謝云麗，黃素芳，王 芳

根據(jù)2016年Sepsis 3.0對(duì)膿毒癥(sepsis)的定義，是指由感染和(或)感染因素導(dǎo)致的宿主反應(yīng)失調(diào)所引起的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥病死率高[2-3]，早期識(shí)別和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。膿毒癥不僅是急診科最重要的診斷之一[4]，也是一個(gè)主要的全球性健康問(wèn)題[5-6]。然而膿毒癥的診斷復(fù)雜，缺乏作為可靠預(yù)測(cè)因素出現(xiàn)的快速檢測(cè)[7]。隨著對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，專家學(xué)者對(duì)急診科早期識(shí)別膿毒癥工具的探究也從未停止，從1991年開(kāi)始普遍應(yīng)用的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[8]，到2016年美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的快速序貫器官衰竭評(píng)分(qSOFA)[1],以及2020年的《中國(guó)“膿毒癥早期預(yù)防與阻斷”急診專家共識(shí)》[9]推薦使用的國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score，NEWS)，關(guān)于評(píng)估急診科膿毒癥的最合適方法一直存在爭(zhēng)議[10],早期識(shí)別膿毒癥也仍然是急診科護(hù)士面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)[11]。然而在國(guó)內(nèi)急診科，臨床使用最廣的潛在危重病早期評(píng)估工具則是改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score,MEWS)。雖然NEWS和MEWS評(píng)分都是經(jīng)早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Score,EWS)發(fā)展而來(lái)，作為疾病嚴(yán)重度評(píng)分，國(guó)內(nèi)外不乏對(duì)這兩種評(píng)分預(yù)測(cè)急診膿毒癥死亡率及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院率等預(yù)后相關(guān)的研究，然而二者在急診膿毒癥早期篩查方面的實(shí)際價(jià)值差異的報(bào)道卻少見(jiàn)。本研究將對(duì)二者在急診早期篩查膿毒癥方面的效能進(jìn)行比較，以期為臨床急診科早期篩查膿毒癥工具的選用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年6月某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科的108例病人進(jìn)行回顧性分析，其中膿毒癥病人70例，非膿毒癥病人38例。納入的108例病人中，男57例，女51例；年齡24～89(58.61±16.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥病人組：年齡≥18歲；所有膿毒癥病人均符合Sepsis 3.0臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即感染+序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)評(píng)分≥2分。非膿毒癥病人組：年齡≥18歲；不符合Sepsis 3.0臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院轉(zhuǎn)診的已經(jīng)確診膿毒癥的病人；資料無(wú)法獲得或不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的108例病人，同時(shí)使用MEWS和NEWS評(píng)分進(jìn)行急診入科時(shí)的評(píng)估。MEWS評(píng)分包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體溫、意識(shí)5個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)分別進(jìn)行相應(yīng)的賦分，總分范圍為0～14分，以4分為界限，分值越高表示病情越嚴(yán)重[12]。NEWS評(píng)分則包括以上5個(gè)指標(biāo)在內(nèi)，外加血氧飽和度及是否吸氧，共7個(gè)指標(biāo)，而NEWS評(píng)分對(duì)這7個(gè)指標(biāo)的賦分有所調(diào)整，總分介于0～20分，以7分為界限，分值越高代表病情越嚴(yán)重[13]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以是否發(fā)展為膿毒癥為觀察指標(biāo)，比較兩種評(píng)分方法對(duì)急診膿毒癥病人早期篩查的價(jià)值。使用SPSS19.0和MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，運(yùn)用DeLong測(cè)試比較2個(gè)ROC曲線的性能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 MEWS和NEWS評(píng)分所涉及的7個(gè)指標(biāo)對(duì)膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值比較 將收縮壓、意識(shí)、心率、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、是否吸氧7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有收縮壓和意識(shí)對(duì)膿毒癥具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥病人危險(xiǎn)因素Logistic分析

2.3 MEWS和NEWS評(píng)分對(duì)膿毒癥的篩查效能比較 將MEWS和NEWS評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析顯示(見(jiàn)圖1)，兩種評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)均大于0.70，分別為0.732和0.757，P=0.40>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

圖1 MEWS和NEWS評(píng)分ROC曲線分析

表3 MEWS和NEWS評(píng)分ROC曲線分析

3 討論

3.1 收縮壓和意識(shí)是膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，MEWS和NEWS兩種評(píng)分所涉及的包括收縮壓、意識(shí)、心率、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、是否吸氧在內(nèi)的7個(gè)指標(biāo)中，只有收縮壓和意識(shí)是膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而這2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅是MEWS和NEWS評(píng)分的共同指標(biāo)，同時(shí)也是qSOFA中的2個(gè)指標(biāo)。而qSOFA是在對(duì)美國(guó)賓夕法尼亞州12所醫(yī)院的130萬(wàn)例病人的數(shù)據(jù)分析后構(gòu)建的用于膿毒癥早期篩查的評(píng)分[14]，包括收縮壓、意識(shí)和呼吸頻率3個(gè)指標(biāo)。但本研究結(jié)果與qSOFA又稍有不同，結(jié)果表明呼吸頻率并非膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與呼吸頻率的測(cè)量受諸多因素影響，測(cè)量結(jié)果容易受干擾有關(guān)。Danner等[15]也曾提出呼吸頻率在預(yù)測(cè)膿毒癥方面是一個(gè)不可靠且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。急診分診作為早期識(shí)別和應(yīng)對(duì)膿毒癥病人的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]，本研究結(jié)果提示分診護(hù)士在進(jìn)行急診分診時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視病人血壓的測(cè)量以及意識(shí)的評(píng)估。若發(fā)現(xiàn)病人收縮壓降低或意識(shí)發(fā)生改變，除了給予病人急救處理外，還應(yīng)警惕膿毒癥的發(fā)生，尤其當(dāng)病人同時(shí)存在感染的癥狀或跡象時(shí)，更加應(yīng)當(dāng)提醒醫(yī)生進(jìn)行膿毒癥的篩查。

3.2 MEWS和NEWS評(píng)分在急診早期膿毒癥篩查方面都具有一定的價(jià)值，且二者差別不大 研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組病人和非膿毒癥組病人的MEWS評(píng)分和NEWS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者的ROC曲線下面積都在0.7以上，表明兩種評(píng)分在急診膿毒癥早期篩查方面的價(jià)值均處于中等水平。雖然兩種評(píng)分的靈敏度一致，但是NEWS評(píng)分的特異度、陽(yáng)性似然比以及最大約登指數(shù)均略大于MEWS評(píng)分，可見(jiàn)NEWS在急診膿毒癥早期篩查方面的綜合效能稍優(yōu)于MEWS；但從二者的ROC曲線下面積比較結(jié)果來(lái)看，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種評(píng)分在急診膿毒癥早期篩查方面的價(jià)值差別并不大。雖然NEWS與MEWS相比，多了血氧飽和度及是否吸氧2個(gè)指標(biāo)，但是從上述膿毒癥危險(xiǎn)因素Logistic分析的結(jié)果來(lái)看，這2個(gè)指標(biāo)并非膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。泰國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，兩種評(píng)分對(duì)膿毒癥的篩查效能幾乎一致[17]。而國(guó)外的另一項(xiàng)回顧性研究顯示,MEWS和NEWS預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC分別為0.667[95%CI(0.630,0.704)]和0.722[95%CI(0.687,0.757)]，NEWS預(yù)測(cè)效能優(yōu)于MEWS，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]，與本研究結(jié)果有所不同。這可能與2個(gè)研究中的MEWS的指標(biāo)及個(gè)別指標(biāo)的賦分稍有不同有關(guān)，根據(jù)疾病和應(yīng)用目的的不同，有學(xué)者會(huì)在MEWS的基礎(chǔ)上增加或者調(diào)整個(gè)別指標(biāo)及其賦分[19]，國(guó)外的這項(xiàng)研究所使用的MEWS評(píng)分比本研究中的MEWS評(píng)分多了一個(gè)尿量的指標(biāo)以及對(duì)體溫的賦分也有所調(diào)整。國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究可參考，因此鑒于NEWS在急診膿毒癥早期篩查方面的綜合效能略有優(yōu)勢(shì)，但和MEWS相差不大，且評(píng)估稍復(fù)雜，建議臨床可合理使用這兩種評(píng)分的一種進(jìn)行急診膿毒癥的早期篩查。

4 不足與展望

本研究屬于一個(gè)樣本量較小的單中心的回顧性研究，不排除存在一定的偏倚可能。未來(lái)的研究可以擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?，開(kāi)展多中心的研究。一般而言，理想的膿毒癥篩查工具應(yīng)具備漏診風(fēng)險(xiǎn)小、易于實(shí)施，最好是在器官功能障礙發(fā)生之前，就能及早識(shí)別膿毒癥[20]。雖然MEWS和NEWS評(píng)分的指標(biāo)均能早期較易獲得，且NEWS在急診膿毒癥早期篩查方面綜合性能相對(duì)優(yōu)良，但兩種評(píng)分包含的評(píng)估指標(biāo)都是基于生理參數(shù)，且常被用于所有臨床疾病嚴(yán)重程度的急診分診，沒(méi)有膿毒癥臨床特征的體現(xiàn)，也并非針對(duì)膿毒癥而設(shè)計(jì)的?；蛟S將來(lái)可以將生理參數(shù)與發(fā)生膿毒癥的高危因素或臨床特征相結(jié)合，從而更有針對(duì)性地來(lái)實(shí)現(xiàn)膿毒癥的急診早期篩查。