盧又虹，江莉娟，鐘曉敏

醫(yī)療機構(gòu)消毒供應室是負責對可重復使用器械物品回收、消毒滅菌、包裝檢查及配送等的工作，屬于醫(yī)院感染的高危科室，工作質(zhì)量直接影響醫(yī)護、病人的生命安全[1-2]。臨床研究指出，按照傳統(tǒng)統(tǒng)籌監(jiān)管的消毒供應室管理模式，處理的流程缺乏各相關環(huán)節(jié)的監(jiān)督，加之還存在較多護士消毒供應室物品清洗消毒、感染防控等意識不足，消毒滅菌等質(zhì)量管理效果并不理想，安全隱患大[3-4]。雖然，近幾年我院按照“ISO9001:2000”標準[5]全面制定了消毒供應室的質(zhì)量方針、目標、人員職責、操作程序、質(zhì)量記錄等“質(zhì)量管理手冊”，但是對消毒供應室的操作流程細化過程并不到位。張海娟等[6]指出，細節(jié)管理是消毒供應室對整個工作每個細節(jié)的管控，是規(guī)避安全隱患的關鍵，但在消毒供應室護理管理中經(jīng)常會受管理流程與工作人員工作“過粗”等因素的影響，為提升醫(yī)療器械消毒合格率，保障臨床醫(yī)療安全，必須細化管理。同時作業(yè)流程管理重視系統(tǒng)化、流程持續(xù)化和規(guī)范化，為達到預計目標在原有工作流程上，持續(xù)調(diào)整工作流程質(zhì)量和效率，實現(xiàn)工作效果改善，為醫(yī)院創(chuàng)造最大價值，也較大地提升組織自身的價值[7]?；诖?，本研究將作業(yè)流程再造下的精細化管理應用于消毒供應室工作管理中，以提高護理質(zhì)量管理水平。

1 資料與方法

1.1 材料 處理的物品或器械都屬于院內(nèi)消毒供應室。確保室內(nèi)環(huán)境清潔、區(qū)域相對獨立，各區(qū)域劃分確切(檢查包裝區(qū)和無菌物品存放區(qū))，不存在污染源，嚴格遵循新風換氣。使用專用通道傳遞手術室所需物品。

1.2 研究對象 將2020年8月—2021年8月分為兩個階段。2020年8月—2021年2月為對照階段，抽取400批次再生醫(yī)療器械檢查，實施常規(guī)護理管理；2021年3月—2021年8月實施作業(yè)流程再造下的精細化管理，為試驗階段，同樣抽取400批次再生醫(yī)療器械檢查。兩階段護士均在知情并愿意積極配合本研究；在負責整個院內(nèi)使用器械分類、回收、滅菌消毒、保存的工作中，兩階段護士人力資源構(gòu)成無明顯差異。對照階段選擇20名護理人員，均為女性，年齡21～47(36.05±3.79)歲；中專4人，?？?0人，本科6人；護士11人，護師3人，主管護師4人，副主任護師2人。試驗階段選取的另外20名護理人員，均為女性，年齡22～46(36.61±4.12)歲，中專3人，專科12人，本科5人；護士12人，護師4人，主管護師2人，副主任護師2人。全部入組標準：參與研究期間在崗在職人員且無崗位變動；不存在精神系統(tǒng)疾病、感染性疾??；對本研究知情并積極參與。

1.3 管理方法

1.3.1 對照階段 對照階段接受常規(guī)消毒供應室護理管理模式，嚴格按照5S整潔標準[6]，主要做到：①回收流程中各科室需將使用后的器械、器具、物品統(tǒng)一放入專用消毒供應室密封箱內(nèi)，一次性物品統(tǒng)一回收，非一次性物品設備消毒后做到二次高壓水槍沖洗。②清洗流程中按照機械和手工清洗2種形式將回收的器械、器具、物品分類清洗、消毒，由有經(jīng)驗或?qū)I(yè)人員詳細記錄消毒時間、壓力，充分保障滅菌關鍵步驟中的密封性、清潔干燥性。③滅菌流程中預先進行空鍋B-D試驗，確認合格后開始滅菌，檢查滅菌包質(zhì)量后放置標準化學測試包。④包裝流程中劃分為器械包裝間和敷料包裝間，每組2人分工合作，依次進行器具裝配與擺放，清洗質(zhì)量及功能檢查；核對所有包裝內(nèi)容準確無誤，滅菌指示卡指示，確切標明名稱、包裝者代碼、滅菌與失效日期。⑤最后的儲存及發(fā)放下送流程中，需要專職高年資護士嚴格按照標準檢測，并由其他護士再次清點，定期開展護理人員消毒供應室安全防范、服務意識、安全識別能力等考核培訓。

1.3.2 試驗階段 試驗階段采用作業(yè)流程再造下的精細化管理模式，具體如下。

1.3.2.1 作業(yè)流程再造階段 ①學習培訓：成立由科室護士長、能力突出的質(zhì)量控制護士及各個工作間護士構(gòu)建的作業(yè)流程管理小組，學習流程管理理論，理解流程再造核心意義和目標，統(tǒng)一科室思想、提升認知，基于常規(guī)科室遵循的《消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應室中心管理與質(zhì)量控制指南》等標準基礎上改進實際操作中觀念與辦法[8-9]，積極營造全員參與氛圍。②評估原有工作流程：對現(xiàn)有的工作流程(回收→清洗→消毒→包裝→滅菌→儲存及發(fā)放)修改前，護士長組織某區(qū)域人員按照工作流程實際操作標準示范，并要求全體組員觀摩，討論、分析，重新評估原有工作流程，找出其中存在的缺陷或不足、省略或多余程序，如工作流程指導不夠清晰規(guī)范、實際工作上存在繁瑣環(huán)節(jié)，多數(shù)憑工作經(jīng)驗機械操作，監(jiān)督效果并未完全體現(xiàn)，未滿足臨床科室特殊需求，某一程序中的關鍵控制點需要細化和量化。圍繞需要解決的問題,組員分析論證，集思廣益，優(yōu)化對策，改造不合理部分，取消多余環(huán)節(jié)。③再次培訓：組長制定再造作業(yè)流程與精細化管理規(guī)章制度；組織開展課程培訓及專題講座，分批次積極學習、參與課程培訓與定期考核，進而全面提升消毒供應室護士專業(yè)素養(yǎng)。

1.3.2.2 新流程設計與精細化管理實施階段 經(jīng)過對原有的工作流程評估、分析和總結(jié)，加以改進、優(yōu)化，使消毒供應室從工作流程、管理流程各方面更細化、規(guī)范化與科學化。①新工作流程設計：按照放置→回收→分類→清洗→包裝→滅菌→發(fā)放→使用的8個精細步驟，形成從科室→回收清洗組→包裝組→發(fā)放室→科室的閉環(huán)，其中放置要求污染器械形成初步處理與放置；“回收→分類→清洗”要求回收清洗組執(zhí)行去污區(qū)標準流程，確認質(zhì)量合格，器械進入包裝區(qū)，需要回收技術、清洗技術；“包裝→ 滅菌”要求包裝組嚴格執(zhí)行包裝區(qū)標準流程，確認合格后包裝，進入滅菌程序，需要包裝技術、裝載技術、滅菌技術、卸載技術；發(fā)放要求發(fā)放人員反復確認滅菌監(jiān)測指標放行標準，需要發(fā)放技術、監(jiān)測技術；使用者需要明確對包內(nèi)指示卡滅菌效果確認與使用。②精細化管理實施：依據(jù)再造的流程首先把早班臨床科室申請當天一次性物品申請單，改為臨床科室每天16:00前將第2天所需的一次性物品申請單，由下送班在下送物品到臨床科室的時候一起收回。調(diào)整回收物品由原來每天1次改為每天2次。包裝區(qū)監(jiān)管設立專門1名質(zhì)量控制人員，核對清洗器械的質(zhì)量檢查和數(shù)量。下送人員按照回收的實際數(shù)量，立即當日完成各種物品下送到臨床科室，核對簽收。除此以外，設置三級管理制度，細化管理，由1名總管護士作為助手，負責去污區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無菌間區(qū)域管理的情況匯總。③質(zhì)量控制和檢查評估階段?？剖医M員聯(lián)合質(zhì)量控制小組，在原先每日各個環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的基礎上，由護士長帶領每周1次或2次隨機對流程執(zhí)行、工作質(zhì)量考核評估；每季度進行專項質(zhì)量檢查。針對設定的再造目標評估，納入流程績效考核，未達到預期目標時，可持續(xù)改進。

1.4 觀察指標

1.4.1 消毒供應室物品管理成效 記錄對照階段和試驗階段消毒供應室器械回收、分類清洗、滅菌以及器械損壞等方面合格率或發(fā)生率情況。

1.4.2 消毒供應室護理質(zhì)量管理評估[10]自制科室“護理質(zhì)量管理調(diào)查問卷表”對消毒供應室護理人員的護理質(zhì)量進行自評，該問卷共納入消毒隔離、無菌等防范意識，安全識別水平，服務意識3個模塊，各個模塊滿分評分都是100分。評分越高護士護理質(zhì)量管理水平越好。

1.4.3 消毒供應室工作人員服務質(zhì)量滿意度自我評價 自制科室服務質(zhì)量滿意度自我評價量表，該量表包括供收及時度、儀表文明、無菌物品質(zhì)量、臨床溝通能力、服務態(tài)度5個維度，每個維度設置4個或5個問題，各維度滿分均為20分，其中各維度評分在16～20分為非常滿意，12～16分為滿意，低于12分為不滿意。

1.5 調(diào)查方法 本研究采用線下聯(lián)合線上電子網(wǎng)絡問卷，使用 Excel 進行雙人數(shù)據(jù)錄入。正式調(diào)查前選取院內(nèi)符合納入排除標準的40名臨床護理人員為調(diào)查對象，預調(diào)查結(jié)果顯示上述問卷Cronbach′s α系數(shù)均≥0.75，經(jīng)倫理委員會審核通過。為保障問卷的填寫質(zhì)量，醫(yī)院的負責人督促納入對象獨立填寫，向調(diào)查人員強調(diào)認真填寫該問卷重要性及意義，取得配合后完成問卷填寫，后臺設置各條目填寫解釋或要點。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩階段消毒供應室物品管理成效比較 單位：次(%)

表2 兩階段消毒供應室護理質(zhì)量管理評分比較 單位：分

表3 兩階段消毒供應室工作人員服務質(zhì)量滿意度評分比較 單位：分

3 討論

按消毒技術規(guī)范、醫(yī)療護理技術操作常規(guī)管理消毒供應室是確保醫(yī)護患生命健康的硬性要求，包括回收物品、器械清洗、物品包裝、高壓滅菌、無菌物品儲存和發(fā)放、緊急情況處理等諸多項目操作規(guī)程[11]。有報道，由于消毒供應室日常的工作內(nèi)容復雜，基礎操作涉及量大，所以形成合理工作流程對確保器械消毒滅菌效果、減少感染風險意義重大[12]。作業(yè)流程再造是改善作業(yè)質(zhì)量、提升護理管理效率的現(xiàn)代管理經(jīng)營理念，其核心內(nèi)容是分析改進現(xiàn)有程序弊端或漏洞，再造作業(yè)流程，高效與高耗完成工作內(nèi)容[13]。另外，正視醫(yī)院對消毒供應室細節(jié)問題關注度不夠，從而影響自身整體護理工作質(zhì)量和服務提升等問題，精細化管理著眼于各流程細節(jié)，可以作為對再造作業(yè)流程的科學、精確執(zhí)行指導，進而規(guī)避多重風險。因此，本研究將實行作業(yè)流程再造下的精細化管理，與對照階段比較，探究其滿足病人需求、增進作業(yè)效率等優(yōu)劣勢。

進行實驗再造作業(yè)流程的原因主要是常規(guī)的工作流程日益凸顯的操作隨意性大、質(zhì)量控制不到位等問題，加上缺乏細節(jié)的規(guī)范性與精細管理，難以將常規(guī)操作流程與質(zhì)量管理融合[14]。為了避免護理流于形式、完善多項工作流程護理，改造薄弱環(huán)節(jié)和隱患環(huán)節(jié)，本研究基于對照階段，在作業(yè)流程再造下的精細化管理中強調(diào)消毒供應室團隊意識，使每名成員參與討論、集思廣益，對污染物品回收、清洗、物品包裝、滅菌、監(jiān)測和物品發(fā)放以及下送各個流程都增強主動參與意識、強化護理質(zhì)量。按照預設減少醫(yī)院感染等風險為目標，對細化每一階段實施完成初始理想目標的對策，通過完成原因評估后加強消毒供應室知識培訓、手衛(wèi)生執(zhí)行、執(zhí)行與監(jiān)督效率實現(xiàn)各環(huán)節(jié)下的服務、創(chuàng)新、團隊能力。本研究結(jié)果顯示：試驗階段消毒供應室器械回收、分類清洗、滅菌3個方面合格率較對照階段明顯提高(P<0.05)，且消毒供應室器械損壞發(fā)生率低于對照階段(P<0.05)。消毒供應室流程再造后每個區(qū)域的管理更加規(guī)范、細化與健全，確定標準后各項工作內(nèi)容落實到每位護士，職責分明，條理清晰，責任組長檢查任務也更加明確，遇到問題時及時處理，護理服務滿意度直線提升，結(jié)果試驗階段消毒供應室工作人員服務質(zhì)量滿意度自評(供收及時度、儀表文明、無菌物品質(zhì)量、臨床溝通能力、服務態(tài)度5個維度)評分均高于對照階段(P<0.05)。蔡海英[15]指出，醫(yī)療服務開展期間消毒供應室“幕后”環(huán)節(jié)要達到預期護理管理安全、有效，需要提高精細化程度，而傳統(tǒng)的消毒供應室常僅依據(jù)各項規(guī)章制度完成工作流程。本研究試驗階段消毒供應室細化方案是將原來“粗線條”細化為更好的器械消毒與清洗等，以及對應專業(yè)培訓，提升醫(yī)護人員滿意度。

消毒供應室精細化管理存在必要性與可行性，因為流動性大和物品種類多等特點，使后勤職能部門、臨床護理部門關聯(lián)緊密，任何不合格的無菌物品會導致手術失敗[16-17]。實際工作中流程管理是循序漸進過程，刪除了繁瑣的多余環(huán)節(jié)，如取消原有的浸泡內(nèi)容，確保所有一次性醫(yī)療物品在與國標吻合同時符合醫(yī)院人性化管理；同時，以流程箭頭列出，必要時張貼或制作成小冊，可以對多數(shù)護士不規(guī)范操作起到警示作用，工作效率明顯提高。結(jié)果說明：試驗階段消毒供應室器械回收、分類清洗、滅菌3個方面合格率較對照階段明顯提高(P<0.05)，且消毒供應室器械損壞發(fā)生率低于對照階段(P<0.05)，這與其他學者文獻中報道的結(jié)果相似[18-19]。將企業(yè)作業(yè)流程再造運用到供應室的管理中，質(zhì)量控制人員每項操作有條不紊，關鍵環(huán)節(jié)重點督促和檢查。如臨床科室提前申請一次性物品有助于下送班合理安排下送物品計劃，充分保障物品供應充足到位；增加回收物品次數(shù)，有利于減輕清洗組工作壓力、合理安排工作時間；確保器械質(zhì)量過關及核對數(shù)量準確無誤；管理流程重組將管理工作細分，責任到各區(qū)域，打破原有保守型思維定式，對供應室每項工作提出新的要求和挑戰(zhàn)，利于護士主動進行相關知識的學習，為臨床提供高質(zhì)量的服務[20]。

綜上所述，作業(yè)流程再造下的精細化管理可有效提升消毒供應室物品管理成效，改善護理質(zhì)量管理水平，提高工作人員服務質(zhì)量滿意度。