趙高陽，覃濤，袁俊強(qiáng)

（1.信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，河南 信陽 464000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000）

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種較為嚴(yán)重的心臟疾病，患者可出現(xiàn)明顯的胸痛，且持續(xù)時間較長，若得不到有效治療，甚至出現(xiàn)昏厥休克現(xiàn)象，威脅患者生命［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性STEMI的一種有效手段，能夠使狹窄甚至閉塞的冠狀動脈血管快速疏通，利于心肌血流灌注的改善，挽救患者瀕死的心肌，防止梗阻范圍擴(kuò)大［2］。盡管PCI術(shù)能夠挽救急性STEMI患者生命，改善生活質(zhì)量，但也可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中左心室血栓較為嚴(yán)重，若栓子脫落可造成腦卒中、其他動脈栓塞等嚴(yán)重血栓栓塞事件，降低手術(shù)效果，增加患者病死率［3-4］。因此，探尋影響急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的相關(guān)因素具有重要意義?；诖耍狙芯恐攸c分析急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2021年2月信陽市中心醫(yī)院收治的810例急性STEMI患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性STEMI符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)心電圖、超聲心動圖等影像學(xué)檢查及血清心肌壞死標(biāo)志物檢查等證實；②在醫(yī)院完成PCI術(shù)治療，且治療成功；③術(shù)后均接受1個月隨訪；④就診資料完整，無缺失。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心力衰竭；②采用溶栓藥物治療；③存在充血性心力衰竭或心肌梗死史；④本次發(fā)病前3個月內(nèi)接受重大手術(shù)或存在外傷史；⑤既往有動脈或靜脈血栓形成史；⑥存在惡性腫瘤；⑦伴心房顫動、擴(kuò)張型心肌病等其他心臟疾病。810例急性STEMI患者中男469例，女341例；年齡45～62（52.99±2.10）歲；合并高血壓508例，合并糖尿病203例，合并高脂血癥94例。

1.2 研究方法

1.2.1 左心室血栓判定方法［6］患者PCI術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)視物不清、頭痛、頭暈、肢體麻木等癥狀，經(jīng)胸超聲心動圖檢查顯示左心室內(nèi)部呈現(xiàn)層樣、球形或不規(guī)則形狀團(tuán)塊附著于室壁，基底部較寬，有蒂，回聲淺淡或無回聲，有時有飄動感，與心內(nèi)膜不易區(qū)分界限，即為發(fā)生左心室血栓。

1.2.2 基線資料收集方法 設(shè)計基線資料填寫表，詢問并統(tǒng)計患者PCI治療前的基線資料，主要包括：性別（男、女）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥（高血壓／糖尿?。咧Y）、外周血管疾病史（有／無）、既往PCI史（有／無）等。

1.2.3 心功能指標(biāo)與其他實驗室指標(biāo)測定 于患者入院時，采用JQ-H型心功能檢測儀（合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司）檢測左心室舒張未期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。于患者入院時，采集患者外周肘靜脈血液6 mL，分別裝于2支不同的無菌試管內(nèi)，其中1支加入肝素抗凝，以3 500 r·min-1速率離心10 min，取血漿，采用JG04-Animal-6008型全自動血液分析儀及配套試劑（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司）檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平；取另一支試管，采用全自動血液分析儀檢測血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyteratio ratio，PLR）、血小板體積（mean platelet volume，MPV）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。采用Shapiro-Wilk檢驗計量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的影響因素采用logistic回歸分析檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性STEMI患者PCI后左心室血栓發(fā)生情況經(jīng)評估，810例急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓35例，占4.32%（35／810）。

2.2 PCI后發(fā)生、未發(fā)生左心室血栓的急性STEMI患者基線資料、心功能及實驗室指標(biāo)比較發(fā)生組LVEDD大于未發(fā)生組，LVEF低于未發(fā)生組，F(xiàn)ib水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PCI后發(fā)生、未發(fā)生左心室血栓的急性STEMI患者基線資料、心功能及實驗室指標(biāo)比較

2.3 急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓影響因素的logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量（均為連續(xù)變量），將急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEDD較大、Fib水平較高是急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的危險因素（OR＞1，P＜0.05），LVEF較高是其保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見表4。

表4 急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓影響因素的logistic回歸分析

3 討論

急性STEMI為急性心肌缺血性壞死，病情較為嚴(yán)重，需及時進(jìn)行治療，否則易造成心律失常，引起低血壓和休克，導(dǎo)致心力衰竭，增加患者病死風(fēng)險［7］。目前對于急性STEMI的治療以手術(shù)介入為主，PCI術(shù)應(yīng)用最為廣泛，通過穿刺外周血管后置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在血管中前行的導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口處，將支架或囊球運送到指定部位，支撐、擴(kuò)張狹窄的血管壁，維持血流通暢，緩解患者癥狀，效果顯著，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點［8-9］。盡管PCI術(shù)具有上述眾多優(yōu)點，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)左心室血栓情況，增加患者病死風(fēng)險［10］。由此可見，明確影響急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的因素十分必要。

本研究結(jié)果顯示，STEMI患者行PCI后左心室血栓的發(fā)生率為4.32%，與董淑娟等［11］研究結(jié)果相似，證實了部分STEMI患者PCI后可發(fā)生左心室血栓。且本研究分析患者基線資料、心功能指標(biāo)及相關(guān)實驗室指標(biāo)，結(jié)果顯示發(fā)生組LVEDD大于未發(fā)生組，LVEF低于未發(fā)生組，F(xiàn)ib水平高于未發(fā)生組，且進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEDD較大、LVEF較低、Fib水平較高是急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的影響因素。原因可能為以下幾點。（1）LVEDD較大：患者出現(xiàn)左心室增大，表明其容積的改變及存儲器作用增強(qiáng)，使流經(jīng)左心室的血流速度率降，周邊較易出現(xiàn)旋渦形成淤滯。而血流緩慢可導(dǎo)致心室肌細(xì)胞嚴(yán)重低氧而壞死，失去主動排血功能，承受的機(jī)械性牽張增大，心室肌細(xì)胞的初長度增加，需要的氧量也增多，而供血的增加與與心室增大有一定滯后性，使得單個心室肌細(xì)胞供血減少，加重內(nèi)皮細(xì)胞的受損程度，導(dǎo)致其抗血栓功能下降，產(chǎn)生促血栓物質(zhì)，最終形成血栓［12］。對此，建議對于心室增大患者，可指導(dǎo)其服用改善心肌重構(gòu)的藥物，控制心室繼續(xù)增大，并根據(jù)病因進(jìn)行治療，以改善心室增大狀況，降低PCI術(shù)后左心室血栓的發(fā)生率。（2）LVEF較低：左心收縮功能的重要評價指標(biāo)為LVEF，其值較低表明左心室每次射出的血量減少，進(jìn)入心室的血流減少，心肌收縮功能減退，容易引發(fā)心力衰竭，使交換的血液淤積在心室內(nèi)，出現(xiàn)淤血現(xiàn)象，從而形成左心室血栓［13］。且LVEF降低，左心室收縮能力降低，導(dǎo)致左心室血液流速及方向可出現(xiàn)改變，易引起內(nèi)皮損傷，組織因子暴露、凝血酶產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板活化，釋放大量的血栓素A2和二磷酸腺苷，導(dǎo)致血小板集聚，血液瘀滯，易導(dǎo)致左心室血栓的形成。對此，建議對于LVEF較低患者應(yīng)積極結(jié)合具體病況采取對癥治療，以改善癥狀，提高左心室射血量，從而降低左心室血栓的發(fā)生率。（3）Fib水平較高：Fib是凝血塊形成所必需的一種蛋白，其過表達(dá)導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡被打破，促使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血流速率減慢，血液黏滯性增加，極易產(chǎn)生血栓；同時機(jī)體的高凝狀態(tài)可促使血小板激活，再釋放一系列細(xì)胞因子，促使凝血與纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步紊亂，形成惡性循環(huán)，加重患者的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致左心室血栓的發(fā)生率增加［14］。對此，建議臨床應(yīng)早期監(jiān)控急性STEMI患者Fib水平，對于Fib水平升高的患者積極采取抗凝治療，控制Fib水平，降低左心室血栓的發(fā)生概率。但本研究也具有一定的局限性，若Fib水平受到的干擾因素較多，如炎癥，可導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)分析存在差距，仍需更精細(xì)的分析以不斷完善本研究。

綜上所述，LVEDD較大、LVEF較低、Fib水平較高是急性STEMI患者PCI后發(fā)生左心室血栓的影響因素，臨床需要采取針對性措施預(yù)防，減少PCI術(shù)后左心室血栓的發(fā)生。