李孟喜，宦迎春，秦 潔，曹松梅，朱麗群

腦卒中是由于血管發(fā)生病變進(jìn)而引起的局灶或全腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和體征，持續(xù)時(shí)間多超過24 h[1]。由于其高患病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。研究表明:腦卒中病人中大約有3/4會(huì)遺留有不同程度的后遺癥，比如肢體功能障礙、言語交流障礙、認(rèn)知功能障礙等[2]。這些病人通常會(huì)有各種復(fù)雜的需求，比如生理需求、認(rèn)知需求、心理情緒需求以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)需求等[3]。病人需求復(fù)雜，如何快速識(shí)別病人不同層次的需求，發(fā)掘潛在需求，預(yù)判未來的需求，成為臨床護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)。而建立病人需求分級(jí)的指標(biāo)體系能夠快速研判病人需求的級(jí)別，了解病人未滿足的需求，護(hù)士根據(jù)分級(jí)系統(tǒng)給予不同頻次不同內(nèi)容的護(hù)理計(jì)劃。為了避免單一評(píng)估指標(biāo)的局限性，分級(jí)要以病人身體、心理、行為、社會(huì)支持等各方面表現(xiàn)出來的需求為依據(jù)。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)將“生物-心理-社會(huì)”相結(jié)合，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，成為世界衛(wèi)生組織測(cè)量個(gè)體或群體健康的框架結(jié)構(gòu)[4]。它被廣泛應(yīng)用于慢性病及養(yǎng)老需求評(píng)估[5-6]。本研究以ICF理論為框架，在文獻(xiàn)查證以及質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建腦卒中病人護(hù)理需求分級(jí)指標(biāo)，為早期識(shí)別病人不同層次需求提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6人組成，包括1名從事腦血管疾病診療的副主任醫(yī)師，1名從事康復(fù)的主管技師，1名從事護(hù)理管理的主任護(hù)師，1名從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理的副主任護(hù)師，1名從事老年護(hù)理的主任護(hù)師，1名卒中護(hù)士。研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱分析，專家遴選，專家函詢表的編制、發(fā)放與回收，專家意見的統(tǒng)計(jì)與分析等。

1.2 初步擬定指標(biāo) 采用文獻(xiàn)分析法，中文文獻(xiàn)采用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，以“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“腦出血”“腦梗死”“腦栓塞”“分類”“分級(jí)”“分層”“評(píng)估”“需要”“需求”為中文檢索詞，以“stroke”“cerebrovascular accident” “Intracerebral hemorrhage”“Hemorrhagic stroke” “ischemic stroke” “classification”“nursing level” “assessment” “care need” “Patient′s need” “unmet needs”為英文檢索詞檢索PubMed、Embase、PsycINFO、Scopus、Web of Science、Elsevier、Springer、Medline為英文數(shù)據(jù)庫，通過對(duì)國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)病人需求等級(jí)劃分的評(píng)估工具及腦卒中病人中常用的評(píng)估工具進(jìn)行搜索、鑒別、整理、分析，作為腦卒中病人需求分級(jí)評(píng)估指標(biāo)池的主要來源。

1.3 質(zhì)性訪談 在前期文獻(xiàn)查證的基礎(chǔ)上，結(jié)合ICF理論框架構(gòu)建訪談提綱，采用目的抽樣法，選取神經(jīng)內(nèi)科門診以及住院的腦卒中病人20例進(jìn)行質(zhì)性訪談，補(bǔ)充指標(biāo)池。研究小組根據(jù)文獻(xiàn)分析的結(jié)果，結(jié)合質(zhì)性訪談初步形成腦卒中病人需求評(píng)估的一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)。

1.4 專家函詢

1.4.1 遴選專家 本研究根據(jù)以下條件遴選專家：①從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育工作，包括全科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)師、社區(qū)護(hù)士等，從事臨床工作10 年及以上；②本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱。退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間不能按時(shí)返回修改意見者；②不愿繼續(xù)進(jìn)行研究者。

1.4.2 編制專家函詢問卷 專家函詢問卷主要由3部分組成。①致專家信：主要介紹研究背景，研究目的以及填表說明。②問卷主體：腦卒中病人需求分級(jí)指標(biāo)體系，包含一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)18個(gè)，三級(jí)指標(biāo)61個(gè)。請(qǐng)專家根據(jù)各級(jí)指標(biāo)的重要性按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)專家可以在修改意見欄中填寫刪除、修改或者增加的指標(biāo)項(xiàng)目。③專家基本信息：包含專家情況表、專家對(duì)咨詢領(lǐng)域的熟悉度和專家的判斷和依據(jù)。

1.4.3 實(shí)施專家函詢 本研究共采用2輪專家咨詢，通過微信或者電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，請(qǐng)專家2周內(nèi)返回問卷，第1輪問卷回收后根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行修改、增加、刪除，形成第2輪專家咨詢表。再次發(fā)放給專家，請(qǐng)專家進(jìn)行論證。指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為重要性均值≥3.5分，變異系數(shù)<0.3[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性采用問卷回收率表示，專家權(quán)威性采用判斷系數(shù)(Ca)、專家熟悉程度(Cs)和專家權(quán)威系數(shù)(Cr)。專家意見的一致性和協(xié)調(diào)性采用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，以P<0.05代表專家意見一致性和協(xié)調(diào)性好。各指標(biāo)的權(quán)重通過層次分析法得出。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷17份，完成函詢專家15份，第2輪發(fā)放問卷15份，回收15份。專家來自北京市、南京市、鎮(zhèn)江市、常州市、浙江省7所三級(jí)甲等醫(yī)院和1所高校；年齡34～56(44.3±8.23)歲；年限10～38(23.34±11.25)年；本科5人，碩士7人，博士3人；中級(jí)職稱3人，副高職稱10人，正高職稱2人；專業(yè)涉及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、神經(jīng)病學(xué)。

2.2 專家積極性和權(quán)威系數(shù) 2輪專家咨詢共發(fā)放問卷32份，回收問卷30份，回收率93.75%。第1輪有12名專家提出了47條意見，第2輪有4名專家提出了10條意見。2輪Ca為0.900，Cs為0.913，Cr為0.907。一般認(rèn)為Cr≥0.8，說明專家權(quán)威程度好，具有較高的可信度[8]。

表1 專家意見的集中程度

表2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)納入與修訂的結(jié)果

2.4.1 第1輪專家咨詢后指標(biāo)納入和修訂情況 第1輪專家函詢共涉及一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)18個(gè)，三級(jí)指標(biāo)61個(gè)。小組成員于第一輪專家咨詢后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了修訂。①修改項(xiàng)目：專家認(rèn)為ICF理論中身體功能是指各個(gè)系統(tǒng)的生理功能或心理認(rèn)知功能，而許多評(píng)估工具在構(gòu)建時(shí)一般是將生理和心理區(qū)分為2個(gè)維度，建議將一級(jí)指標(biāo)身體功能需求細(xì)分為2個(gè)一級(jí)指標(biāo)生理功能需求和心理認(rèn)知功能需求。二級(jí)指標(biāo)營養(yǎng)狀況修改為吞咽功能，人際交往需求修改為與他人相處的需求，支持和服務(wù)修改為與支持相關(guān)的社會(huì)環(huán)境需求。三級(jí)指標(biāo)指脈氧飽和度和呼吸頻率分別修改為呼吸困難程度以及分泌物清除能力，肢體對(duì)抗重力和阻力的能力修改為肢體運(yùn)動(dòng)能力，步態(tài)平衡能力修改為肢體協(xié)調(diào)與平衡能力。將娛樂休閑活動(dòng)參與度改為感興趣的活動(dòng)參與度，將個(gè)人信仰活動(dòng)參與度改為一般社會(huì)活動(dòng)參與度。②刪除的項(xiàng)目：刪除二級(jí)指標(biāo)健康生活方式，重返工作。刪除三級(jí)指標(biāo)做家務(wù)、外出活動(dòng)、體質(zhì)指數(shù)、蛋白水平、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、血壓、步行速度、煩躁、孤獨(dú)、理解力、合理膳食、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通、重返工作的準(zhǔn)備度，重返工作的能力。刪除三級(jí)指標(biāo)中跌倒風(fēng)險(xiǎn)、墜床風(fēng)險(xiǎn)、用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)、燙傷風(fēng)險(xiǎn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、窒息風(fēng)險(xiǎn)以及居住環(huán)境無障礙通行，公共場(chǎng)所無障礙通行，簡(jiǎn)化為三級(jí)指標(biāo)居住環(huán)境的安全性以及居住環(huán)境的便利性。③合并的指標(biāo)：二級(jí)指標(biāo)安全和無障礙通行需求合并為與安全相關(guān)的物理環(huán)境需求，三級(jí)指標(biāo)疼痛和感覺障礙合并為感覺功能。④增加的指標(biāo)：增加二級(jí)指標(biāo)意識(shí)功能和工具性日?；顒?dòng)；增加三級(jí)指標(biāo)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)、尿潴留、便秘、藥物管理和注意力。形成了第2輪專家函詢表，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，43個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.4.2 第2輪專家咨詢后指標(biāo)納入和修訂情況 第2輪專家咨詢后依據(jù)專家的意見，結(jié)合小組討論的結(jié)果將三級(jí)指標(biāo)家庭支持和經(jīng)濟(jì)支持合并修改為社會(huì)支持，刪除入睡時(shí)間和睡眠持續(xù)時(shí)間，改為睡眠質(zhì)量，專家認(rèn)為家庭支持和經(jīng)濟(jì)支持并不能代表病人社會(huì)生活中客觀和主觀方面的支持，修改為社會(huì)支持更適用，因?yàn)樗饶艽聿∪丝陀^的可見的實(shí)際支持，又能代表主觀的體驗(yàn)的情感上的支持。單一的入睡時(shí)間和睡眠持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短并不能代表睡眠質(zhì)量的好壞，用睡眠質(zhì)量來表達(dá)睡眠功能更恰當(dāng)。居住環(huán)境的安全性以及居住環(huán)境的便利性只能代表病人居住方面的環(huán)境，病人回歸社會(huì)生活后會(huì)不斷移動(dòng)，有時(shí)候會(huì)在家里，有時(shí)候會(huì)去商場(chǎng)，有時(shí)候會(huì)再到醫(yī)院，環(huán)境不斷變化，因此修改為所處環(huán)境的安全性以及所處環(huán)境的便利性相對(duì)合適。最終形成的腦卒中病人需求分級(jí)指標(biāo)包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，41個(gè)三級(jí)指標(biāo)。指標(biāo)的權(quán)重見表3。

表3 各級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布

3 討論

3.1 基于ICF理論框架構(gòu)建腦卒中病人需求分級(jí)指標(biāo)的可靠性 本研究在ICF理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦卒中病人及家屬質(zhì)性訪談的結(jié)果，通過德爾菲專家咨詢法最終確定了腦卒中病人需求分級(jí)的一級(jí)指標(biāo)為生理功能需求、活動(dòng)需求、心理認(rèn)知功能需求、參與需求、環(huán)境需求。本研究選取的專家領(lǐng)域涉及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、神經(jīng)病學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，專家學(xué)歷均為本科以上，在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上，在一定程度上為確保研究結(jié)果的可靠性提供了保證。此外，本研究2輪專家函詢問卷的回收率為93.75%。給出指導(dǎo)性建議的專家比例分別為80.0%和26.7%，說明專家參與積極性較高。2輪Ca為0.900，Cs為0.913，Cr為0.907。表明專家對(duì)所涉及的領(lǐng)域內(nèi)容較為熟悉，結(jié)果可靠。本研究第1輪和第2輪專家函詢結(jié)果一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)W值的顯著性檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說明專家一致性較好，結(jié)果可信。采用層次分析法參考Saaty1-9尺度表法[9]，進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)建各級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣。此方法是綜合了定性和定量的方法，能較大程度地克服主觀因素的影響，確保指標(biāo)結(jié)果的科學(xué)性[10]。本研究中各層級(jí)指標(biāo)均通過一致性檢驗(yàn)，各層級(jí)指標(biāo)的一致性比例(CR)值<0.1，說明各層級(jí)指標(biāo)清晰明確，符合要求[11]。

3.2 腦卒中病人需求分級(jí)指標(biāo)權(quán)重及內(nèi)容分析 指標(biāo)的權(quán)重可以表明指標(biāo)在腦卒中病人需求分級(jí)中的重要程度。經(jīng)過層次分析法，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重的排序?yàn)樯砉δ苄枨?0.416 2)、活動(dòng)需求(0.261 8)、心理認(rèn)知功能需求(0.161 0)、參與需求(0.098 6)、環(huán)境需求(0.062 4)。根據(jù)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果可見在腦卒中病人的需求中需要最先關(guān)注的應(yīng)該是病人生理功能方面。主要原因可能是生理需求是維持人類生存中最基本的需求，是推動(dòng)人行動(dòng)的最大動(dòng)力[12]?；顒?dòng)需求排在第2位，原因可能是腦卒中后病人常會(huì)遭受功能限制，導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，影響病人日?；顒?dòng)的獨(dú)立性，日?；顒?dòng)是關(guān)系到病人日常生活中吃、穿、轉(zhuǎn)移、行走等最基本的活動(dòng)能力，與病人的生活質(zhì)量呈正相關(guān)[13]。生理功能需求中的相關(guān)指標(biāo)和Mckevitt等[14]報(bào)道的腦卒中病人自我報(bào)告長(zhǎng)期需求部分指標(biāo)相一致，在該指標(biāo)中病人的意識(shí)功能、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)功能、排泄功能等在需求分級(jí)中占有重要意義。在活動(dòng)需求中，病人基本日?；顒?dòng)所占的比重較高，這與王蓉蓉等[15]老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估分級(jí)指標(biāo)體系的構(gòu)建參考日常生活功能量表(ADL)等指標(biāo)一致。進(jìn)食、如廁、洗澡、藥物管理在病人活動(dòng)需求分級(jí)中至關(guān)重要。有研究表明對(duì)腦卒中幸存者來說，相比生理功能方面的需求，情緒需求、注意力、認(rèn)知力等方面的需求也至關(guān)重要,這些需求指標(biāo)與本研究中心理認(rèn)知功能需求指標(biāo)中的部分指標(biāo)相一致[16]。因此，對(duì)護(hù)士除了關(guān)注生理和活動(dòng)方面的需求外，還應(yīng)該關(guān)注病人心理認(rèn)知功能方面的需求。參與體現(xiàn)了慢性病病人在殘疾狀態(tài)下社會(huì)水平的康復(fù)結(jié)局，代表病人的康復(fù)效果和健康狀態(tài)[17]。有研究表明，腦卒中病人在社會(huì)參與方面需要護(hù)士去幫助的需求有參與感興趣的活動(dòng)、處理伴侶與配偶的關(guān)系、處理家庭關(guān)系等，這些指標(biāo)和本研究中參與指標(biāo)中與他人的相處、與家人相處以及感興趣社交活動(dòng)的參與度相一致[14]。有研究強(qiáng)調(diào)，腦卒中病人對(duì)某種環(huán)境需求的重要性，比如朋友和家庭的支持，環(huán)境安全能夠防止其跌倒、環(huán)境的便利性、特定的信息需求等，這與本研究中與支持相關(guān)的社會(huì)環(huán)境和與安全相關(guān)的物理環(huán)境中某些指標(biāo)相吻合[18]。

3.3 構(gòu)建腦卒中病人需求分級(jí)指標(biāo)的意義 隨著醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步以及卒中護(hù)理單元的建設(shè)，卒中的急救已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，有助于降低總體死亡率。盡管如此，卒中的幸存者在之后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)需要與疾病導(dǎo)致的功能受限共存。研究表明，幸存者面臨身體、認(rèn)知和言語缺陷,情緒挑戰(zhàn)和疲勞等難以克服的障礙[19-20]。病人卒中后很長(zhǎng)的一段時(shí)間都需要面對(duì)這些復(fù)雜的不確定的挑戰(zhàn)，使他們平均有3個(gè)及以上的需求未得到滿足[21-22]。腦卒中病人常在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間往復(fù)，他們面臨的挑戰(zhàn)是隨著時(shí)間的演變其需求在不斷變化。因此，腦卒中幸存者要實(shí)現(xiàn)最佳生活狀態(tài)的目標(biāo)，需要護(hù)理人員在腦卒中相關(guān)服務(wù)和決策中采用生物-心理-社會(huì)方法去識(shí)別病人多方面的需求[16]。ICF理論框架正是采用“生物-心理-社會(huì)”相結(jié)合的方法，經(jīng)過10多年的演變和完善，在術(shù)語和分類上達(dá)成廣泛的一致[4]。腦卒中需求分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系可以為不同時(shí)期的腦卒中病人進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，在反映腦卒中病人需求狀況是否得到滿足的同時(shí)，可以為腦卒中病人提供有針對(duì)性的護(hù)理措施。護(hù)理人員可根據(jù)病人需求級(jí)別開展相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化護(hù)理資源分配，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。