趙春花，張曉靜,王 潔，陳清蓉

(上海市第五人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救危重醫(yī)學(xué)中心，上海 200240)

重癥患者肺臟受累的常見表現(xiàn)為呼吸困難，由于長期的機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，常發(fā)生肺部感染、肺實變、肺不張等并發(fā)癥，導(dǎo)致撤機(jī)時間、住院時間延長，從而使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、病死率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及治療效果[1]。因此，早期識別和處理肺實變、肺不張等并發(fā)癥具有重要意義。目前肺部超聲檢查是診斷肺實變、肺不張的“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查技術(shù)，用于診斷氣胸、肺水腫、肺不張和肺實變等肺部疾病[2]。預(yù)見性護(hù)理又稱為預(yù)前護(hù)理或超前護(hù)理，是指護(hù)士綜合分析患者的具體病情，采取針對性的預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床治療效果[3]。而采取基于超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理，可有效預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果及生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，本文探討基于超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理在重癥患者肺實變及肺不張中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年6月至2019年7月本院收治的112例呼吸衰竭患者分為觀察組與對照組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙；(2)海平面大氣壓下、靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣時，血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或伴有血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在生命體征、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況，影響外出檢查；(2)因胸廓畸形、皮下氣腫、傷口敷料等無法進(jìn)行肺部超聲檢查；(3)胸部腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加，并簽署知情同意書。觀察組中男33例，女23例；年齡56～80歲，平均(64.51±10.23)歲；急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～20分，平均(14.28±1.51)分；重癥肺炎25例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)20例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)11例。對照組中男32例，女24例；年齡54～78歲，平均(63.78±9.54)歲；APACHEⅡ評分16～21分，平均(14.43±1.52)分；重癥肺炎22例，ARDS 18例，COPD 16例。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組血?dú)夥謮?、血氧飽和度比較

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，主要以霧化吸痰、翻身拍背、體位引流為主，給予患者合理飲食、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉、正確用藥及監(jiān)測并發(fā)癥等指導(dǎo)，并對患者進(jìn)行疾病知識宣教，病房內(nèi)定期消毒，保持安靜整潔，確保舒適的休息環(huán)境。

1.2.1.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實施在超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。(1)呼吸道管理：通過超聲了解患者肺部情況，包括肺實變、肺不張、肺炎、胸水等病變?；颊呷⊙雠P位，以腋前線、腋后線為界將肺臟分為前、側(cè)、后3個區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線?；颊呷∽换騻?cè)臥位時，從后胸部沿脊椎旁線，從肩胛線到腋后線進(jìn)行掃查，用于胸水的觀察與監(jiān)測。在了解患者病情的情況下，幫助患者翻身、拍背促進(jìn)痰液排出。兩手手指并攏，手背隆起，手指關(guān)節(jié)微屈，利用腕關(guān)節(jié)用力，由上至上，由外至內(nèi)，規(guī)律地叩擊患者背部，持續(xù)5～10 min。年紀(jì)較大、咳嗽反應(yīng)差者，可在胸骨切跡上方用手指稍用力按壓，使其產(chǎn)生刺激性咳嗽，排出痰液。痰液黏稠者可霧化吸入或機(jī)械輔助排痰；對痰液位置較深、咳嗽無力者用纖維支氣管鏡吸痰。(2)肺功能鍛煉：根據(jù)超聲的檢查結(jié)果明確患者康復(fù)程度，循序漸進(jìn)，進(jìn)行肺功能鍛煉。通過深呼吸、吹氣球或呼吸訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能，每天5～7次。鼓勵患者早期采用腹式呼吸：取半臥位，鼻腔深呼吸時，腹部隆起，屏氣1～2 s，縮唇呼氣，腹部回收，緩緩吹氣4～6 s，呼吸深而緩。協(xié)助患者練習(xí)咳嗽排痰，深呼吸2次，屏氣2～3 s，深咳3次，每天3～4次，促進(jìn)肺復(fù)張。(3)病情監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥：動態(tài)監(jiān)測患者血壓、體溫、心率、血氧飽和度、血?dú)庵笜?biāo)和呼吸節(jié)律變化，超聲引導(dǎo)下觀察肺部情況，觀察患者口唇是否有發(fā)紺及呼吸困難情況。若患者有發(fā)生意識模糊或呼吸困難情況，及時告知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理。注重患者的口腔、鼻腔清潔，每天用生理鹽水漱口，減少口腔感染，避免食物或異物堵塞，保持呼吸通暢。勤換衣物和被褥，保持皮膚清潔，勤翻身。密切做好病情觀察，降低并發(fā)癥的發(fā)生。(4)環(huán)境和心理護(hù)理：耐心向患者普及疾病相關(guān)知識，積極鼓勵與幫助患者，使其樹立信心，正確對待疾病，并及時疏導(dǎo)負(fù)面情緒，保持心情舒暢。根據(jù)患者的不同心理需求制定個性化的心理干預(yù)，采用聊天、聽音樂、深呼吸等放松身心，保持良好的心理狀態(tài)。保持室內(nèi)溫、濕度適宜，病房內(nèi)安靜、整潔、通風(fēng)換氣。在對患者進(jìn)行治療護(hù)理時嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，病房定時消毒，嚴(yán)格控制探視人數(shù)、時間與陪護(hù)人數(shù)。(5)作息與飲食指導(dǎo)：叮囑患者規(guī)律作息，保證睡眠質(zhì)量，鼓勵其積極鍛煉，提高身體免疫力。能下床活動者，平時做適量活動，避免過度勞累；臥床不起者，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者被動肢體鍛煉。指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，多進(jìn)食高纖維、高維生素、高蛋白、清淡易消化的飲食，多飲水、多食新鮮蔬果，避免油膩、辛辣刺激性食物，忌煙酒。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者護(hù)理前后PaO2、PaCO2、血氧飽和度(SaO2)等血?dú)庵笜?biāo)變化；(2)比較2組肺實變及肺不張的發(fā)生率、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間；(3)比較2組護(hù)理滿意度。采用本院自制的滿意度調(diào)查表，包括專業(yè)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理效果等內(nèi)容，總分100分，≥80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 2組患者護(hù)理前PaO2、PaCO2、SaO2等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)護(hù)理后2組PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)均較護(hù)理前明顯改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組肺實變及肺不張發(fā)生率、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間比較 護(hù)理后觀察組肺實變、肺不張發(fā)生率分別為12.50%(7/56)、28.57%(16/56)，對照組分別為32.14%(18/56)、60.71%(34/56)，觀察組肺實變、肺不張發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺實變及肺不張發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較

2.32組護(hù)理滿意度比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組總滿意度[92.86%(52/56)]明顯高于對照組[76.79%(43/56)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

重癥患者發(fā)生呼吸衰竭主要使用呼吸機(jī)輔助通氣，肺實變、肺不張是患者呼吸衰竭的常見原因，也可使部分患者撤機(jī)困難[4-5]。肺實變及肺不張導(dǎo)致患者呼吸困難、氧合障礙等癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肺炎。因此，在臨床診療中早期發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張尤為重要。近年來，肺部超聲的應(yīng)用越來越廣泛，其在評估氣胸、肺實變、肺不張及肺水腫等肺部疾病中具有較高的診斷價值[6]。再配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可提高治療效果。目前，預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念，該護(hù)理以患者為中心，根據(jù)患者的實際情況、護(hù)理風(fēng)險做出綜合評估和提前預(yù)測，以疾病特點(diǎn)、科學(xué)化護(hù)理模式為依據(jù)，給予患者針對性、全面性的護(hù)理[7-8]。本研究旨在基于超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理，將護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃樱瑴p少并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理滿意度，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前2組患者的PaO2、PaCO2、SaO2等動脈血?dú)庵笜?biāo)差異無顯著性(P>0.05)；2組護(hù)理后上述各血?dú)庵笜?biāo)較護(hù)理前均有所改善，且觀察組的PaO2、SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征和血?dú)庵笜?biāo)，能夠?qū)崟r觀察病情，及早做好搶救準(zhǔn)備，可提高治療和護(hù)理效果，防止肺實變、肺不張發(fā)生。與文獻(xiàn)[10-11]報道結(jié)果一致。觀察組肺實變及肺不張的發(fā)生率分別為12.50%、28.57%，低于對照組的32.14%、60.71%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡诔曇龑?dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理用于重癥患者中能夠有效提高治療效果，降低肺實變及肺不張發(fā)生率。說明采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員能夠重視并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)，可預(yù)先評估患者可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。這與文獻(xiàn)[12-13]的研究一致。觀察組的機(jī)械通氣及ICU住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明給予超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可縮短重癥患者的機(jī)械通氣時間和住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這與文獻(xiàn)[14]的報道相似。觀察組的護(hù)理滿意度為92.86%，明顯高于對照組的76.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明通過應(yīng)用超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，綜合分析患者病情特點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理風(fēng)險，有利于制定針對性的護(hù)理干預(yù)方案，提升護(hù)理效果。同時強(qiáng)化心理護(hù)理干預(yù)，緩解患者不良情緒，提高患者的依從性，進(jìn)一步提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)可度。與文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果相近。超聲具有無創(chuàng)性、無輻射等特點(diǎn)，對各種肺部疾病包括肺炎、肺實變、肺部腫瘤及胸腔積液等具有很好的診斷價值。超聲可以為護(hù)理工作提供更多的、更詳細(xì)的指導(dǎo)，可以協(xié)助護(hù)理人員快速接近患者病情的本質(zhì)，并結(jié)合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)給予患者更全面的護(hù)理措施。本研究結(jié)合無創(chuàng)性的超聲與預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，最大限度地為危重呼吸疾病患者排除痰液，增加肺臟的順應(yīng)性，有效改善患者的生活質(zhì)量。同時，護(hù)理人員可以全面認(rèn)識肺部疾病的病理生理學(xué)相關(guān)知識，提高知識面，并在臨床實踐中操作得更加得心應(yīng)手。本研究在臨床上具有重要的應(yīng)用價值。 綜上所述，通過基于超聲指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理措施能夠有效地降低重癥患者肺實變、肺不張的發(fā)生率，提升血?dú)庵笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，提高護(hù)理滿意度和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。