(fù)重行走，術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，故能在早期恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能；而且骨水泥保護(hù)可減少髖關(guān)節(jié)重建時的骨質(zhì)應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合，提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能。但本研究研究時間短，未能研究兩組術(shù)后6、12個月時的髖關(guān)節(jié)功能，故需要臨床進(jìn)一步探索。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因肢體活動受限、疼痛，嚴(yán)重影響到老年患者的身心健康，使其生活質(zhì)量下降。本研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3個月生理職能、生理功能、總體健康、活力評分高于PFNA組，提示較PFNA術(shù)相比，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善老年患者生活質(zhì)量。原因在于采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后能盡早下床活動，進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉，可為患者提供早期、穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能，使其出院后能盡快恢復(fù)正常的生活，故能改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，PFNA與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均有較好效果，與PFNA相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量提高，值得臨床進(jìn)一步探討。但本研究樣本量小，研究時間短，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，仍需展開臨床大宗病例、長期隨訪研究，以此明確老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的最佳治療方法。