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孕期是女性生命中最敏感階段，初產(chǎn)婦在妊娠過程中需面對(duì)多種生理變化，加上其無任何經(jīng)驗(yàn)、分娩知識(shí)缺乏、角色轉(zhuǎn)變及生活方式改變等綜合性因素影響，其生理、心理狀態(tài)極敏感[1]。分娩恐懼是以焦慮、緊張、睡眠障礙、情緒失控為主要表現(xiàn)的消極心理體驗(yàn)，主要體現(xiàn)在擔(dān)憂胎兒健康、分娩疼痛、分娩不良影響及并發(fā)癥等方面。有研究證實(shí)，分娩恐懼程度與產(chǎn)后抑郁癥、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙等發(fā)生率密切相關(guān)，且還會(huì)影響孕產(chǎn)婦分娩自我效能，增加不良分娩事件風(fēng)險(xiǎn)，累及妊娠結(jié)局與新生兒健康[2]。因此，掌握初產(chǎn)婦心理體驗(yàn)現(xiàn)狀，分析其心理壓力來源并提供積極身心支持性護(hù)理具有積極意義。冥想放松減痛法是以正念療法與行為認(rèn)知療法為依據(jù)，通過轉(zhuǎn)移注意力影響神經(jīng)生理機(jī)制，幫助大腦消除不良情緒與生理感知的身心調(diào)節(jié)方式，能有效刺激大腦皮層來平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高身心自主控制感來減輕疼痛[3]。多模式分層心理干預(yù)是通過多角度評(píng)估和掌握個(gè)體心理現(xiàn)狀與需求后，以積極心理學(xué)為指導(dǎo)針對(duì)性提供多形式干預(yù)對(duì)策的心理療法[4]。為探究其應(yīng)用效果，本研究將冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)應(yīng)用于初產(chǎn)婦中，觀察對(duì)身心應(yīng)激、分娩恐懼及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2020年12月產(chǎn)科124例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；具備正常理解能力并能配合完成問卷測(cè)評(píng)工作；無其他器質(zhì)性疾病；配合研究要求并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有剖宮產(chǎn)指證者；存在精神障礙者；合并妊娠綜合征者；服用過抗抑郁藥物者；臨床資料不完整者。按抽簽法將其分為對(duì)照組與觀察組各62例。對(duì)照組年齡20～42歲；文化程度：初中及以下16例，高中26例，專科及以上20例；孕周37～42(40.11±0.54)周。觀察組年齡20～43歲；文化程度：初中及以下14例，高中25例，專科及以上23例；孕周37～41(40.37±0.20)周。兩組初產(chǎn)婦基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理，主要包括常規(guī)分娩知識(shí)宣教、產(chǎn)前準(zhǔn)備、產(chǎn)前放松訓(xùn)練、分娩全程護(hù)理、產(chǎn)后衛(wèi)生護(hù)理、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)及院外隨訪工作等。觀察組在此基礎(chǔ)實(shí)施冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組 由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生1人，護(hù)士長2人，以及高資質(zhì)3名護(hù)士共同組成該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容包括初產(chǎn)婦心理特點(diǎn)、分娩知識(shí)、冥想放松減痛法、多模式分層心理護(hù)理的內(nèi)容、流程與臨床應(yīng)用意義。同時(shí)包括與產(chǎn)婦溝通技巧、資料收集方法、問卷使用方法等在培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2 冥想放松減痛法

1.2.2.1 正念訓(xùn)練 產(chǎn)婦采取平臥位，將右手放在胸部位置，左右放于腹部，張口用力深吸一口氣，關(guān)注呼吸中感覺最明顯的地方腹部，待腹部逐漸膨脹上抬至最高點(diǎn)后屏氣2～3 s后將口唇縮成圓形，再緩慢呼出氣體，期間注意自己注意力有沒有游移。

1.2.2.2 冥想放松 分娩過程中護(hù)士利用蘋果、葡萄為冥想物品，引導(dǎo)產(chǎn)婦觀察物品顏色、紋理、形狀、質(zhì)地及味道，囑其閉眼回憶剛剛的過程；結(jié)合輕松舒緩音樂開展冥想放松訓(xùn)練，配合緩慢且規(guī)律的呼吸完成眼部肌肉、臉部肌肉的緊繃與放松；引導(dǎo)其想象自己在一片花園里、草地上或大海邊，引導(dǎo)其發(fā)揮想象去冥想那些場(chǎng)景中的人物、景色與物品，促使其達(dá)到身心合一，注意力集中的狀態(tài)，以此降低分娩疼痛感知，緩解疼痛。

1.2.2.3 呼吸減痛 第一產(chǎn)程采取胸式呼吸，引導(dǎo)其用鼻子深吸氣并使其到達(dá)胸腔，胸腔擴(kuò)張后呼氣，胸腔回位后復(fù)位，每次8 min；第二產(chǎn)程采取淺快胸式呼吸法，產(chǎn)婦取臥位，雙手放于兩側(cè)，經(jīng)鼻吸氣維持3 s后經(jīng)口呼氣，保持吸氣手臂緊繃，呼氣雙臂放松，每次3 min。

1.2.3 多模式分層心理干預(yù) 入院時(shí)采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[5]與漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]評(píng)定產(chǎn)婦心理狀態(tài)，經(jīng)組內(nèi)成員查閱妊娠分娩心理護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)、組內(nèi)討論并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂多模式分層心理干預(yù)方案，見表1。

表1 分級(jí)心理護(hù)理內(nèi)容

1.2.3.1 分娩宣教 ①動(dòng)畫視頻宣教：小組成員廣泛收集自然分娩動(dòng)畫視頻素材或圖片，對(duì)視頻內(nèi)容進(jìn)行剪輯、整理、銜接后構(gòu)成涵蓋分娩方式類型、自然分娩優(yōu)勢(shì)、分娩流程、分娩期護(hù)理重點(diǎn)及分娩后自護(hù)方式等內(nèi)容的小視頻，時(shí)長控制為5～10 min。入院后通過一對(duì)一交談?wù)莆掌湮幕潭扰c分娩認(rèn)知，并創(chuàng)建微信群，針對(duì)分娩認(rèn)知薄弱環(huán)節(jié)借助微信群推送相應(yīng)視頻內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性宣教、重點(diǎn)宣教。②分娩手冊(cè)宣教：根據(jù)動(dòng)畫視頻內(nèi)容提煉重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，配合多彩圖片和文字將其制作成分娩知識(shí)教育手冊(cè)，手冊(cè)排版為：觀看日期、知識(shí)內(nèi)容、閱讀情況(完成、未完成)、閱讀人簽字。在產(chǎn)婦入院后發(fā)放，由護(hù)士定期檢查產(chǎn)婦閱讀有效性，幫助其全面提高分娩認(rèn)知。

1.2.3.2 人文關(guān)懷 入院當(dāng)天通過病房探視、相互介紹培養(yǎng)良好關(guān)系，鼓勵(lì)家屬、親友及同事等為其提供主動(dòng)性情感支持，盡可能滿足其心理、精神需求，多理解、鼓勵(lì)和陪伴產(chǎn)婦，引導(dǎo)產(chǎn)婦表達(dá)自身情感、宣泄情緒。利用榜樣激勵(lì)效應(yīng)邀請(qǐng)成功自然分娩的初產(chǎn)婦現(xiàn)場(chǎng)分享身心經(jīng)驗(yàn)、身心調(diào)節(jié)方式，增強(qiáng)分娩自我效能、分娩信心。

1.2.3.3 認(rèn)知行為干預(yù) ①貓式伸展呼吸：指導(dǎo)產(chǎn)婦取跪立位，雙膝保持兩拳寬度，大腿垂直于地面，腿背與手掌和地面充分貼合，保持背部放松；鼻子緩慢吸氣，頭胸逐漸抬起，尾椎提升，后腦與脊椎接近后呼氣，維持4次呼吸練習(xí)后復(fù)位。鼻吸氣，尾椎放低使脊椎與背部拱起呈貓弓起狀，頭部往臍部彎曲后呼氣，維持4次呼吸后復(fù)位，于生產(chǎn)前干預(yù)。②肌肉放松訓(xùn)練：產(chǎn)婦取仰臥位，雙腳屈曲與肩同寬，隨著呼吸完成會(huì)陰肌肉緊繃與放松訓(xùn)練各5 s，共3 min；取跪立位，雙臂伸直后頭部緩慢抬起，背部放松并向下彎腰，腹部肌肉緊繃后保持5 s后復(fù)位。

1.2.3.4 互動(dòng)式導(dǎo)樂分娩 ①分娩體位訓(xùn)練：采用分娩球進(jìn)行坐、站、跪立位分娩訓(xùn)練。坐式訓(xùn)練，即宮縮期產(chǎn)婦雙腿分開，雙臂自然下垂坐于分娩球，在護(hù)士口令引導(dǎo)下完成搖擺、跨步、上下彈坐等動(dòng)作，有助于增大宮頸開放程度。站式訓(xùn)練，即產(chǎn)婦站立將分娩球環(huán)抱于胸前，在護(hù)士幫助下完成前、左、右傾斜動(dòng)作，助于肢體舒展。跪式訓(xùn)練，即產(chǎn)婦跪立在分娩球前雙手環(huán)抱分娩球并將頭胸部貼近分娩球，配合壓力幫助會(huì)陰部用力。②分娩模擬演示：借助仿真模型為產(chǎn)婦實(shí)施分娩模擬訓(xùn)練，結(jié)合口頭講解與實(shí)物演示幫助產(chǎn)婦掌握新生兒分娩流程，包含銜接—下降—俯屈—內(nèi)外旋轉(zhuǎn)—仰伸—復(fù)位及肩娩出等，期間講解各產(chǎn)程產(chǎn)婦體位、用力與呼吸方式，并現(xiàn)場(chǎng)演練，提高產(chǎn)婦分娩期間自我護(hù)理能力與分娩配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 身心應(yīng)激反應(yīng) 選用HAMD和HAMA量表評(píng)定兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后身心應(yīng)激反應(yīng)，HAMD量表有24個(gè)條目，0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁。HAMA量表共有14個(gè)條目，總分0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，>21分為重度焦慮。得分越高表明初產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.89，具有良好信效度。

1.3.2 分娩恐懼 采用分娩恐懼測(cè)評(píng)量表(Childbirth Attitude Questionnaire,CAQ)[7]對(duì)兩組初產(chǎn)婦分娩恐懼程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問卷共有16個(gè)條目，包括胎兒健康、產(chǎn)痛傷害、自我控制和醫(yī)療護(hù)理4個(gè)維度，每個(gè)條目采用1～4分評(píng)分法，總分16～64分，得分≥51分為重度恐懼，40～50分為中度恐懼，≤39分為輕度恐懼，得分情況與分娩恐懼程度成正比。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.88，具有良好信效度。

1.3.3 分娩結(jié)局 觀察比較兩組初產(chǎn)婦干預(yù)后剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自然分娩、產(chǎn)后出血等分娩結(jié)局情況。

2 結(jié)果

表2 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后身心應(yīng)激反應(yīng)比較 單位：分

表3 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)后分娩恐懼程度比較 單位：分

表4 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 對(duì)初產(chǎn)婦實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)的必要性 妊娠分娩作為孕齡期女性自然生理過程，但對(duì)初產(chǎn)婦而言屬于一次巨大而復(fù)雜的心理應(yīng)激與生理變化過程，初產(chǎn)婦因在一系列生理變化過程中，心境狀態(tài)面臨不同程度的改變，使產(chǎn)婦心理活動(dòng)失衡或失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體激素代謝水平失衡，加重心理負(fù)荷與身心應(yīng)激[8]。身心應(yīng)激反應(yīng)過度可導(dǎo)致產(chǎn)程延長，增加難產(chǎn)、早產(chǎn)與緊急剖宮產(chǎn)概率，提高產(chǎn)后抑郁、失眠、記憶力減退等后遺癥風(fēng)險(xiǎn)與不良分娩結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，危及母嬰健康。妊娠晚期是孕產(chǎn)婦情緒與精神調(diào)節(jié)的重要階段，針對(duì)初產(chǎn)婦圍產(chǎn)期護(hù)理，可在循證基礎(chǔ)上強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提供全程心理行為干預(yù)，幫助初產(chǎn)婦提高正性態(tài)度和自我減壓行為，正面影響初產(chǎn)婦妊娠期與產(chǎn)褥期心理情緒和自我效能尤為重要[9]。傳統(tǒng)護(hù)理多以普適化為主，內(nèi)容和實(shí)施階段也較局限，缺少對(duì)產(chǎn)婦心理體驗(yàn)的重視與圍產(chǎn)期身心行為的干預(yù)，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳。

3.2 冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)后可改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài) 冥想放松減痛法作為精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法，通過幫助個(gè)體建立新的刺激反應(yīng)模式，轉(zhuǎn)移其全身注意力，使腦組織形成全新興奮中心，從而抑制神經(jīng)系統(tǒng)中能自行活動(dòng)部分，達(dá)到有意識(shí)地身心控制來降低疼痛感[10]。多模式分層心理干預(yù)是通過深入剖析病人心理特征，運(yùn)用分級(jí)心理護(hù)理理念，針對(duì)病人不同程度的心理狀態(tài)實(shí)時(shí)相適宜的心理支持，將心理學(xué)與醫(yī)學(xué)醫(yī)療策略進(jìn)行綜合，以滿足個(gè)體差異性需求，減輕其內(nèi)心壓力負(fù)荷的積極心理療法[11]。相關(guān)研究表明，該護(hù)理充分利用個(gè)體認(rèn)知、心理及行為因素間的關(guān)系，能有效增強(qiáng)和拓展個(gè)體心理靈活性，減輕負(fù)性心理情緒，幫助個(gè)體穩(wěn)定心境，促進(jìn)其心理健康與應(yīng)對(duì)策略的改變[12]。本研究對(duì)初產(chǎn)婦實(shí)施冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)后，結(jié)果顯示觀察組初產(chǎn)婦HAMD、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，分析其原因?yàn)椋憾嗄Ｊ椒謱有睦砀深A(yù)依據(jù)產(chǎn)婦心理現(xiàn)狀，明確其需求與心理干預(yù)重點(diǎn)，充分利用個(gè)體認(rèn)知、心理及行為因素間的關(guān)系，提供分層級(jí)心理護(hù)理內(nèi)容。其中分娩宣教、人文關(guān)懷、認(rèn)知行為干預(yù)、互動(dòng)式導(dǎo)樂分娩均為生物學(xué)因素、心理因素及認(rèn)知行為因素共同參與的措施，利用三要素相互影響的內(nèi)在機(jī)制，積極進(jìn)行干預(yù)和改善，有效增強(qiáng)和拓展個(gè)體心理靈活性，進(jìn)而減輕負(fù)性心理情緒。

3.3 冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)后能降低初產(chǎn)婦分娩恐懼，改善分娩結(jié)局 分娩對(duì)個(gè)體影響來源于多維度、多層面的相互效應(yīng)，孕產(chǎn)婦精神狀態(tài)和心理因素對(duì)產(chǎn)婦分娩方式的決策將起直接影響作用[13]。分娩恐懼是指孕婦從妊娠期到產(chǎn)前內(nèi)心所產(chǎn)生的害怕、煩躁、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，過度分娩恐懼將加劇產(chǎn)婦身心應(yīng)激，導(dǎo)致產(chǎn)婦皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度升高，神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、食欲不振等不良反應(yīng)，甚至有意愿終止妊娠或抵制下一次妊娠[14]。圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦良好妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局是婦產(chǎn)科妊娠質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，大量實(shí)踐指出，分娩恐懼與身心應(yīng)激反應(yīng)形成的惡性循環(huán)是影響產(chǎn)婦分娩方式與產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血的常見因素[15]。本研究實(shí)施冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)后，結(jié)果顯示觀察組初產(chǎn)婦分娩恐懼評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明該護(hù)理能有效降低產(chǎn)婦身心應(yīng)激反應(yīng)，維持心理健康，減輕分娩恐懼程度，進(jìn)而促進(jìn)良好分娩結(jié)局。其原因可能是由于本研究冥想放松減痛法作為臨床新型減痛分娩輔助手段，通過正念訓(xùn)練、冥想放松、呼吸減痛等形式滿足產(chǎn)婦個(gè)性化需求，使其在沉思冥想作用下實(shí)現(xiàn)心理情緒的轉(zhuǎn)移，促進(jìn)產(chǎn)婦分娩時(shí)排除雜念，減少因精神緊張、恐懼產(chǎn)生的宮頸痙攣、產(chǎn)程停滯等問題。此外，多模式分層心理干預(yù)能有效幫助個(gè)體穩(wěn)定心境，促進(jìn)應(yīng)對(duì)策略的改變，為獲取良好分娩結(jié)局提供基礎(chǔ)。

綜上所述，冥想放松減痛法聯(lián)合多模式分層心理干預(yù)的應(yīng)用，通過提供以心理疏導(dǎo)為主的多階段、多形式、多內(nèi)容的綜合性干預(yù)，能有效降低初產(chǎn)婦身心應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)健康行為改變與身心自我調(diào)節(jié)，維持自身心理健康、分娩結(jié)局與新生兒健康，可成為圍產(chǎn)期初產(chǎn)婦有效的輔助干預(yù)療法。