鄧 璐，宣姍姍，陳 玲，田海燕

糖尿病前期(PDM)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“脾癉”范疇，為“消渴”的前驅(qū)階段，是血糖高于正常但低于糖尿病診斷閾值的狀態(tài)，包括空腹血糖受損、糖耐量減低以及兩者的混合狀態(tài)[1]。2017年全球PDM人群約2.8億人，預(yù)計2025年將增至3.96億人[2]；我國PDM患病人數(shù)高達(dá)1.5億人，患病率為35.7%[3]。PDM本身不是疾病，而是一種可逆轉(zhuǎn)的高危狀態(tài)，是延緩或阻斷2型糖尿病發(fā)生的重要時機(jī)，最終進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險為74%[4]。30%～65%可通過早期生活方式(飲食、運(yùn)動)的合理干預(yù)調(diào)整可促使其恢復(fù)到正常水平或阻止其進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到未病先防、既病防變的目的[5]。PDM病位在脾，病因為先天稟賦、過食甘美、安逸少動、情志失調(diào)等，病機(jī)多以陰虛為本，氣滯、燥熱、痰結(jié)為標(biāo)[6]。近年來的研究顯示探討膳食模式與糖尿病的關(guān)系有利于疾病的有效防治[7]。長期規(guī)律運(yùn)動可改善胰島素抵抗、加速糖代謝及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及增強(qiáng)骨骼肌細(xì)胞對胰島素的敏感性[8]，進(jìn)而有效控制自身血糖、血脂及體重水平。我國以病人自主就醫(yī)的模式為主，在沒有提醒和督促的情況下多數(shù)病人難以堅持長期的生活干預(yù)，導(dǎo)致該人群飲食和運(yùn)動療法的依從性不高[9]，血糖控制不理想。故本研究對PDM病人實施基于控糖營管理的中醫(yī)膳食及中醫(yī)傳統(tǒng)功法干預(yù)，積極有效地逆轉(zhuǎn)PDM的糖代謝紊亂，優(yōu)化疾病轉(zhuǎn)歸，延緩或阻斷2型糖尿病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年11月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科首診的80例PDM病人為研究對象。采用信封法分為對照組和觀察組各40例。本研究對80例PDM病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史等項目進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②符合“中國2型糖尿病防治指南”(2017年版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)”[10]：空腹血糖(FPG)受損，即FPG為5.6～6.9 mmol/L且負(fù)荷后2 h靜脈血漿血糖<7.8 mmol/L；糖耐量受損，即葡萄糖耐量試驗2 h血糖為7.8～11.1 mmol/L且空腹靜脈血漿血糖<7.0 mmol/L；空腹胰島素5～20 mU/L；③首次接受糖尿病飲食、運(yùn)動療法干預(yù)；④具有自主行為能力和相應(yīng)的理解表達(dá)能力；⑤無嚴(yán)重的心、腦血管疾病及運(yùn)動功能障礙；⑥知情同意，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無使用控糖營的支持設(shè)備或不能掌握控糖營的使用；②四肢運(yùn)動功能障礙；③患有認(rèn)知障礙、精神疾病、嚴(yán)重胃腸道疾??；④妊娠及哺乳期婦女；⑤拒絕接受本研究的干預(yù)模式；⑥中途退出，不能完成全程調(diào)查隨訪。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組干預(yù)方法 對照組通過定期電話隨訪與隨診進(jìn)行日常飲食、運(yùn)動等生活方式的指導(dǎo)[11]。①飲食療法：采用模型指導(dǎo)、口頭宣教等方式進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。根據(jù)病人的理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105]和工作性質(zhì)，參照以往生活習(xí)慣等確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成，再將熱量換算為食品后制定食譜。每日3餐食量分配比例為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。清淡低脂飲食，戒煙酒。②運(yùn)動療法：針對病人年齡、體質(zhì)狀況、病情、既往運(yùn)動情況等，在醫(yī)生指導(dǎo)下開展有規(guī)律的適宜運(yùn)動，在餐后1 h進(jìn)行。運(yùn)動包括慢跑、散步、游泳、登山、騎行等，運(yùn)動量為每日30 min左右，每周運(yùn)動5次以上，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，長期堅持。

1.4.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上實施控糖營管理下的中醫(yī)膳食及傳統(tǒng)功法干預(yù)。①控糖營管理：在微信群基礎(chǔ)上建立，依托AI機(jī)器人和小程序等智能手段，將專業(yè)的知識和個性化PDM管理方案推送給病人。搭建醫(yī)患溝通的橋梁，實現(xiàn)在線答疑；熱量計算；飲食、運(yùn)動量化并真實詳盡記錄于小程序日記上；數(shù)值分析；知識闖關(guān)游戲；飲食、運(yùn)動任務(wù)達(dá)成及持續(xù)血糖控制達(dá)標(biāo)積分獎勵(積分可用于兌換試紙、針頭等實物)等。②調(diào)攝情志[12]：脾癉的形成與氣血津液密切相關(guān)，而情志不暢會阻礙氣機(jī)運(yùn)行，可導(dǎo)致脾癉。調(diào)攝情志是預(yù)防PDM的重要因素，保持勞逸結(jié)合、心情愉悅才能保證人體正氣充足，保證機(jī)體正常生理功能的修復(fù)和運(yùn)行，有效防控2型糖尿病。③中醫(yī)膳食經(jīng)方：食療是PDM基礎(chǔ)治療的重中之重，通過合理飲食，保持標(biāo)準(zhǔn)體重，使人體維持在一個相對平衡的狀態(tài)[12]。中醫(yī)膳食療法在常規(guī)飲食療法的基礎(chǔ)上根據(jù)PDM病人證型的寒熱虛實，結(jié)合食物四氣五味進(jìn)行辨證施食，辟谷以達(dá)到養(yǎng)生、治病防病的目的[13]。飲食順序為先食富含膳食纖維的蔬菜，再食含蛋白質(zhì)、脂肪的食物，最后食含糖類主食[14]。陰虛熱盛可適當(dāng)采用梨汁、菠菜銀耳等；氣陰兩虛則需食各種藥粥和參湯；陰陽兩虛可嘗試核桃、枸杞、兔肉和鹿頭湯；瘀血阻滯可食用玉米須蝦皮豆腐湯、山楂膏(山楂、桃仁等)、杞果菊花飲(枸杞子、葛根、菊花、山楂等)[15]。④中醫(yī)傳統(tǒng)功法：通過評估2型糖尿病病人的心肺功能、血糖水平、基礎(chǔ)代謝率等項目估計個人的運(yùn)動能量消耗，動態(tài)評估病人的運(yùn)動能力，循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度，為病人選擇“六字訣、太極拳、八段錦、五禽戲”中與其運(yùn)動能耗相對應(yīng)的中醫(yī)傳統(tǒng)功法，持續(xù)進(jìn)行6個月的運(yùn)動干預(yù)。既可保證運(yùn)動的有效性，提高運(yùn)動的依從性，又能保證運(yùn)動的針對性，充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)功法的作用。4類中醫(yī)傳統(tǒng)功法[16]一般情況見表2。

表2 4類中醫(yī)傳統(tǒng)功法一般情況

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 對干預(yù)期間(12周)及干預(yù)后飲食運(yùn)動依從率、不良反應(yīng)(低血糖及運(yùn)動損傷)發(fā)生率、BMI達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、PDM疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行觀察評價。①飲食運(yùn)動依從率=(已執(zhí)行次數(shù)/總次數(shù))×100%。②不良反應(yīng)(低血糖及運(yùn)動損傷)發(fā)生率=(不良反應(yīng)發(fā)生例次數(shù)/同期觀察樣本例數(shù))×100%。③BMI達(dá)標(biāo)率=(達(dá)標(biāo)次數(shù)/監(jiān)測次數(shù))×100%。BMI=體重(kg)/身高(m2)，正常BMI為18.5～23.9 kg/m2。④血糖控制達(dá)標(biāo)率=(達(dá)標(biāo)次數(shù)/監(jiān)測次數(shù))×100%。正常FPG為3.9～6.1 mmol/L，正常餐后2 h血糖(PPG)為3.9～7.8 mmol/L，正常糖化血紅蛋白(HbA1c)為3%～6%。⑤PDM疾病轉(zhuǎn)歸：恢復(fù)至正常水平、維持PDM狀態(tài)、發(fā)展為2型糖尿病。

2 結(jié)果

表3 干預(yù)期間兩組病人飲食、運(yùn)動依從率比較

表4 干預(yù)期間兩組病人FPG、PPG、HbA1c及干預(yù)后BMI達(dá)標(biāo)情況比較

表5 干預(yù)期間兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表6 干預(yù)后兩組病人疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 單位：例(%)

3 討論

相關(guān)研究證實，糖尿病高危人群在無干預(yù)的情況下,92.8%在20年間轉(zhuǎn)化成糖尿病[17]。PDM屬于消渴病的“未病”階段，在這一可逆階段控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、積極減重等一系列生活方式的改變是延緩PDM轉(zhuǎn)化為2型糖尿病最簡單、最有效的方法[18]，故而切實把握好PDM這一關(guān)鍵時機(jī)并進(jìn)行積極干預(yù)的意義重大，并通過及時介入具有中醫(yī)養(yǎng)生觀和治未病思想的中醫(yī)特色干預(yù)措施，使2型糖尿病防治工作重心前移，從藥物治療為主轉(zhuǎn)變到糖尿病三級預(yù)防為主的綜合防治。

中醫(yī)膳食療法精髓為“藥食同源”，中醫(yī)食療在辨證分型理論指導(dǎo)下注重整體觀念、辨證施食和辨體質(zhì)施食，遵循比例科學(xué)、食量有度、性味平衡，限制總熱量，考慮低糖、低脂肪、食物的多樣化，集營養(yǎng)與治療于一體[19]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法以中醫(yī)的陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等理論為基礎(chǔ)，通過調(diào)形、調(diào)息、調(diào)意，發(fā)揮保健及作用，具有簡單易學(xué)、行之有效等優(yōu)點[20]。本研究借助控糖營為PDM病人實施中醫(yī)膳食及傳統(tǒng)功法干預(yù)，使觀察組飲食、運(yùn)動依從率高于對照組；FPG、PPG、HbA1c及BMI達(dá)標(biāo)率高于對照組；不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組；疾病轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。提示基于中醫(yī)理論的PDM膳食及傳統(tǒng)功法干預(yù)方案更符合中國人的體質(zhì)及生活習(xí)慣。證實中醫(yī)的整體觀、因人而異、辨證施食聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)功法在改善PDM病人血糖控制、逆轉(zhuǎn)PDM的糖代謝紊亂、優(yōu)化疾病轉(zhuǎn)歸、提高生活質(zhì)量方面具有無法替代的優(yōu)勢。

當(dāng)前，臨床治療PDM均以生活方式干預(yù)為主，化學(xué)藥物治療還存在長期安全性和經(jīng)濟(jì)因素等多方面的爭議，限制條件多，可行性不大。本研究以中醫(yī)“治未病”理論為指導(dǎo)，開展中醫(yī)方式調(diào)節(jié)干預(yù)消渴病的“未病”階段的研究，降低2型糖尿病的轉(zhuǎn)化率，對改善國民群體健康狀態(tài)，緩解社會醫(yī)療壓力具有切實可行的意義。另一方面，由于地理位置及風(fēng)俗習(xí)慣等各種影響,國內(nèi)外對于膳食模式的統(tǒng)一暫未有絕對定論[21]，且本研究局限于中醫(yī)膳食及傳統(tǒng)功法對PDM病人短期干預(yù)的效果評價，缺乏多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照試驗及長期療效的追蹤觀察，一定程度上削弱了其論治力度，個體化具體的干預(yù)方式及研究的重要性有待再深入總結(jié)。今后應(yīng)展開多中心、大樣本、前瞻性的研究，注意病中、病后病人的情志及社會適應(yīng)能力變化,著重強(qiáng)調(diào)辨證論治的核心思想，研究結(jié)果注重遠(yuǎn)期療效的判定，更有力地證實中醫(yī)方案干預(yù)PDM的臨床療效，拓展“治未病”思想的臨床應(yīng)用。