林桂紅，李建英

精神分裂癥是具有相對(duì)復(fù)雜及異質(zhì)性的慢性重型精神障礙[1]，其臨床癥狀為沖動(dòng)、幻聽(tīng)、暴躁與被害妄想等精神性/陰性癥狀和認(rèn)知障礙的錯(cuò)綜復(fù)雜表現(xiàn)，其中，被害妄想為病人在急性發(fā)作期伴有強(qiáng)烈攻擊性的主要因素。據(jù)有關(guān)病因?qū)W研究表明，精神分裂癥的發(fā)生與心理/生物及社會(huì)因素緊密相關(guān)，遺傳因素更是已被多個(gè)相關(guān)研究證明與精神分裂癥的發(fā)病有關(guān)[2]。該類(lèi)疾病病人的行為與思維受各種幻覺(jué)/妄想等精神癥狀控制[3-4]，通常均伴有自我傷害、對(duì)周?chē)矬w損毀等攻擊性行為，抗精神病藥物治療作為該疾病目前的常用傳統(tǒng)治療方式，僅可改善病人臨床癥狀，仍無(wú)法有效控制其攻擊性的危險(xiǎn)行為。有研究調(diào)查顯示，精神分裂癥病人在社會(huì)大眾對(duì)精神疾病的歧視與不理解中，將導(dǎo)致其對(duì)自身行為產(chǎn)生懷疑而引發(fā)自我病恥感，致使自我效能下降而傷害可對(duì)個(gè)體身心健康產(chǎn)生保護(hù)性因素的自尊感，進(jìn)而加重病人孤獨(dú)、焦慮等不良情緒造成明顯的社會(huì)功能的缺損[5-6]?；诖?，本研究將探討手工制作干預(yù)聯(lián)合時(shí)間護(hù)理對(duì)慢性精神分裂癥病人自我效能感、自尊水平及病人危險(xiǎn)行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6月—2021年6月我院收治的54例慢性精神分裂癥病人為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各27例。對(duì)照組：男19例，女8例；年齡18～65歲；病程1.0～8.0年；住院時(shí)間1～5年；有婚史11例，無(wú)婚史16例；受教育年限2～10年。觀察組：男17例，女10例；年齡22～61歲；病程2.5～9.0年；住院時(shí)間1～5年；有婚史9例，無(wú)婚史18例；受教育年限3～9年。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診并符合《國(guó)際疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的分類(lèi)第10版》精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病程<10年；③已接受抗精神藥物治療至少1個(gè)月；④知情研究?jī)?nèi)容并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度抑郁或強(qiáng)迫癥等其他嚴(yán)重精神障礙者；②伴有嚴(yán)重軀體疾病者；③藥物濫用者；④妊娠或處于哺乳期者；⑤臨床信息資料不全者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組指導(dǎo)病人進(jìn)行穿衣、刷牙等日常自我照護(hù)的各項(xiàng)行為能力，評(píng)估其有無(wú)暴飲暴食/拒食、失眠等情況，并針對(duì)性地提供鼻飼營(yíng)養(yǎng)等物質(zhì)的攝入、舒適的睡眠環(huán)境及制定合理作息時(shí)間。同時(shí)觀察病人情緒變化與異常行為、必要時(shí)采取保護(hù)性約束或運(yùn)用心理學(xué)技能轉(zhuǎn)移其注意力、加強(qiáng)安全裝置護(hù)理、禁放危險(xiǎn)物且針對(duì)特殊情況的病人安裝監(jiān)視器等常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施手工制作干預(yù)聯(lián)合時(shí)間護(hù)理，具體如下。

1.3.1 建立專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)小組 由統(tǒng)一參與時(shí)間護(hù)理專(zhuān)家培訓(xùn)講座的精神科主任、主管護(hù)師、康復(fù)治療師各1人，以及3名專(zhuān)科護(hù)士共同建立該小組，在共同查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后由責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師共同負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)該護(hù)理思路與目標(biāo)；專(zhuān)科護(hù)士協(xié)助上級(jí)完成相關(guān)護(hù)理工作，收集病人臨床資料同時(shí)據(jù)自身專(zhuān)業(yè)水平與經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)意見(jiàn)和臨床反饋；組內(nèi)成員各司其職以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 手工制作聯(lián)合時(shí)間護(hù)理 科主任與主治醫(yī)生通過(guò)津巴多時(shí)間觀量表(ZTPI)[8]評(píng)估病人時(shí)間觀，針對(duì)病人不同維度的評(píng)分差異，采用交談療法并運(yùn)用心理學(xué)原理、時(shí)間觀的變化對(duì)病人采取針對(duì)性的時(shí)間護(hù)理策略，并制定與每周一、周三、周五上午進(jìn)行1次120 min的相對(duì)應(yīng)手工制作課程，具體計(jì)劃及內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 手工制作聯(lián)合時(shí)間護(hù)理方案大綱

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我效能 采取自我管理效能量表(SUPPH)[9]對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后第5天、第7天自我效能水平進(jìn)行比較，該量表共28個(gè)條目，采取1～5分5級(jí)評(píng)分法，總分為28～140分，得分越高表明自我效能水平越高。

1.4.2 自尊水平 采用自我價(jià)值和接納該總體感受的自尊水平量表(SES)[10]，于干預(yù)前、干預(yù)后第3天、第7天、第15天對(duì)兩組病人自尊水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共10個(gè)條目，采用非常不符合～非常符合的4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人自尊水平越高。

1.4.3 危險(xiǎn)行為 采用精神病病人攻擊感知量表(POPAS)[11]于干預(yù)前、干預(yù)后第3天、第7天、第15天對(duì)兩組病人危險(xiǎn)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共有被動(dòng)攻擊性行為、身體暴力、侮辱性的攻擊行為、破壞性攻擊行為、對(duì)自身輕微的暴力、企圖自傷、威脅性身體暴力、性方面和言語(yǔ)上的攻擊等10個(gè)條目。以“從不”～“經(jīng)常”的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表明病人的危險(xiǎn)性行為越多。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SES評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后POPAS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥為嚴(yán)重干擾人們?nèi)粘Ｉ鐣?huì)生活行動(dòng)的精神障礙[12]，其臨床核心癥狀可分為復(fù)雜多樣思維形式障礙，幻覺(jué)、怪異紊亂行為、社交退縮、快感缺失以及情感遲鈍的陽(yáng)/陰性癥狀的兩大癥狀群，具有易多次發(fā)作和致殘的兩大特征。除以上典型癥狀外，精神分裂癥病人均存在執(zhí)行功能、注意力/記憶力的減退以及言語(yǔ)障礙等認(rèn)知功能缺陷。有關(guān)研究表明，認(rèn)知功能的缺陷與病人就業(yè)能力、日常生活和社會(huì)交往等方面密切相關(guān)[13-14]。而臨床的抗精神病藥物對(duì)病人的主動(dòng)性缺乏、社會(huì)功能減退等不良現(xiàn)象的改善并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)傳統(tǒng)的封閉式環(huán)境管理容易形成病人行為衰退、孤僻等癥狀，故單純的藥物治療還需配合相關(guān)康復(fù)措施的輔助治療。且有臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，自殺身亡者中有90%以上的人員均患有精神障礙，社會(huì)人口學(xué)、首次發(fā)病年齡/病程、陰/陽(yáng)性癥狀、自知力、抗精神病藥物、伴發(fā)抑郁障礙等共患疾病和創(chuàng)傷經(jīng)歷均為造成自殺行為的相關(guān)因素[15]。然現(xiàn)階段的傳統(tǒng)心理療法無(wú)法很好幫助病人真正走出疾病陰影，致使病人在忍受不同程度的功能損害的痛苦體驗(yàn)后增加致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

有關(guān)研究表明，長(zhǎng)期的時(shí)間偏向會(huì)導(dǎo)致個(gè)體在認(rèn)知或行為決策中過(guò)度忽視某種時(shí)間洞察力取向，若病人個(gè)體時(shí)間觀出現(xiàn)失衡，極易因精神心理問(wèn)題進(jìn)而發(fā)生不良事件及后果[16]。時(shí)間觀療法是由美國(guó)心理學(xué)家提出的積極心理學(xué)范疇[16]，以目標(biāo)明確的談話療法，通過(guò)尋找病人時(shí)間觀存在的問(wèn)題，幫助個(gè)體獲得平衡時(shí)間觀，以緩解病人負(fù)性情緒。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，在薩提亞心理治療的模式中認(rèn)為個(gè)體均與生俱來(lái)具有接受新事物的能力，其強(qiáng)調(diào)成長(zhǎng)取向、價(jià)值觀的成長(zhǎng)歷程并非病態(tài)表現(xiàn)，且健康的生存狀態(tài)、時(shí)間觀念可改善病人精神障礙程度、減輕不良情緒與心理創(chuàng)傷[17]。因此，本研究通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，通過(guò)津巴多時(shí)間洞察力量表評(píng)估病人時(shí)間觀后，針對(duì)其存在的時(shí)間偏向和消極、享受宿命及超越未來(lái)的不同時(shí)間觀維度的評(píng)分差異，運(yùn)用心理學(xué)原理并采用交談療法、目標(biāo)測(cè)評(píng)法和薩提亞的溝通模式，踐行病人的未來(lái)等舉措以強(qiáng)化病人的親社會(huì)行為并降低其精神障礙程度[18]。據(jù)認(rèn)知心理學(xué)家唐納德·諾曼的著作中表明，情感化可設(shè)計(jì)為直觀意義層面的本能層；影響受眾情感的行為層以及引發(fā)受眾認(rèn)知和自我形象感知的反思層，且社會(huì)人群的積極交流、經(jīng)驗(yàn)傳遞可使病人的情感不會(huì)感到孤獨(dú)和被遺忘，最終引發(fā)個(gè)體時(shí)間觀出現(xiàn)失衡[19]。故本研究采取鉆石畫(huà)、數(shù)字油畫(huà)、頭花飾品等手工藝品、制作塑料花朵與編織各種手工藝品的自創(chuàng)作品，期間引導(dǎo)其學(xué)會(huì)控制情緒不斷鼓勵(lì)病人自由大膽嘗試，調(diào)動(dòng)其積極性的同時(shí)提升自信[20]。且在制作過(guò)程中，“手”元素特征能讓病人更容易通過(guò)觸覺(jué)接觸提高對(duì)產(chǎn)品的心理所有權(quán)，該行為層次的延伸不僅豐富病人的住院生活，同時(shí)也拉近護(hù)士及病人之間的社交距離[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第5天、第7天觀察組病人自我效能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后第7天、第15天觀察組病人自尊水平評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后第3天、第7天、第15天觀察組病人危險(xiǎn)性行為評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明以上可有效鍛煉病人手眼協(xié)調(diào)能力的手工制作，以及打破原有時(shí)間觀并樹(shù)立健康的時(shí)間觀的時(shí)間護(hù)理，可有效幫助病人獲得他人的尊重，激發(fā)其信心且促進(jìn)社會(huì)功能的康復(fù)[22]。

綜上所述，對(duì)慢性精神分裂癥病人實(shí)施手工制作干預(yù)聯(lián)合時(shí)間護(hù)理，可有效提高其堅(jiān)韌、樂(lè)觀的自我效能與自我接納的自尊水平，進(jìn)而減少其對(duì)他人和自我的物體攻擊及語(yǔ)言傷害等危險(xiǎn)行為。