羅 懷，唐 英

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見(jiàn)疾病，病人癥狀以排尿困難、血尿及疼痛為主，對(duì)病人日常生活造成嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前逐漸采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)該類病人進(jìn)行治療。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，該治療方法能夠有效擊碎結(jié)石，改善病人癥狀[1]。但趙琪等[2]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石病人經(jīng)鈥激光治療后常出現(xiàn)核心溫度降低及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人麻醉復(fù)蘇時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，在一定程度上影響了病人的治療效果。目前，對(duì)手術(shù)病人的溫度護(hù)理以術(shù)中護(hù)理為主，包括環(huán)境溫度護(hù)理及保溫護(hù)理。但趙玉芳等[3]指出，由于病人在術(shù)中暴露體表較大，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加之術(shù)中需大量沖洗液，導(dǎo)致病人體溫丟失程度大于機(jī)體控制范圍，進(jìn)而出現(xiàn)寒戰(zhàn)。而術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生對(duì)病人術(shù)后復(fù)蘇情況存在一定影響，進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量等指標(biāo)。貢國(guó)娟等[4]指出，采用三時(shí)段多模式保溫措施能夠有效改善病人體溫，該模式作為圍術(shù)期護(hù)理工作的一種，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)時(shí)段對(duì)病人采取不同類型的保溫措施，能夠有效避免病人圍術(shù)期體溫丟失過(guò)多。相關(guān)研究已證實(shí)了該護(hù)理措施能有效改善前列腺電切術(shù)治療病人的療效及消化功能的恢復(fù)，為探究該模式對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及核心溫度的影響，特選取2019年6月—2021年5月在我院進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療的92例病人進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年5月在我院進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療的92例病人為研究對(duì)象。其中，男53例，39例；年齡39～71(57.92±5.17)歲；結(jié)石直徑0.8～2.3(1.46±0.17)cm；結(jié)石位置：輸尿管中段35例，輸尿管下端57例；手術(shù)時(shí)間45～87(71.12±5.98)min；術(shù)中輸液量2.5～14.5(9.06±1.32)L。將病人分為對(duì)照組及觀察組，每組46例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病人年齡18～75歲；③病人符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)相應(yīng)指證，且對(duì)手術(shù)耐受；④病人意識(shí)清晰，且術(shù)前認(rèn)知能力正常；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有其他類型結(jié)石癥或采用其他方法治療；②病人伴有糖尿病腎病或腫瘤等影響本次研究的疾??；③病人術(shù)后伴有膿尿會(huì)發(fā)熱、感染等并發(fā)癥；④病人對(duì)麻醉藥物或手術(shù)用具存在過(guò)敏史。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 麻醉方法 對(duì)兩組病人均行全身麻醉，并使用一次性食管引流型喉罩。①誘導(dǎo)麻醉：依次給予病人咪達(dá)唑侖(劑量0.05 mg/kg)、芬太尼(劑量5 μg/kg)、阿曲庫(kù)銨(劑量0.5 mg/kg)和丙泊酚(劑量2mg/kg)，給藥方法均為靜脈注射;②維持麻醉：給予病人丙泊酚[劑量4 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[劑量0.1～0.2 μg/(kg·min)]、順阿曲庫(kù)銨[劑量0.15 mg/(kg·h)]；③置入測(cè)溫：于病人誘導(dǎo)麻醉并插入喉罩后幫助病人保持截石位，并置入食管體溫探頭。

1.3.2 保溫護(hù)理措施 對(duì)照組病人行常規(guī)保溫護(hù)理。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d 20:00將術(shù)中使用的沖洗液及其他輸入液體放置在手術(shù)室，并于術(shù)前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)整至22～24 ℃；②術(shù)中護(hù)理：使用保溫毯對(duì)病人上半身及雙臂進(jìn)行覆蓋；③術(shù)后護(hù)理：術(shù)畢使用手術(shù)棉毯對(duì)病人全身覆蓋，并測(cè)量病人體溫，如體溫過(guò)低及時(shí)告知病人主治醫(yī)生及相關(guān)護(hù)理人員。觀察組病人實(shí)施三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，具體措施如下。

1.3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①生命體征監(jiān)護(hù)：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)病人體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證病人術(shù)前體溫處于正常水平。②健康宣教：在告知病人麻醉方法及手術(shù)流程的同時(shí)告知病人溫度護(hù)理的具體措施，提高病人對(duì)治療及護(hù)理措施的認(rèn)知水平。同時(shí)引導(dǎo)病人說(shuō)出內(nèi)心疑問(wèn)，并在術(shù)前通過(guò)視頻及圖片等方式向其詳細(xì)講解保溫措施及預(yù)計(jì)效果，以避免病人因認(rèn)知不足出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，影響治療及護(hù)理措施的落實(shí)。

1.3.2.2 保溫措施 ①術(shù)前床單元預(yù)熱：術(shù)前使用充氣式保溫毯覆蓋交換車(chē)及手術(shù)臺(tái)，并使其溫度達(dá)到40 ℃；將手術(shù)室溫度控制在26 ℃，待病人麻醉誘導(dǎo)后將室溫調(diào)整至22～24 ℃；病人進(jìn)入手術(shù)室后即對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用鼻咽溫探頭及肛溫探頭對(duì)其兩部位體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在發(fā)現(xiàn)病人體溫降低后及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，配合其采取相應(yīng)措施。②術(shù)中溫度護(hù)理：將保溫毯溫度控制在40 ℃左右，將其覆蓋病人上半身，具體范圍為頸部至臍部及雙上肢，并在保溫毯上加蓋手術(shù)棉毯；避免冷刺激，適當(dāng)增加手術(shù)貼膜面積，避免潮濕的手術(shù)敷料對(duì)病人造成不良刺激；術(shù)中使用手術(shù)腳套對(duì)病人腳部進(jìn)行保暖，并對(duì)其足部進(jìn)行適當(dāng)升溫干預(yù)；將術(shù)中使用的沖洗液及補(bǔ)液等全部液體使用輸液輸血加溫儀進(jìn)行升溫處理，保證液體溫度處于37 ℃。消毒用碘劑溫度處于40 ℃ 左右；使用濕熱交換器對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，以保證其呼吸道內(nèi)溫度、濕度恒定；于病人會(huì)陰處粘貼腦科貼膜，以避免敷料潮濕導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)后溫度護(hù)理：病人手術(shù)即將結(jié)束時(shí)由手術(shù)室護(hù)理人員通知復(fù)蘇室專職護(hù)理人員，調(diào)節(jié)復(fù)蘇室溫度及濕度，保證其溫度控制在24～26 ℃并在病人進(jìn)入復(fù)蘇室后繼續(xù)采用保溫毯覆蓋其全身，避免病人軀體受到冷刺激；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用保溫毯覆蓋病人全身，并重點(diǎn)包裹其肢體遠(yuǎn)端。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 核心溫度 分別于麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)中30 min、60 min及術(shù)后對(duì)病人核心溫度進(jìn)行測(cè)量。

1.4.2 寒戰(zhàn)及術(shù)后恢復(fù)情況 采用寒戰(zhàn)5級(jí)評(píng)分對(duì)病人術(shù)后寒戰(zhàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，即未發(fā)生寒戰(zhàn)計(jì)0分；僅面部肌肉或嘴唇發(fā)生震顫計(jì)1分；面部及頸部肌肉均發(fā)生震顫計(jì)2分；任意身體部位肌肉發(fā)生震顫計(jì)3分；全身肌肉均發(fā)生震顫反應(yīng)計(jì)4分，同時(shí)記錄病人麻醉拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.3 應(yīng)激反應(yīng) 分別于術(shù)前及復(fù)蘇期對(duì)病人應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腎上腺素(AD)及去甲腎上腺素(NE)。

1.4.4 術(shù)后生活質(zhì)量 待病人意識(shí)恢復(fù)后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)[6]評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4個(gè)維度，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)與其生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

表2 兩組病人核心溫度比較 單位：℃

表3 兩組病人寒戰(zhàn)評(píng)分及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組病人術(shù)前、復(fù)蘇期應(yīng)激指標(biāo)比較

表5 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

體溫作為保證人體組織及器官功能正常的基礎(chǔ)，其平衡有產(chǎn)熱及散熱兩方面影響，當(dāng)病人進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，因需要暴露大部分軀體，加之術(shù)中沖洗液造成的熱能損失，極易導(dǎo)致病人核心溫度降低，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。趙紅英等[7]指出，寒戰(zhàn)的發(fā)生可導(dǎo)致病人骨骼肌發(fā)生不規(guī)律收縮，導(dǎo)致病人心肌耗氧量顯著提高，進(jìn)而影響手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)速度，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，因此在圍術(shù)期對(duì)病人采取有效的保溫措施具有重要意義。

臨床研究表明，僅在術(shù)前對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度進(jìn)行干預(yù)已逐漸無(wú)法滿足護(hù)理需求[8]，本研究對(duì)觀察組病人實(shí)施三時(shí)段多模式保溫護(hù)理措施，即在術(shù)前、術(shù)中及復(fù)蘇期對(duì)病人采取多種類型的保溫措施，其結(jié)果顯示，兩組病人在麻醉誘導(dǎo)階段及術(shù)中30 min核心溫度無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組病人術(shù)后60 min及術(shù)后核心溫度分別為(36.42±0.31)℃及(36.37±0.23)℃，均高于對(duì)照組(P<0.05)，該結(jié)果與汪小英等[9]研究結(jié)果基本相符。其原因包括：①常規(guī)手術(shù)僅對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度進(jìn)行控制，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，病人體溫逐漸降低，而三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，在術(shù)前及術(shù)中均使用保溫毯等設(shè)備保障病人體溫[10]，因此病人術(shù)中體溫降低程度較低；②有研究指出，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中需使用大量沖洗液，而室溫的沖洗液可帶走病人大量熱能，因此在術(shù)中對(duì)沖洗液進(jìn)行升溫處理，使其溫度貼近病人體溫，以降低病人術(shù)中熱能消耗[11]；③屈勝利[12]指出，麻醉藥的使用可降低病人代謝速度，進(jìn)而降低其產(chǎn)熱能力，同時(shí)麻醉藥物又可導(dǎo)致病人表皮血管擴(kuò)張，使散熱水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致體溫的降低，而采取三時(shí)段多模式保溫措施，能夠在各個(gè)階段降低病人體溫的流失，以保障其核心溫度的穩(wěn)定；④楊麗萍等[13]指出，呼吸過(guò)程也可攜帶大量熱能，因此在本研究中對(duì)病人氣道加以干預(yù)，通過(guò)加溫、加濕等措施，降低呼吸散熱水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后寒戰(zhàn)評(píng)分為(0.12±0.03)分，低于對(duì)照組(P<0.05)，且其術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，寒戰(zhàn)的發(fā)生及術(shù)后清醒時(shí)間等指標(biāo)均與病人核心溫度相關(guān)，由于病人核心溫度得到保證，尤其在復(fù)蘇期采取有效的保溫措施，有助于改善病人代謝速度，進(jìn)而縮短病人術(shù)后拔管及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。郭茂等[14]指出，低體溫可導(dǎo)致凝血酶活性降低，進(jìn)而降低病人凝血功能，因此采取保溫措施有助于促進(jìn)病人傷口更快的愈合，進(jìn)而有助于改善其術(shù)后生活質(zhì)量。同時(shí)，相關(guān)研究表明，手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸道黏膜缺血或痙攣等癥狀，進(jìn)而影響病人日常生活及恢復(fù)水平，而通過(guò)保溫處理，有助于避免以上不良情況對(duì)病人生活質(zhì)量造成的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組病人各應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)蘇期觀察組病人CRP、AD及NE水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人應(yīng)激水平相對(duì)穩(wěn)定，主要與以下兩方面因素有關(guān)：①采取有效的保溫措施，有助于保證病人機(jī)體功能的正常，且良好的代謝也有助于維持各組織的供能需求；②體表冷刺激及沖洗液造成的冷刺激可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[15]，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)指標(biāo)的升高。

綜上所述，對(duì)輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)病人實(shí)施三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，能有效保障病人核心溫度及應(yīng)激指標(biāo)的穩(wěn)定，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，同時(shí)有助于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。