殷淑娟 ，況杰 ，陳積標(biāo) ，張曉林 ，韓夢琦 ，吳一帆 ，賈偉杰 ，易應(yīng)萍

出血性腦卒中占全部腦卒中的20%～30%［1］，起病急驟、病情兇險(xiǎn)，在腦卒中的各類型中死亡率和致殘率最高［2-3］。據(jù)報(bào)告，大約40%的腦卒中死亡可歸因于出血性腦卒中［4］。2017年我國缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者人均住院費(fèi)用分別為9 607元和18 525元，相比2007年分別增長60%和118%，出血性腦卒中住院費(fèi)用明顯高于缺血性腦卒中［5-6］，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。目前針對缺血性腦卒中的研究較多，出血性腦卒中的研究相對較少，且關(guān)于出血性腦卒中研究也大多是關(guān)注腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血某一單個(gè)病種［8-10］。我國目前尚缺乏大樣本的出血性腦卒中流行病學(xué)調(diào)查，只有少數(shù)研究分析了出血性腦卒中的分布特征和與醫(yī)療支出相關(guān)的因素［11-12］。此外，江西省腦血管病流行形勢嚴(yán)峻，腦卒中標(biāo)化患病率、標(biāo)化發(fā)病率均高于全國平均水平［13］。因此，筆者團(tuán)隊(duì)對江西省近5年來228家綜合醫(yī)院收治的128 788例出血性腦卒中患者的流行特征及住院費(fèi)用進(jìn)行回顧性分析，以期采取針對性的措施，從而有效利用衛(wèi)生資源，合理控制住院費(fèi)用，減輕個(gè)人和社會負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來自江西省衛(wèi)生健康委員會信息中心疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）管理系統(tǒng)，從中提取2015年1月—2019年12月全省共228家二、三級綜合醫(yī)院上傳的病歷，根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10），選擇出院主診斷為I60～I(xiàn)61的出血性腦卒中患者，共計(jì)128 788例納入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，住院時(shí)長＞24 h，住院總費(fèi)用＞100元。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)長＞180 d，住院總費(fèi)用＞300 000元，住院總費(fèi)用信息不全。提取的住院信息包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、共病和并發(fā)癥情況等。住院總費(fèi)用包括：綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)用（本文提及的住院費(fèi)用均為人均住院費(fèi)用）。江西省2015—2019年人口自然變動情況、各年齡段人口數(shù)占比、江西省消費(fèi)水平數(shù)據(jù)來源于江西省統(tǒng)計(jì)局［14］。

1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 出血性腦卒中住院信息先由江西省11個(gè)地級市二、三級綜合醫(yī)院上傳至江西省衛(wèi)生健康委員會信息中心，信息中心對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、邏輯查錯及疾病編碼校對，以確保數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0及Python 3.6.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，GraphPad Prism 7.00作圖。依據(jù)江西省居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（consumer price index，CPI）［14］，以 2015年住院費(fèi)用為基期，對 2016、2017、2018、2019年的住院費(fèi)用進(jìn)行可比性處理。住院率計(jì)算公式為：Rij=Nij/（Tij/100 000）。其中Rij代表i地區(qū)j年的住院率，Nij代表i地區(qū)j年的住院人數(shù)，Tij代表i地區(qū)j年的年齡≥18歲的總?cè)丝跀?shù)。

使用Python 3.6.5自編算法，根據(jù)患者其他診斷所對應(yīng)的疾病編碼（如高血壓為I10），統(tǒng)計(jì)患者每種其他診斷頻次，按頻次高低進(jìn)行排序，了解出血性腦卒中患者頻繁出現(xiàn)的共病及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2015—2019年江西省出血性腦卒中流行特征

2.1.1 總體情況 2015—2019年江西省出血性腦卒中住院患者總計(jì)128 788例，平均年齡為（63.3±15.6）歲；其中腦出血115 254例（89.49%），蛛網(wǎng)膜下腔出血13 534例（10.51%）；女47 682例（37.02%），平均年齡（64.0±15.6）歲，男81 106例（62.98%），平均年齡（62.9±15.5）歲。2015—2019年，江西省出血性腦卒中患者總住院率由64.36/10萬升高至86.05/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=1 144.969，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為96.45/10萬、56.78/10萬；19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為10.12/10萬、96.85/10萬、278.92/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2018年住院率達(dá)最高，為309.68/10萬。2015—2019年，不同性別患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=577.561、592.100，P＜0.001）；不同年齡組結(jié)果顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢（χ2趨勢=82.526，P＜0.001），45～64、≥65歲年齡組患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=116.202、759.591，P＜0.001），見圖 1。

2.1.2 不同亞型分析 腦出血住院患者平均年齡為（63.9±15.4）歲；其中女40 105例（34.80%），平均年齡（64.6±15.6）歲；男75 149例（65.20%），平均年齡（63.6±15.3）歲。2015—2019年腦出血總住院率由58.95/10萬升高至75.22/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=727.089，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為89.37/10萬、47.75/10萬；19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為8.42/10萬、84.59/10萬、257.64/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2018年達(dá)最高，為285.46/10萬。2015—2019年，不同性別患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=452.471、277.875，P＜0.001）；不同年齡組結(jié)果顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢（χ2趨勢=130.867，P＜0.001），45～64、≥65歲年齡組患者住院率呈上升趨勢（χ2趨勢=18.571、594.192，P＜0.001），見圖 1。

蛛網(wǎng)膜下腔出血住院患者平均年齡為（58.2±16.3）歲；其中女7 577例（55.98%），平均年齡（60.8±15.2）歲；男5 957例（44.02%），平均年齡（55.0±17.1）歲。2015—2019年蛛網(wǎng)膜下腔出血總住院率由5.41/10萬升高至10.83/10萬，呈上升趨勢（χ2趨勢=659.513，P＜0.001）；男、女性年均住院率分別為7.08/10萬、9.02/10萬，19～44、45～64、≥65歲年均住院率分別為1.70/10萬、12.26/10萬、21.27/10萬?！?5歲年齡組患者住院率在2019年達(dá)最高，為27.75/10萬。2015—2019年，不同性別（χ2趨勢=172.057、514.547，P＜0.001）、年齡組（χ2趨勢=10.867、359.858、223.075，P＜0.05）患者住院率均呈上升趨勢，見圖1。

圖1 2015—2019年江西省出血性腦卒中及其亞型住院率變化趨勢Figure 1 Trends in the rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke and its subtypes in Jiangxi from 2015 to 2019

2.1.3 不同地區(qū)分析 省會南昌市2015—2019年出血性腦卒中患者住院率最低為112.95/10萬，最高為131.38/10萬。本文僅將各地市與省會南昌市出血性腦卒中患者住院率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2015—2019年各地市出血性腦卒中患者住院率均低于南昌市，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。贛州市和吉安市出血性腦卒中患者5年住院增長率較高，分別由64.82/10萬升高至109.98/10萬、45.31/10萬升高至65.79/10萬，變化量分別為70%、45%。除鷹潭市外，其余地市2015—2019年出血性腦卒中患者住院率呈升高趨勢（P＜0.05），見表1。

表1 2015—2019年江西省各地區(qū)出血性腦卒中患者住院率變化情況（/10萬人年）Table 1 Rates of hospitalization attributed to hemorrhagic stroke in various regions of Jiangxi from 2015 to 2019

2.2 共病或并發(fā)癥情況 2015—2019年，江西省出血性腦卒中患者共病及并發(fā)癥前5順位排序?yàn)楦哐獕骸⒎尾扛腥?、腦梗死、其他腦血管病、糖尿病；不同性別出血性腦卒中患者前5順位共病及并發(fā)癥均包括高血壓、肺部感染、腦梗死、糖尿?。?9～44、≥65歲出血性腦卒中患者前5順位共病或并發(fā)癥中出現(xiàn)腦疝、顱骨和面骨骨折、腦卒中后遺癥，見表2。

表2 2015—2019年江西省不同性別、年齡組出血性腦卒中患者前5順位共病及并發(fā)癥情況Table 2 Top five comorbidities and complications in hemorrhagic stroke inpatients in Jiangxi from 2015 to 2019 by sex and age group

2.3 住院費(fèi)用情況 2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院時(shí)長中位數(shù)為14（14）d，38 158例（29.63%）患者住院天數(shù)為8～14 d。2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院總費(fèi)用由14 300.61元升高至15 982.47元；不同年份出血性腦卒中住院患者住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=834.590，P＜0.001）。二、三級綜合醫(yī)院住院總費(fèi)用中位數(shù)分別為11 219.75（13 704.81）、19 483.92（35 487.15）元；三級醫(yī)院出血性腦卒中住院患者住院總費(fèi)用高于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-101.863，P＜0.001），見表3。

表3 2015—2019年江西省出血性腦卒中住院患者住院費(fèi)用情況Table 3 Hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi Province from 2015 to 2019

2.4 住院費(fèi)用構(gòu)成情況 2015、2016年江西省出血性腦卒中患者住院總費(fèi)用中的各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)缺失，因此本研究僅分析2017—2019年住院費(fèi)用構(gòu)成情況。結(jié)果顯示，3年間出血性腦卒中患者綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、耗材費(fèi)、其他費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥費(fèi)在住院總費(fèi)中占比最大，近3年均達(dá)35%以上，但3年間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2017—2019年出血性腦卒中住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況Table 4 Composition of hospitalization costs for hemorrhagic stroke in Jiangxi from 2017 to 2019

3 討論

本研究納入的出血性腦卒中患者平均年齡為（63.3±15.6）歲，與南通［8］、安徽［9］、杭州［10］等地的研究結(jié)果一致。2015—2019年，出血性腦卒中患者總住院率呈上升趨勢；不同年齡組顯示，19～44歲年齡組患者住院率呈下降趨勢，45～64、≥65歲年齡組均呈現(xiàn)上升趨勢。這一結(jié)果與《中國腦卒中防治報(bào)告2019》［5］、美國 2002—2017 年的研究結(jié)果一致［15］。亞型分析結(jié)果中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血住院率與針對中國60萬人群腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示的結(jié)果差別不大［16］。腦出血住院率時(shí)間趨勢和蛛網(wǎng)膜下腔出血結(jié)果一致，都呈上升趨勢。19～44歲年齡組患者腦出血住院率呈下降趨勢，說明江西省腦出血青年人群防治措施已有一定成效。45～64、≥65歲年齡組患者腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血住院率均呈上升趨勢，提示針對45～64、≥65歲年齡組患者的出血性腦卒中防治仍應(yīng)引起重視。

總體而言，出血性腦卒中男、女總住院率之比為1.7∶1，與2018年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（1.74∶1）報(bào)告結(jié)果［17］、中國南京12個(gè)月前瞻性卒中登記（1.8∶1）結(jié)果［18］、針對成都市的調(diào)查結(jié)果（1.79∶1）［19］相似。可能原因?yàn)槟行灾形鼰?、飲酒、超重者占比更高。提示需特別注意老年男性人群的出血性腦卒中預(yù)防，注重培養(yǎng)其形成良好的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣。亞型分析結(jié)果顯示，腦出血分性別住院率趨勢與總體出血性腦卒中分性別住院率一致，但女性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院率高于男性。以前的研究中也有報(bào)道過類似的差異［20］。出血性腦卒中不同亞型的研究通常包括更多的腦出血病例，蛛網(wǎng)膜下腔出血在女性中更為常見，但其對出血性腦卒中病例總數(shù)的影響較?。?3，21］。

除鷹潭市外，其余各地級市出血性腦卒中住院率呈上升趨勢，贛州市和吉安市5年增長較快。南昌市出血性腦卒中住院率最高，可能原因是南昌為省會城市，醫(yī)療水平、衛(wèi)生條件較好，下級地市醫(yī)院轉(zhuǎn)診到南昌市的患者較多。

本研究中不同性別、年齡組出血性腦卒中患者最常見的共病及并發(fā)癥均為高血壓，除19～44歲年齡段的患者外，其他組別患者高血壓共病率均達(dá)到60%以上。其次是肺部感染，除19～44歲年齡段的患者外，其他組別患者肺部感染共病率均達(dá)20%以上，與針對杭州市調(diào)查的結(jié)果一致（肺部感染共病率為21.8%）［10］。高血壓是出血性腦卒中最常見且最重要的危險(xiǎn)因素［22-23］，肺部感染是其主要的并發(fā)癥之一［24-25］。提示針對中老年人群，要注意控制高血壓，防治肺部感染，加強(qiáng)對出血性腦卒中病因的篩查，重點(diǎn)篩查高血壓，并進(jìn)行針對性的健康教育。

本研究結(jié)果顯示，出血性腦卒中患者中位住院總費(fèi)用為15 110.74（24 144.67）元，2015—2019年，江西省出血性腦卒中住院患者住院總費(fèi)用由14 300.61元升高至15 982.47元，與天津［26］、廣西［27］等地區(qū)一致，表明醫(yī)療系統(tǒng)中出血性腦卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在不斷增加。本研究納入的出血性腦卒中患者住院時(shí)長中位數(shù)為14（14）d，且2015—2019年住院時(shí)長較穩(wěn)定，與其他研究一致［11-12，28］。各年住院時(shí)長穩(wěn)定，意味著住院時(shí)長并不是導(dǎo)致住院費(fèi)用上升的主要因素。本研究結(jié)果中的住院總費(fèi)用低于《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》（出血性卒中患者人均住院費(fèi)用為18 525元）［5］，提示江西省實(shí)施的出血性腦卒中患者住院規(guī)范診療、臨床路徑建設(shè)等措施已取得一定成效。本研究結(jié)果顯示，三級醫(yī)院住院總費(fèi)用高于二級醫(yī)院，這與針對北京市進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果一致［11-12］?？赡茉?yàn)椋喝夅t(yī)院擁有更復(fù)雜、更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，而這些醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)相對較高；三級醫(yī)院有更多的進(jìn)口藥物和新藥，進(jìn)口藥物和新藥通常更昂貴。

本研究結(jié)果顯示，藥費(fèi)在住院費(fèi)中占比較大，每年藥費(fèi)占比均達(dá)35%以上，這與《中國卒中報(bào)告2019》［29］及針對北京市的研究結(jié)果［6］相符。提示江西省出血性腦卒中防治工作還有進(jìn)一步的提升空間，需進(jìn)一步規(guī)范藥物治療，合理調(diào)整成本結(jié)構(gòu)。提高醫(yī)療保險(xiǎn)對出血性腦卒中的報(bào)銷率、合理降低藥品費(fèi)用和縮短住院時(shí)長、預(yù)防并發(fā)癥、提高治療能力，很可能是未來降低出血性腦卒中住院費(fèi)用和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效策略。

本研究的局限性：隨著DRGs在我國逐步試點(diǎn)和推廣應(yīng)用，DRGs編碼率也得到提高，但也存在一定漏編、錯編，特別是縣級以下醫(yī)院信息化還相對滯后，編碼質(zhì)量可能還需進(jìn)一步提升。本文研究了江西省共228家二、三級綜合醫(yī)院上傳至江西省衛(wèi)生健康委員會信息中心DRGs管理系統(tǒng)的病歷資料，研究結(jié)果受到一定的地域限制，但可為江西地區(qū)出血性卒中疾病防治工作提供一些參考。

作者貢獻(xiàn)：易應(yīng)萍提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張曉林負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；陳積標(biāo)、吳一帆收集數(shù)據(jù)；賈偉杰整理數(shù)據(jù)；韓夢琦負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；殷淑娟撰寫論文，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；況杰進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。