張佳敏,嚴(yán) 建

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410007)

壞死性筋膜炎(NF)是臨床上較為罕見但可危及生命的一種感染性疾病，主要由有氧及厭氧菌混合感染引起，通常累及皮膚、軟組織，并可通過筋膜平面迅速發(fā)展，導(dǎo)致筋膜逐漸破壞[1]。NF好發(fā)于四肢、頸部和會陰部，一旦發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，病死率高。研究表明，高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長，易局部感染厭氧菌，故糖尿病是NF的最常見的致病因素[2]，其機(jī)制與防御功能減弱等因素有關(guān)。NF可表現(xiàn)出蜂窩織炎、水腫、水皰、壞死和捻發(fā)音；也可能出現(xiàn)一般的膿毒癥癥狀。近年來，有關(guān)NF的案例時(shí)有報(bào)道，但在診治方面仍存在一定難度。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科2021年4月收治1例肛周合并下腹壁廣泛性NF患者，初始癥狀為肛周紅腫疼痛，口服及外用藥物治療無緩解，后病變迅速廣泛蔓延至陰囊及下腹壁，經(jīng)急診清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后對癥治療及傷口換藥等，患者于住院40 d后傷口基本愈合出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，男，69歲，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肛周腫脹疼痛，而后發(fā)展至整個(gè)肛周及會陰部，并向下腹部蔓延，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“NF”，并行急診手術(shù)治療，術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液、專科換藥等處理，發(fā)現(xiàn)病情未得到良好控制，波及范圍持續(xù)向四周擴(kuò)展，腹股溝處新增多個(gè)破潰口，遂于2021年4月29日轉(zhuǎn)入本院急診就診，急診以“NF”收住肛腸科。入院查體：四測正常，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心臟聽診無明顯異常，腹平坦，腹部可見手術(shù)創(chuàng)面。?？茩z查：全下腹部、陰囊、肛周可見多個(gè)開窗引流傷口，橡皮筋引流在位，可聞及腐敗氣味，傷口周圍皮膚紅腫明顯，皮溫升高，創(chuàng)面滲液，流出膿血分泌物。輔助檢查：腹部+泌尿系彩超示雙側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液，患者陰囊左側(cè)壁及會陰部體表軟組織腫脹并皮下積氣，考慮急性NF。心電圖：PTFV1占值增大，考慮左心房負(fù)荷過重。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.84×109L-1↑，嗜中性粒細(xì)胞總數(shù)8.47×109L↑，血紅蛋白121 g/L↓,血小板217×109L-1，超敏C反應(yīng)蛋白156.12 mg/L↑，凝血酶原時(shí)間15.7 s，纖維蛋白原6.47 g/L，清蛋白27 g/L↓，腦鈉肽前體2 680 pg/mL↑，鉀3.25 mmol/L↓，降鈣素原0.745 ng/mL↑，空腹血糖18.8 mmol/L↑，糖化血紅蛋白10.70%↑，尿紅細(xì)胞總數(shù)9.56個(gè)/μL↑，尿隱血(+)，尿白細(xì)胞酯酶(+)。血培養(yǎng)：無細(xì)菌、真菌生長。入院考慮診斷：1.NF；2.高血壓2級，高危；3.2型糖尿??；4.雙側(cè)胸腔積液。

1.2診治過程 立即邀請多科室急會診，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并立即準(zhǔn)備急診清創(chuàng)手術(shù)，擴(kuò)大肛周及腹部創(chuàng)面范圍，多處充分開窗引流，肛周創(chuàng)面較深，放置引流管。雙氧水充分沖洗后窗口掛線引流，術(shù)中盡可能保留正常組織(圖1)。術(shù)后取壞死組織標(biāo)本送檢，病檢結(jié)果：(臀部壞死組織)血管擴(kuò)張、栓塞，有白細(xì)胞浸潤，組織炎性滲出、壞死。術(shù)后予以廣譜抗菌藥物(亞胺培南西司他丁鈉)抗感染，后期根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物，并積極補(bǔ)液、護(hù)胃、鎮(zhèn)痛、糾正低蛋白血癥、降糖等對癥支持治療，患者血糖高，術(shù)后胰島素降糖，并監(jiān)測血糖控制在6.7～7.6 mmol/L，術(shù)后保留導(dǎo)尿，口服多庫酯鈉片、槐榆丸口服輔助排便，效果不佳時(shí)予以結(jié)腸透析促排便，便后予以中藥進(jìn)行坐浴，保持肛周傷口清潔。從術(shù)后第1天起，腹部及陰囊部傷口予以雙氧水/甲硝唑2∶1混合液沖洗，純甲硝唑紗條填塞傷口，陰囊外側(cè)涂抹莫匹羅星軟膏；肛周傷口及引流管純雙氧水沖洗，純甲硝唑紗條填塞傷口。傷口愈合中期，血象下降后，腹部傷口及陰囊部傷口予以雙氧水/鹽水1∶1進(jìn)行沖洗，肛周傷口及引流管予以雙氧水/鹽水2∶1混合液進(jìn)行沖洗。傷口愈合中后期，腹部、陰囊、肛周傷口均可予以雙氧水/鹽水1∶2混合液進(jìn)行沖洗，康復(fù)新液紗條填塞傷口，分次拆除部分窗口橡皮筋，每日換藥時(shí)清理傷口壞死組織，修剪旺盛肉芽，觀察傷口愈合情況，告知患者勤翻身，避免出現(xiàn)壓瘡。住院期間，結(jié)合患者舌癥脈，加用中藥仙方活命飲合透膿散口服清熱解毒、益氣透膿：炮山甲10 g、當(dāng)歸15 g、白芷20 g、黃芪90 g、川芎15 g、醋乳香10 g、天花粉30 g、皂角刺30 g、防風(fēng)10 g、炒牛蒡子20 g、金銀花60 g、陳皮20 g、浙貝母20 g、醋延胡索30 g、醋沒藥10 g、甘草15 g、赤芍30 g?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)焦慮、急躁，傷口換藥時(shí)因疼痛加重患者焦慮情緒，因此，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)極為重要，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)表現(xiàn)出足夠耐心與關(guān)愛，多與患者交談，促進(jìn)醫(yī)患之間良好關(guān)系，獲得患者信任，換藥前適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物以減輕換藥時(shí)疼痛感，舒緩患者情緒。1個(gè)月后，傷口基本愈合(圖2)。

左(腹部傷口，術(shù)后第10天)；右(陰囊及肛周傷口，術(shù)后第12天)。

左(腹部傷口，術(shù)后第37天)； 右(陰囊及肛周傷口，術(shù)后第37天)。

2 討 論

NF是一種侵襲性、快速進(jìn)展的感染，易發(fā)于免疫力低下患者，其發(fā)病過程呈暴發(fā)性，以侵犯深、淺筋膜為主，繼之為血管血栓和皮膚壞疽，該病發(fā)病急，部分患者可伴有嚴(yán)重的全身毒性，如膿毒癥、敗血性毒性休克和進(jìn)行性(多)器官衰竭[3]，故對NF的早期診斷是必不可少的，掌握NF的不同發(fā)展階段有助于評估疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。第1階段：疼痛、壓痛和皮膚溫暖；第2階段：水皰或大皰形成，標(biāo)志著嚴(yán)重的皮膚缺血開始；第3階段：組織壞死的發(fā)作，如明顯的皮膚壞疽等，典型的全身表現(xiàn)，如高熱、患處劇烈疼痛和虛脫，應(yīng)在早期懷疑NF，因?yàn)樵谶@個(gè)階段經(jīng)常漏診[4]。對壞死組織邊緣直至出血處筋膜進(jìn)行組織學(xué)檢查是診斷NF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本案例中，患者初始癥狀表現(xiàn)為肛周紅腫疼痛，誤以為肛周膿腫，未予以重視，后疾病迅速發(fā)展至中晚期，面積也由肛周迅速擴(kuò)展蔓延至陰囊、腹部等部位，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也大大增加。

當(dāng)早期懷疑NF時(shí)，應(yīng)立即行早期清創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)后定期對傷口進(jìn)行評估，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)次數(shù)，因手術(shù)次數(shù)增多可導(dǎo)致疾病過程中總組織的損失增加，導(dǎo)致局部肌肉或神經(jīng)功能受損，增加相關(guān)的成本，故早期積極治療對于NF的愈后及轉(zhuǎn)歸影響重大。研究表明，縮短手術(shù)時(shí)間可降低NF死亡率，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)評估的重要性[6]。糖尿病是大多數(shù)NF中最常見的并發(fā)疾病，高血糖為細(xì)菌提供了良好的滋生環(huán)境，故在治療NF基礎(chǔ)上，重視對血糖的早期有效控制更有利于傷口愈合。羅妮婭等[7]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下有利于創(chuàng)面感染的控制及肉芽組織生長；CHENG等[8]認(rèn)為在危重患者中，建議使用胰島素治療控制血糖水平為140～200 mg/dL(7.78～11.10 mmol/L)。

NF的發(fā)病與多種細(xì)菌共同感染有關(guān)，病原菌可能是鏈球菌、梭菌屬、需氧菌+厭氧菌引起的感染[9]，重大創(chuàng)傷、昆蟲叮咬、擦傷等致皮膚黏膜微小損傷，皮膚燒傷、肛周膿腫、肌肉挫傷、外科手術(shù)等均可視為NF的誘發(fā)因素[10]。本案例提示臨床應(yīng)當(dāng)具備急癥意識，掌握NF的早期診斷要點(diǎn)，早期治療，術(shù)后應(yīng)積極對癥支持治療，合理使用敏感抗菌藥物，加強(qiáng)對傷口的換藥及護(hù)理，加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，加快疾病康復(fù)。準(zhǔn)確的早期診斷、手術(shù)清創(chuàng)、控制血糖、積極復(fù)蘇、使用適當(dāng)?shù)目咕幬锛靶睦硎鑼?dǎo)等應(yīng)貫穿于疾病治療過程的始終。