曾 敏，龔細禮，劉 洋

(湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 醴陵 412200)

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見的癥狀。依據(jù)眩暈病變的部位及臨床表現(xiàn)可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈，臨床上早期識別中樞性和周圍性病因是眩暈診治的關(guān)鍵。目前多個研究報道后循環(huán)缺血可表現(xiàn)為單一眩暈癥狀而無神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征[1-3]，此類眩暈為后循環(huán)缺血性孤立性眩暈，早期與周圍性眩暈鑒別困難，而臨床上后循環(huán)缺血的漏診和誤診可引起嚴重不良后果。本研究通過觀察急性眩暈患者年齡、性別、既往史、個人史、生化指標(biāo)等情況，探討其與后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的關(guān)系，并對眩暈患者行ABCD2評分，探討該量表對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以本院神經(jīng)內(nèi)科2018年3月至2019年12月因急性眩暈入院的211例患者為研究對象，其中男94例，女117例，依據(jù)基線臨床特征和輔助檢查等將患者分為后循環(huán)缺血組和非后循環(huán)缺血組。后循環(huán)缺血組91例，其中男51例，女40例；平均年齡(69.35±9.69)歲。非后循環(huán)缺血組120例，其中男43例，女77例，平均年齡(61.59±11.15)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：以急性眩暈為主訴，無肌力障礙、感覺障礙、共濟失調(diào)等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；發(fā)病72 h內(nèi)入院，入院時頭部CT無新發(fā)責(zé)任病灶；病史資料齊全，可完成ABCD2評分；入院后完善頭部MRI、實驗室檢查、顱腦CTA和(或)MRA、DSA等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性眩暈患者發(fā)病后未行顱腦CT檢查，或入院時頭部CT提示出血、占位或其他病變；既往有腦部病變并遺留相關(guān)后遺癥，查體有神經(jīng)系統(tǒng)體征；發(fā)病超過72 h入院；病歷信息不全，無法行ABCD2評分；出院時仍不能明確眩暈病因的患者。

1.2方法 對入選患者采集性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病史、卒中史、吸煙史、飲酒史等一般資料，記錄2組患者入院后24 h內(nèi)的相關(guān)生化指標(biāo)如血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，血壓以入院后查體記錄為標(biāo)準(zhǔn)，眩暈持續(xù)時間以視物旋轉(zhuǎn)時長的時間記錄。對所有入選患者入院時行ABCD2評分。ABCD2評分標(biāo)準(zhǔn)如下，A：年齡≥60歲計1分；B：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg計1分；C：臨床癥狀單側(cè)肢體無力計2分，言語障礙無單側(cè)肢體無力計1分；D：癥狀持續(xù)時間≥60 min計2分，>10～<60 min計1分；有明確糖尿病史或入院時診斷為糖尿病計1分。各項得分相加后作為評分總分。因孤立性眩暈無肢體無力和言語障礙，評分中C均為0分。收集后循環(huán)缺血組患者頭部MRA、CTA、DSA等影像學(xué)血管檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料及生化指標(biāo)比較 后循環(huán)缺血組中年齡、尿酸、同型半胱氨酸等水平均高于非后循環(huán)缺血組，高密度脂蛋白水平低于非后循環(huán)缺血組，性別中男性所占比例及高血壓、冠心病、卒中史等比例較非后循環(huán)缺血組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2后循環(huán)缺血組危險因素logistic回歸分析 將2組指標(biāo)單變量分析中P<0.05的變量為自變量，以是否為后循環(huán)缺血為應(yīng)變量，進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、男性、高血壓與后循環(huán)缺血性孤立性眩暈獨立相關(guān)，是后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3ABCD2評分對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷價值 后循環(huán)缺血組患者ABCD2評分為(3.71±0.75)分，非后循缺血組患者ABCD2評分為(2.35±1.31)分，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過繪制ROC曲線了解ABCD2評分對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷價值：AUC為0.802，95%CI0.743～0.860，P<0.001，提示具有一定的診斷意義(圖1)。以Youden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大點為cut-off值，cut-off值為2.5分，靈敏度為95.6%，特異度為55%，那么推斷ABCD2評分≥3分，診斷考慮后循環(huán)缺血性孤立性眩暈可能性較大。

2.4后循環(huán)缺血組血管影像學(xué)結(jié)果 后循環(huán)缺血組患者椎動脈狹窄28例，椎動脈走形迂曲2例；基底動脈狹窄11例，基底動脈走形迂曲1例；大腦后動脈狹窄10例；單獨存在或合并頸內(nèi)動脈狹窄21例(其中單獨存在頸內(nèi)動脈狹窄12例，合并存在頸內(nèi)動脈狹窄9例)；小腦上動脈狹窄1例；鎖骨下動脈狹窄8例。31例患者同時合并多部位血管病變。

3 討 論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的癥狀之一，近年來臨床上有關(guān)孤立性眩暈為后循環(huán)缺血唯一臨床表現(xiàn)的病例越來越多[2,4-5]，此類眩暈為后循環(huán)缺血性孤立性眩暈，早期與周圍性眩暈鑒別困難。后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和后循環(huán)梗死，關(guān)鍵部位或者大面積后循環(huán)梗死可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，甚至危及生命，而后循環(huán)缺血常伴眩暈，因而臨床上這種眩暈常被稱為惡性眩暈。如果在發(fā)病早期予以藥物治療或血管內(nèi)治療有可能防止后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作進展為后循環(huán)梗死或防止已發(fā)生的較輕卒中進展，將最大程度改善患者預(yù)后，因此對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈早期合理診斷意義重大。

本研究結(jié)果顯示，后循環(huán)缺血組與非后循環(huán)缺血組患者年齡、男性、高血壓、冠心病、卒中史，以及生化指標(biāo)中高密度脂蛋白、同型半胱氨酸及尿酸比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過二元logistic回歸分析顯示，年齡、男性、高血壓是后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素(P<0.05)。多項有關(guān)后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的相關(guān)危險因素多為腦血管病危險因素，如高齡、男性、高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化、冠心病、高脂血癥等[6-9]，其他原因還包括椎動脈發(fā)育不良、椎動脈迂曲等[10-12]，且多項研究顯示具有3個或3個以上危險因素的眩暈患者需高度重視排除中樞性眩暈[10,13]。本研究結(jié)果提示，年齡、男性、高血壓是后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素，也是腦血管病最常見的危險因素。統(tǒng)計分析后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的相關(guān)危險因素可為制定早期篩查量表指標(biāo)提供臨床依據(jù)，對提高眩暈患者后循環(huán)缺血性病因的早期診斷意義重大。本研究中2組間低密度脂蛋白水平差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，由于后循環(huán)缺血組中部分冠心病和既往腦梗死的患者長期口服他汀類藥物，需排除藥物降低低密度脂蛋白導(dǎo)致結(jié)果誤差的可能。ABCD2評分是JOHNSTON 等[14]創(chuàng)建的評估短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中風(fēng)險的模型，是一種簡便且普及度高的臨床預(yù)測工具，其意義在于對高危卒中患者的識別。本研究對入選患者入院時行ABCD2評分，比較2組間ABCD2評分，后循環(huán)缺血組高于非后循環(huán)缺血組，AUC為0.802，說明ABCD2評分對診斷后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有一定的臨床價值。ABCD2評分預(yù)測后循環(huán)缺血cut-off值為2.5分，說明當(dāng)ABCD2評分≥3分時，對于頭部CT檢查排除出血等其他疾病的急性眩暈患者需重點排除后循環(huán)缺血性病因。有多項研究結(jié)果顯示，ABCD2評分量表對識別頭暈患者中腦卒中具有一定價值，且評分越高，腦卒中風(fēng)險越大[15-17]。本研究中由于孤立性眩暈缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，ABCD2評分中臨床癥狀C項均為0分，因而此量表具有一定局限性。有研究顯示，后循環(huán)缺血患者多有后枕部為主的持續(xù)性脹痛，而多個研究提示性別、高血壓、高脂血癥、冠心病等多種腦血管病危險因素是后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的相關(guān)危險因素，本研究結(jié)果也顯示年齡、男性、高血壓病史是其獨立危險因素，所以是否可將相對特異性癥狀或危險因素以評分形式納入C或增加新的評分指標(biāo)，形成新的評分量表來提高識別急性眩暈患者后循環(huán)缺血性病因的靈敏度和特異度，需要進一步的臨床研究來證實。

還有研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下動脈盜血綜合征和頸動脈狹窄也可表現(xiàn)為孤立性眩暈，考慮是由于側(cè)支循環(huán)代償導(dǎo)致后循環(huán)低灌注，出現(xiàn)孤立性眩暈癥狀[18-19]。本研究中后循環(huán)缺血組頭頸部血管影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，血管病變多位于后循環(huán)系統(tǒng)，但也有少部分在鎖骨下動脈和頸內(nèi)動脈，且多位患者同時合并多部位血管病變。臨床上神經(jīng)影像學(xué)檢查如頭頸部MRA、CTA、CTP等多種檢查手段可協(xié)助評估頭頸部血管病變部位、血管血流及側(cè)支循環(huán)等情況，有助于早期診斷后循環(huán)缺血性孤立性眩暈及指導(dǎo)治療。

綜上所述，孤立性眩暈可以是后循環(huán)缺血的唯一癥狀，早期由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征與周圍性眩暈鑒別困難，由于后循環(huán)缺血患者部分預(yù)后不良，早期合理診治對其臨床預(yù)后至關(guān)重要，尤其是在急診、神經(jīng)內(nèi)科門診等部門需謹慎診治。ABCD2評分量表簡單易行，但臨床癥狀C項為0未發(fā)揮評估作用，可以通過更多深入細致的臨床研究，加入更加精確的預(yù)測評估項目，建立簡單快捷、預(yù)測性能更好的臨床模型，為急性眩暈患者早期鑒別中樞性原因提供臨床幫助，同時對于具有3個或3個以上腦血管病危險因素的孤立性眩暈患者建議完善神經(jīng)影像學(xué)檢查，尤其是血管檢查以協(xié)助血管評估及指導(dǎo)診治。