張立君，楊麗君

日間手術(shù)是指病人在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、術(shù)后觀察及出院，是目前臨床上高效且快捷的診療模式，實施冠狀動脈介入日間手術(shù)是治療冠心病的必然趨勢[1]。而冠心病治療關(guān)鍵在于短時間內(nèi)疏通病變血管，恢復心肌組織的血流灌注。但病人發(fā)病至就診時間、確診時間及術(shù)前準備時間是影響病變血管開通的主要節(jié)點，而除發(fā)病至就診時間難以控制外，其他環(huán)節(jié)所需時間均可由醫(yī)護人員所控制。常規(guī)救治流程需在病人術(shù)前完善相關(guān)檢查，雖可以對病人病情有進一步了解，但可能會浪費部分時間，貽誤最佳治療時機。流程再造在各種管理模式中應(yīng)運而生，該模式的核心思想在于打破按職能設(shè)置部門的管理措施，重新設(shè)置管理流程，追求全局最優(yōu)化[2-3]。鑒于此，本研究旨在觀察基于ECRS原則的流程再造程序?qū)跔顒用}介入日間手術(shù)病人的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年8月—2021年8月收治的103例冠狀動脈介入日間手術(shù)病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組51例和觀察組52例。對照組：男25例，女26例，年齡(57.51±5.44)歲，發(fā)病時間(3.51±0.63)h。觀察組：男27例，女25例，年齡(58.00±5.67)歲，發(fā)病時間(4.02±0.71)h。納入標準：所有病人符合冠心病診斷標準[4]，具備手術(shù)指證，病人知情。排除標準：伴有心血管畸形、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病的病人。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組實施常規(guī)救治流程干預，依據(jù)“達到急診門診—會診—導管室—冠心病重癥監(jiān)護病房(CCU)”常規(guī)流程，到達門診后完成心電圖、心肌酶項目的檢查，并聯(lián)系心內(nèi)科會診，病人確診后與家屬溝通開展導管室程序，準備介入手術(shù)治療，安排其轉(zhuǎn)運，在轉(zhuǎn)運過程中給予其常規(guī)護理干預，確保轉(zhuǎn)運工作安全性，術(shù)后轉(zhuǎn)運至CCU監(jiān)護治療。觀察組給予基于ECRS原則的流程再造護理程序干預，具體如下。

1.2.1 取消(eliminate) 結(jié)合常規(guī)護理工作流程、護理流程及工作內(nèi)容中出現(xiàn)的不必要內(nèi)容進行取消操作，確定具體工作和時間，規(guī)范化護理工作的流程。

1.2.2 合并(combine) 術(shù)前通過溝通了解病人內(nèi)心需求及對疾病的了解程度，耐心解答病人心中疑惑，將術(shù)前開展疾病知識講座相合并。

1.2.3 重排(rearrange)、簡化(simplify) ①建立護理干預目標，結(jié)合病人病情、干預措施，制訂護理流程再造目標，確定各個崗位醫(yī)護人員的任務(wù)、職責，使其規(guī)范自身操作行為。②設(shè)計實施再造流程，調(diào)整護理單元接班模式，依據(jù)病人實際需求重新建立各個班次的工作流程，具體分配不同時間段的工作內(nèi)容、權(quán)限、標準及范圍，按照具體流程進行護理操作。③評估病程再造，接診后30 s內(nèi)對病人病情進行評估，根據(jù)“ABCDE”方法快速評估，氣道(A)有無阻塞，呼吸(B)頻率深度，循環(huán)(C)脈搏、血壓，意識(D)狀態(tài)，全身檢查(E)；對病人進行快速診斷和鑒別診斷，評估病情程度，對其危險性準確評估分層。④救治流程再造，給予3 L/min氧氣吸入，開通左上肢靜脈通道，診斷一旦明確立即給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷治療；并留取血液標本送至檢驗科緊急檢測，30 min內(nèi)追蹤檢驗結(jié)果。⑤待病人確診后醫(yī)護人員向病人及家屬交代病情，以圖片的方式講解實施緊急介入術(shù)的重要性，縮短家屬考慮時間。⑥轉(zhuǎn)運流程再造，病人家屬簽署知情書后轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員做好術(shù)前準備，再次評估病情程度，轉(zhuǎn)運途中密切觀察病人心電圖，保證安全送至介入室；到達介入室后與導管室醫(yī)護人員詳細交代病人病情，協(xié)助過床、心電監(jiān)護等工作。⑦做好出院護理。因日間手術(shù)住院時間短，囑病人嚴格按照醫(yī)囑服藥，定期門診復查。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠狀動脈介入前等待時間 觀察并記錄兩組病人分診評估、抽血時間、血液檢查時間、家屬決策時間、心電圖檢查時間、就診至經(jīng)皮冠狀動脈介入時間。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標 對比兩組病人90 min內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)率、急診至CCU、CCU至導管室時間、門-球時間(D-T-B)、入導管室至球囊擴張時間。

1.3.3 復發(fā)風險 觀察兩組病人搶救成功率、院內(nèi)再PCI率、再發(fā)心肌梗死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人冠狀動脈介入治療前等待時間比較 單位：min

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標比較

表3 兩組病人復發(fā)風險情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 冠狀動脈介入日間手術(shù)病人常規(guī)流程干預 冠狀動脈介入日間手術(shù)模式并不意味著醫(yī)護人員的工作內(nèi)容簡化，是為了減少病人住院時間，而這種模式更需要日間手術(shù)的醫(yī)護人員在24 h內(nèi)完成相對于病人在住院期間相同或更多的工作量，并承擔較大潛在風險。而開展日間手術(shù)需尊重病人家屬的同意，有部分病人對冠狀動脈介入日間手術(shù)存在擔心、不愿接受該種手術(shù)模式，故如何提高病人對冠狀動脈介入日間手術(shù)模式的滿意度和治療效果是不可忽視的重要問題[5]。針對冠狀動脈介入日間手術(shù)病人實施常規(guī)救治流程干預，其通過提前對醫(yī)護人員進行組織培訓，可提高日間手術(shù)中心醫(yī)護人員的時間就是生命的急救常識，加快了檢查和血清學檢驗的效率，使臨床醫(yī)生診斷病情程度能力增強；同時實施24 h輪班制度，可消除非正班時間和節(jié)假日對冠心病病人及時治療的影響，可縮短病人就診至介入手術(shù)時間，提高救治效果[6-8]。但由于病人對疾病的救治意識較為淺薄，發(fā)病后誤以為是小問題介入造成到醫(yī)院就診時間超過4 h，且醫(yī)護人員未采取“定人、定崗、定時、定位”和綠色通道的救治流程，對于救治器械和藥物無明確規(guī)范化規(guī)定，極易延誤確診和救治，進而影響病人心臟功能預后。

3.2 基于ECRS原則的流程再造護理程序可縮短介入治療前等待時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人抽血時間、分診評估時間、血液檢查時間、心電圖檢查時間、家屬決策時間、就診至經(jīng)皮冠狀動脈介入時間少于對照組，提示基于ECRS原則的流程再造護理程序干預可有效縮短冠狀動脈介入前等待時間。基于ECRS原則的流程再造護理程序是以取消、合并、重排、簡化為主要原則對救治過程進行再改造，取消救治流程中非必要環(huán)節(jié)且不會影響整體運行；合并是將流程中多個環(huán)節(jié)相合并可消除重復現(xiàn)象；重排是對整個流程程序進行改變，將救治的流程先后順序重新排序組合；簡化是將救治過程中某個復雜的環(huán)節(jié)進行簡化，可有效縮短整體作業(yè)時間，提高救治效率[9-11]。在此基礎(chǔ)上進行救治流程再造不僅可提高醫(yī)護人員的專業(yè)知識和操作技能水平，還可提高其整體素質(zhì)，為病人贏得良好治療時機；同時還可避免出現(xiàn)漏項情況，血液學、心電圖檢查結(jié)果等信息均可在第一時間傳遞至主治醫(yī)生，提高了疾病的診斷效率，實現(xiàn)了無縫銜接，盡可能縮短了抽血時間、血液與心電圖檢查時間及分診評估時間，為搶救病人奠定了良好基礎(chǔ)，進而增快了就診至經(jīng)皮冠狀動脈介入時間[12-13]。季媛等[14]研究顯示，護理流程的優(yōu)化與再造可在ECRS原則基礎(chǔ)上對各種醫(yī)療護理資源進行整合、梳理，對原有流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行進一步規(guī)范與重建，在優(yōu)化過程中不僅提高了護士專科知識水平，還有效縮短了冠狀動脈介入前等待時間，與本研究結(jié)果相一致。

3.3 基于ECRS原則的流程再造護理程序可在短時間內(nèi)提高PCI治療效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組90 min內(nèi)PCI率低于對組，D-T-B時間、急診至CCU時間、CCU至導管室時間、入導管室至球囊擴張時間均短于對照組，提示經(jīng)基于ECRS原則的流程再造護理程序干預可有效縮短D-T-B時間及入導管室至球囊擴張時間，提高短時間內(nèi)PCI治療效果。通過實施基于ECRS原則的流程再造護理程序干預，病人進入醫(yī)院就診后可立即對病人進行病情評估，30 min內(nèi)將心電圖、血液檢測結(jié)果傳遞至主治醫(yī)生電腦，為臨床會診節(jié)約了時間，繼而縮短了病人從CCU轉(zhuǎn)運至導管室時間；當病人進入至導管室后醫(yī)護人員通過有序術(shù)前準備，可節(jié)約穿刺時間，并降低影像結(jié)果等眾多因素的延誤，最大限度縮短D-T-B時間，使病人在90 min內(nèi)進行PCI治療率得以提升[15-16]。劉筱凌等[17]研究顯示，ECRS原則的流程再造可將醫(yī)療工作中獲取配合流程中的物品進行刪減、整合，并且定點放置、專人管理，省去了獲取團隊大部分的物品準備時間。在物品清單的幫助下可提高物品準備的準確性，且避免遺漏。而本研究通過流程再造護理程序干預后最大限度地縮短了院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間、與病人家屬溝通時間，可防止因家屬談話時間過長而造成介入治療的延誤，進而有效縮短了D-T-B時間，提升了PCI治療效率[18]。

3.4 基于ECRS原則的流程再造護理程序可降低心肌梗死復發(fā)風險 本研究結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率高于對照組，院內(nèi)再PCI率、再發(fā)心肌梗死率低于對照組，經(jīng)基于ECRS原則的流程再造護理程序干預可降低院內(nèi)再PCI率、再發(fā)心肌梗死率，提升了搶救成功率。通過構(gòu)建流程再造護理程序的計劃、目標，可使日間手術(shù)中心醫(yī)護人員各項操作更加規(guī)范化，根據(jù)計劃內(nèi)容進行操作可預見性地看待整個流程問題，增強醫(yī)護人員的操作能力、責任意識，確保日間手術(shù)工作的落實情況。在流程再造過程中醫(yī)護人員均參與其中，通過分析、研究、討論等方式開展護理工作，有助于對醫(yī)護人員潛能的發(fā)掘。吳玉林等[19]研究顯示，在急救護理流程再造中，通過增加護理人員的專業(yè)知識培訓以及反復技能訓練，不僅有效保障了病人的生命安全，同時提升了醫(yī)院整體素質(zhì)；通過優(yōu)化護理流程，使每一步環(huán)節(jié)緊密連接，護理人員分工明確，配合密切，摒棄無效流程，將病人的接診至救治時間最大限度縮短，為介入治療成功率起到有效保障，降低了心肌梗死復發(fā)風險。而本研究將被動工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸ぷ?，有效促進了醫(yī)護人員之間的相互配合，保證了手術(shù)過程中的安全性和臨床效果，繼而降低了病人院內(nèi)再PCI率；定期進行門診復查，使其獲得理想的就醫(yī)體驗，進而降低了再發(fā)心肌梗死率，提升了搶救成功率[20]。

綜上所述，基于ECRS原則的流程再造程序用于冠狀動脈介入日間手術(shù)病人干預，可有效縮短冠狀動脈介入前等待時間、入導管室至球囊擴張時間，降低院內(nèi)再PCI率、再發(fā)心肌梗死率，提高90 min內(nèi)PCI率和搶救成功率。