林桂紅，李建英

精神分裂癥是具有相對復(fù)雜及異質(zhì)性的慢性重型精神障礙[1]，其臨床癥狀為沖動、幻聽、暴躁與被害妄想等精神性/陰性癥狀和認(rèn)知障礙的錯綜復(fù)雜表現(xiàn)，其中，被害妄想為病人在急性發(fā)作期伴有強烈攻擊性的主要因素。據(jù)有關(guān)病因?qū)W研究表明，精神分裂癥的發(fā)生與心理/生物及社會因素緊密相關(guān)，遺傳因素更是已被多個相關(guān)研究證明與精神分裂癥的發(fā)病有關(guān)[2]。該類疾病病人的行為與思維受各種幻覺/妄想等精神癥狀控制[3-4]，通常均伴有自我傷害、對周圍物體損毀等攻擊性行為，抗精神病藥物治療作為該疾病目前的常用傳統(tǒng)治療方式，僅可改善病人臨床癥狀，仍無法有效控制其攻擊性的危險行為。有研究調(diào)查顯示，精神分裂癥病人在社會大眾對精神疾病的歧視與不理解中，將導(dǎo)致其對自身行為產(chǎn)生懷疑而引發(fā)自我病恥感，致使自我效能下降而傷害可對個體身心健康產(chǎn)生保護(hù)性因素的自尊感，進(jìn)而加重病人孤獨、焦慮等不良情緒造成明顯的社會功能的缺損[5-6]。基于此，本研究將探討手工制作干預(yù)聯(lián)合時間護(hù)理對慢性精神分裂癥病人自我效能感、自尊水平及病人危險行為的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年6月我院收治的54例慢性精神分裂癥病人為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各27例。對照組：男19例，女8例；年齡18～65歲；病程1.0～8.0年；住院時間1～5年；有婚史11例，無婚史16例；受教育年限2～10年。觀察組：男17例，女10例；年齡22～61歲；病程2.5～9.0年；住院時間1～5年；有婚史9例，無婚史18例；受教育年限3～9年。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診并符合《國際疾病及有關(guān)健康問題的分類第10版》精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病程<10年；③已接受抗精神藥物治療至少1個月；④知情研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度抑郁或強迫癥等其他嚴(yán)重精神障礙者；②伴有嚴(yán)重軀體疾病者；③藥物濫用者；④妊娠或處于哺乳期者；⑤臨床信息資料不全者。

1.3 干預(yù)方法 對照組指導(dǎo)病人進(jìn)行穿衣、刷牙等日常自我照護(hù)的各項行為能力，評估其有無暴飲暴食/拒食、失眠等情況，并針對性地提供鼻飼營養(yǎng)等物質(zhì)的攝入、舒適的睡眠環(huán)境及制定合理作息時間。同時觀察病人情緒變化與異常行為、必要時采取保護(hù)性約束或運用心理學(xué)技能轉(zhuǎn)移其注意力、加強安全裝置護(hù)理、禁放危險物且針對特殊情況的病人安裝監(jiān)視器等常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實施手工制作干預(yù)聯(lián)合時間護(hù)理，具體如下。

1.3.1 建立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組 由統(tǒng)一參與時間護(hù)理專家培訓(xùn)講座的精神科主任、主管護(hù)師、康復(fù)治療師各1人，以及3名?？谱o(hù)士共同建立該小組，在共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后由責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師共同負(fù)責(zé)設(shè)計該護(hù)理思路與目標(biāo)；?？谱o(hù)士協(xié)助上級完成相關(guān)護(hù)理工作，收集病人臨床資料同時據(jù)自身專業(yè)水平與經(jīng)驗提出相應(yīng)意見和臨床反饋；組內(nèi)成員各司其職以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 手工制作聯(lián)合時間護(hù)理 科主任與主治醫(yī)生通過津巴多時間觀量表(ZTPI)[8]評估病人時間觀，針對病人不同維度的評分差異，采用交談療法并運用心理學(xué)原理、時間觀的變化對病人采取針對性的時間護(hù)理策略，并制定與每周一、周三、周五上午進(jìn)行1次120 min的相對應(yīng)手工制作課程，具體計劃及內(nèi)容見表1。

表1 手工制作聯(lián)合時間護(hù)理方案大綱

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我效能 采取自我管理效能量表(SUPPH)[9]對兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后第5天、第7天自我效能水平進(jìn)行比較，該量表共28個條目，采取1～5分5級評分法，總分為28～140分，得分越高表明自我效能水平越高。

1.4.2 自尊水平 采用自我價值和接納該總體感受的自尊水平量表(SES)[10]，于干預(yù)前、干預(yù)后第3天、第7天、第15天對兩組病人自尊水平進(jìn)行評價，該量表共10個條目，采用非常不符合～非常符合的4級評分法，分?jǐn)?shù)越高說明病人自尊水平越高。

1.4.3 危險行為 采用精神病病人攻擊感知量表(POPAS)[11]于干預(yù)前、干預(yù)后第3天、第7天、第15天對兩組病人危險行為進(jìn)行評價，該量表共有被動攻擊性行為、身體暴力、侮辱性的攻擊行為、破壞性攻擊行為、對自身輕微的暴力、企圖自傷、威脅性身體暴力、性方面和言語上的攻擊等10個條目。以“從不”～“經(jīng)常”的5級評分法，評分越高表明病人的危險性行為越多。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后SUPPH評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SES評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后POPAS評分比較 單位：分

3 討論

精神分裂癥為嚴(yán)重干擾人們?nèi)粘Ｉ鐣钚袆拥木裾系K[12]，其臨床核心癥狀可分為復(fù)雜多樣思維形式障礙，幻覺、怪異紊亂行為、社交退縮、快感缺失以及情感遲鈍的陽/陰性癥狀的兩大癥狀群，具有易多次發(fā)作和致殘的兩大特征。除以上典型癥狀外，精神分裂癥病人均存在執(zhí)行功能、注意力/記憶力的減退以及言語障礙等認(rèn)知功能缺陷。有關(guān)研究表明，認(rèn)知功能的缺陷與病人就業(yè)能力、日常生活和社會交往等方面密切相關(guān)[13-14]。而臨床的抗精神病藥物對病人的主動性缺乏、社會功能減退等不良現(xiàn)象的改善并無顯著優(yōu)勢，同時傳統(tǒng)的封閉式環(huán)境管理容易形成病人行為衰退、孤僻等癥狀，故單純的藥物治療還需配合相關(guān)康復(fù)措施的輔助治療。且有臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，自殺身亡者中有90%以上的人員均患有精神障礙，社會人口學(xué)、首次發(fā)病年齡/病程、陰/陽性癥狀、自知力、抗精神病藥物、伴發(fā)抑郁障礙等共患疾病和創(chuàng)傷經(jīng)歷均為造成自殺行為的相關(guān)因素[15]。然現(xiàn)階段的傳統(tǒng)心理療法無法很好幫助病人真正走出疾病陰影，致使病人在忍受不同程度的功能損害的痛苦體驗后增加致殘和死亡風(fēng)險。

有關(guān)研究表明，長期的時間偏向會導(dǎo)致個體在認(rèn)知或行為決策中過度忽視某種時間洞察力取向，若病人個體時間觀出現(xiàn)失衡，極易因精神心理問題進(jìn)而發(fā)生不良事件及后果[16]。時間觀療法是由美國心理學(xué)家提出的積極心理學(xué)范疇[16]，以目標(biāo)明確的談話療法，通過尋找病人時間觀存在的問題，幫助個體獲得平衡時間觀，以緩解病人負(fù)性情緒。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，在薩提亞心理治療的模式中認(rèn)為個體均與生俱來具有接受新事物的能力，其強調(diào)成長取向、價值觀的成長歷程并非病態(tài)表現(xiàn)，且健康的生存狀態(tài)、時間觀念可改善病人精神障礙程度、減輕不良情緒與心理創(chuàng)傷[17]。因此，本研究通過成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，通過津巴多時間洞察力量表評估病人時間觀后，針對其存在的時間偏向和消極、享受宿命及超越未來的不同時間觀維度的評分差異，運用心理學(xué)原理并采用交談療法、目標(biāo)測評法和薩提亞的溝通模式，踐行病人的未來等舉措以強化病人的親社會行為并降低其精神障礙程度[18]。據(jù)認(rèn)知心理學(xué)家唐納德·諾曼的著作中表明，情感化可設(shè)計為直觀意義層面的本能層；影響受眾情感的行為層以及引發(fā)受眾認(rèn)知和自我形象感知的反思層，且社會人群的積極交流、經(jīng)驗傳遞可使病人的情感不會感到孤獨和被遺忘，最終引發(fā)個體時間觀出現(xiàn)失衡[19]。故本研究采取鉆石畫、數(shù)字油畫、頭花飾品等手工藝品、制作塑料花朵與編織各種手工藝品的自創(chuàng)作品，期間引導(dǎo)其學(xué)會控制情緒不斷鼓勵病人自由大膽嘗試，調(diào)動其積極性的同時提升自信[20]。且在制作過程中，“手”元素特征能讓病人更容易通過觸覺接觸提高對產(chǎn)品的心理所有權(quán)，該行為層次的延伸不僅豐富病人的住院生活，同時也拉近護(hù)士及病人之間的社交距離[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第5天、第7天觀察組病人自我效能評分高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后第7天、第15天觀察組病人自尊水平評分高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后第3天、第7天、第15天觀察組病人危險性行為評分低于對照組(P<0.05)。表明以上可有效鍛煉病人手眼協(xié)調(diào)能力的手工制作，以及打破原有時間觀并樹立健康的時間觀的時間護(hù)理，可有效幫助病人獲得他人的尊重，激發(fā)其信心且促進(jìn)社會功能的康復(fù)[22]。

綜上所述，對慢性精神分裂癥病人實施手工制作干預(yù)聯(lián)合時間護(hù)理，可有效提高其堅韌、樂觀的自我效能與自我接納的自尊水平，進(jìn)而減少其對他人和自我的物體攻擊及語言傷害等危險行為。