李孟喜，宦迎春，秦 潔，曹松梅，朱麗群

腦卒中是由于血管發(fā)生病變進而引起的局灶或全腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為快速進展的神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和體征，持續(xù)時間多超過24 h[1]。由于其高患病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。研究表明:腦卒中病人中大約有3/4會遺留有不同程度的后遺癥，比如肢體功能障礙、言語交流障礙、認知功能障礙等[2]。這些病人通常會有各種復雜的需求，比如生理需求、認知需求、心理情緒需求以及社會經(jīng)濟需求等[3]。病人需求復雜，如何快速識別病人不同層次的需求，發(fā)掘潛在需求，預判未來的需求，成為臨床護士關注的重點。而建立病人需求分級的指標體系能夠快速研判病人需求的級別，了解病人未滿足的需求，護士根據(jù)分級系統(tǒng)給予不同頻次不同內容的護理計劃。為了避免單一評估指標的局限性，分級要以病人身體、心理、行為、社會支持等各方面表現(xiàn)出來的需求為依據(jù)。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)將“生物-心理-社會”相結合，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，成為世界衛(wèi)生組織測量個體或群體健康的框架結構[4]。它被廣泛應用于慢性病及養(yǎng)老需求評估[5-6]。本研究以ICF理論為框架，在文獻查證以及質性訪談的基礎上，通過德爾菲專家咨詢法構建腦卒中病人護理需求分級指標，為早期識別病人不同層次需求提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6人組成，包括1名從事腦血管疾病診療的副主任醫(yī)師，1名從事康復的主管技師，1名從事護理管理的主任護師，1名從事神經(jīng)內科護理的副主任護師，1名從事老年護理的主任護師，1名卒中護士。研究小組主要負責文獻查閱分析，專家遴選，專家函詢表的編制、發(fā)放與回收，專家意見的統(tǒng)計與分析等。

1.2 初步擬定指標 采用文獻分析法，中文文獻采用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，以“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦出血”“腦梗死”“腦栓塞”“分類”“分級”“分層”“評估”“需要”“需求”為中文檢索詞，以“stroke”“cerebrovascular accident” “Intracerebral hemorrhage”“Hemorrhagic stroke” “ischemic stroke” “classification”“nursing level” “assessment” “care need” “Patient′s need” “unmet needs”為英文檢索詞檢索PubMed、Embase、PsycINFO、Scopus、Web of Science、Elsevier、Springer、Medline為英文數(shù)據(jù)庫，通過對國內外發(fā)表的有關病人需求等級劃分的評估工具及腦卒中病人中常用的評估工具進行搜索、鑒別、整理、分析，作為腦卒中病人需求分級評估指標池的主要來源。

1.3 質性訪談 在前期文獻查證的基礎上，結合ICF理論框架構建訪談提綱，采用目的抽樣法，選取神經(jīng)內科門診以及住院的腦卒中病人20例進行質性訪談，補充指標池。研究小組根據(jù)文獻分析的結果，結合質性訪談初步形成腦卒中病人需求評估的一級指標、二級指標和三級指標。

1.4 專家函詢

1.4.1 遴選專家 本研究根據(jù)以下條件遴選專家：①從事臨床護理、護理管理、護理教育工作，包括全科醫(yī)生、神經(jīng)內科醫(yī)生、神經(jīng)內科護士、康復師、社區(qū)護士等，從事臨床工作10 年及以上；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱。退出標準：①研究期間不能按時返回修改意見者；②不愿繼續(xù)進行研究者。

1.4.2 編制專家函詢問卷 專家函詢問卷主要由3部分組成。①致專家信：主要介紹研究背景，研究目的以及填表說明。②問卷主體：腦卒中病人需求分級指標體系，包含一級指標4個，二級指標18個，三級指標61個。請專家根據(jù)各級指標的重要性按照Likert 5 級評分法進行評分。同時專家可以在修改意見欄中填寫刪除、修改或者增加的指標項目。③專家基本信息：包含專家情況表、專家對咨詢領域的熟悉度和專家的判斷和依據(jù)。

1.4.3 實施專家函詢 本研究共采用2輪專家咨詢，通過微信或者電子郵件的方式向專家發(fā)放函詢問卷，請專家2周內返回問卷，第1輪問卷回收后根據(jù)專家意見對指標內容進行修改、增加、刪除，形成第2輪專家咨詢表。再次發(fā)放給專家，請專家進行論證。指標篩選的標準為重要性均值≥3.5分，變異系數(shù)<0.3[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、均數(shù)±標準差、構成比進行統(tǒng)計分析。專家積極性采用問卷回收率表示，專家權威性采用判斷系數(shù)(Ca)、專家熟悉程度(Cs)和專家權威系數(shù)(Cr)。專家意見的一致性和協(xié)調性采用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調系數(shù)(W)表示，以P<0.05代表專家意見一致性和協(xié)調性好。各指標的權重通過層次分析法得出。

2 結果

2.1 專家基本情況 第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷17份，完成函詢專家15份，第2輪發(fā)放問卷15份，回收15份。專家來自北京市、南京市、鎮(zhèn)江市、常州市、浙江省7所三級甲等醫(yī)院和1所高校；年齡34～56(44.3±8.23)歲；年限10～38(23.34±11.25)年；本科5人，碩士7人，博士3人；中級職稱3人，副高職稱10人，正高職稱2人；專業(yè)涉及神經(jīng)內科護理、康復護理、護理教育、護理管理、運動康復、神經(jīng)病學。

2.2 專家積極性和權威系數(shù) 2輪專家咨詢共發(fā)放問卷32份，回收問卷30份，回收率93.75%。第1輪有12名專家提出了47條意見，第2輪有4名專家提出了10條意見。2輪Ca為0.900，Cs為0.913，Cr為0.907。一般認為Cr≥0.8，說明專家權威程度好，具有較高的可信度[8]。

表1 專家意見的集中程度

表2 專家意見的協(xié)調程度

2.4 指標納入與修訂的結果

2.4.1 第1輪專家咨詢后指標納入和修訂情況 第1輪專家函詢共涉及一級指標4個，二級指標18個，三級指標61個。小組成員于第一輪專家咨詢后對指標進行了修訂。①修改項目：專家認為ICF理論中身體功能是指各個系統(tǒng)的生理功能或心理認知功能，而許多評估工具在構建時一般是將生理和心理區(qū)分為2個維度，建議將一級指標身體功能需求細分為2個一級指標生理功能需求和心理認知功能需求。二級指標營養(yǎng)狀況修改為吞咽功能，人際交往需求修改為與他人相處的需求，支持和服務修改為與支持相關的社會環(huán)境需求。三級指標指脈氧飽和度和呼吸頻率分別修改為呼吸困難程度以及分泌物清除能力，肢體對抗重力和阻力的能力修改為肢體運動能力，步態(tài)平衡能力修改為肢體協(xié)調與平衡能力。將娛樂休閑活動參與度改為感興趣的活動參與度，將個人信仰活動參與度改為一般社會活動參與度。②刪除的項目：刪除二級指標健康生活方式，重返工作。刪除三級指標做家務、外出活動、體質指數(shù)、蛋白水平、壓力性損傷風險、血壓、步行速度、煩躁、孤獨、理解力、合理膳食、運動方式、運動時間、與社區(qū)醫(yī)護人員之間的溝通、重返工作的準備度，重返工作的能力。刪除三級指標中跌倒風險、墜床風險、用藥錯誤風險、燙傷風險、誤吸風險、窒息風險以及居住環(huán)境無障礙通行，公共場所無障礙通行，簡化為三級指標居住環(huán)境的安全性以及居住環(huán)境的便利性。③合并的指標：二級指標安全和無障礙通行需求合并為與安全相關的物理環(huán)境需求，三級指標疼痛和感覺障礙合并為感覺功能。④增加的指標：增加二級指標意識功能和工具性日?；顒樱辉黾尤壷笜艘庾R狀態(tài)分級、尿潴留、便秘、藥物管理和注意力。形成了第2輪專家函詢表，包括5個一級指標，17個二級指標，43個三級指標。

2.4.2 第2輪專家咨詢后指標納入和修訂情況 第2輪專家咨詢后依據(jù)專家的意見，結合小組討論的結果將三級指標家庭支持和經(jīng)濟支持合并修改為社會支持，刪除入睡時間和睡眠持續(xù)時間，改為睡眠質量，專家認為家庭支持和經(jīng)濟支持并不能代表病人社會生活中客觀和主觀方面的支持，修改為社會支持更適用，因為它既能代表病人客觀的可見的實際支持，又能代表主觀的體驗的情感上的支持。單一的入睡時間和睡眠持續(xù)時間的長短并不能代表睡眠質量的好壞，用睡眠質量來表達睡眠功能更恰當。居住環(huán)境的安全性以及居住環(huán)境的便利性只能代表病人居住方面的環(huán)境，病人回歸社會生活后會不斷移動，有時候會在家里，有時候會去商場，有時候會再到醫(yī)院，環(huán)境不斷變化，因此修改為所處環(huán)境的安全性以及所處環(huán)境的便利性相對合適。最終形成的腦卒中病人需求分級指標包括5個一級指標，17個二級指標，41個三級指標。指標的權重見表3。

表3 各級指標權重分布

3 討論

3.1 基于ICF理論框架構建腦卒中病人需求分級指標的可靠性 本研究在ICF理論的基礎上，結合腦卒中病人及家屬質性訪談的結果，通過德爾菲專家咨詢法最終確定了腦卒中病人需求分級的一級指標為生理功能需求、活動需求、心理認知功能需求、參與需求、環(huán)境需求。本研究選取的專家領域涉及神經(jīng)內科護理、康復護理、護理教育、護理管理、運動康復、神經(jīng)病學等多個領域，專家學歷均為本科以上，在相關領域工作10年以上，在一定程度上為確保研究結果的可靠性提供了保證。此外，本研究2輪專家函詢問卷的回收率為93.75%。給出指導性建議的專家比例分別為80.0%和26.7%，說明專家參與積極性較高。2輪Ca為0.900，Cs為0.913，Cr為0.907。表明專家對所涉及的領域內容較為熟悉，結果可靠。本研究第1輪和第2輪專家函詢結果一級指標、二級指標和三級指標W值的顯著性檢驗差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明專家一致性較好，結果可信。采用層次分析法參考Saaty1-9尺度表法[9]，進行兩兩比較，構建各級指標的判斷矩陣。此方法是綜合了定性和定量的方法，能較大程度地克服主觀因素的影響，確保指標結果的科學性[10]。本研究中各層級指標均通過一致性檢驗，各層級指標的一致性比例(CR)值<0.1，說明各層級指標清晰明確，符合要求[11]。

3.2 腦卒中病人需求分級指標權重及內容分析 指標的權重可以表明指標在腦卒中病人需求分級中的重要程度。經(jīng)過層次分析法，一級指標權重的排序為生理功能需求(0.416 2)、活動需求(0.261 8)、心理認知功能需求(0.161 0)、參與需求(0.098 6)、環(huán)境需求(0.062 4)。根據(jù)一級指標的權重結果可見在腦卒中病人的需求中需要最先關注的應該是病人生理功能方面。主要原因可能是生理需求是維持人類生存中最基本的需求，是推動人行動的最大動力[12]?；顒有枨笈旁诘?位，原因可能是腦卒中后病人常會遭受功能限制，導致體力活動減少，影響病人日?；顒拥莫毩⑿?，日?；顒邮顷P系到病人日常生活中吃、穿、轉移、行走等最基本的活動能力，與病人的生活質量呈正相關[13]。生理功能需求中的相關指標和Mckevitt等[14]報道的腦卒中病人自我報告長期需求部分指標相一致，在該指標中病人的意識功能、吞咽功能、運動功能、排泄功能等在需求分級中占有重要意義。在活動需求中，病人基本日常活動所占的比重較高，這與王蓉蓉等[15]老年人長期照護需求評估分級指標體系的構建參考日常生活功能量表(ADL)等指標一致。進食、如廁、洗澡、藥物管理在病人活動需求分級中至關重要。有研究表明對腦卒中幸存者來說，相比生理功能方面的需求，情緒需求、注意力、認知力等方面的需求也至關重要,這些需求指標與本研究中心理認知功能需求指標中的部分指標相一致[16]。因此，對護士除了關注生理和活動方面的需求外，還應該關注病人心理認知功能方面的需求。參與體現(xiàn)了慢性病病人在殘疾狀態(tài)下社會水平的康復結局，代表病人的康復效果和健康狀態(tài)[17]。有研究表明，腦卒中病人在社會參與方面需要護士去幫助的需求有參與感興趣的活動、處理伴侶與配偶的關系、處理家庭關系等，這些指標和本研究中參與指標中與他人的相處、與家人相處以及感興趣社交活動的參與度相一致[14]。有研究強調，腦卒中病人對某種環(huán)境需求的重要性，比如朋友和家庭的支持，環(huán)境安全能夠防止其跌倒、環(huán)境的便利性、特定的信息需求等，這與本研究中與支持相關的社會環(huán)境和與安全相關的物理環(huán)境中某些指標相吻合[18]。

3.3 構建腦卒中病人需求分級指標的意義 隨著醫(yī)療和護理技術的進步以及卒中護理單元的建設，卒中的急救已經(jīng)取得了很大進步，有助于降低總體死亡率。盡管如此，卒中的幸存者在之后的很長一段時間內需要與疾病導致的功能受限共存。研究表明，幸存者面臨身體、認知和言語缺陷,情緒挑戰(zhàn)和疲勞等難以克服的障礙[19-20]。病人卒中后很長的一段時間都需要面對這些復雜的不確定的挑戰(zhàn)，使他們平均有3個及以上的需求未得到滿足[21-22]。腦卒中病人常在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間往復，他們面臨的挑戰(zhàn)是隨著時間的演變其需求在不斷變化。因此，腦卒中幸存者要實現(xiàn)最佳生活狀態(tài)的目標，需要護理人員在腦卒中相關服務和決策中采用生物-心理-社會方法去識別病人多方面的需求[16]。ICF理論框架正是采用“生物-心理-社會”相結合的方法，經(jīng)過10多年的演變和完善，在術語和分類上達成廣泛的一致[4]。腦卒中需求分級評估指標體系可以為不同時期的腦卒中病人進行統(tǒng)一評估，在反映腦卒中病人需求狀況是否得到滿足的同時，可以為腦卒中病人提供有針對性的護理措施。護理人員可根據(jù)病人需求級別開展相應的護理服務項目，優(yōu)化護理資源分配，確保護理服務質量。