雷玲玲，趙學(xué)科，宋 昕，徐瑞華，魏夢霞，李 貝，范宗民，胡景峰，楊苗苗，羅 宏，郭貴周，高社干，周福有，王立東

食管胃交界部腺癌 (adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG) 是指腫瘤中心位于食管胃交界部上方1 cm至下方2 cm范圍內(nèi)的腺癌[1]，其臨床癥狀、地理分布等均與我國食管鱗狀細(xì)胞癌相似，因此常被我國腫瘤學(xué)家稱為“姊妹癌”。近年來，AEG的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2]，而術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是患者高死亡率的最常見原因之一。AEG常見轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、胃和食管，但臨床也會有少見轉(zhuǎn)移部位的AEG患者，而有關(guān)這些少見轉(zhuǎn)移部位的AEG多為個(gè)案報(bào)道。本研究回顧性分析122例罕見部位轉(zhuǎn)移的AEG患者的臨床資料，以探討AEG罕見部位轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及資料來源

122例清晰記錄罕見轉(zhuǎn)移部位的AEG患者均來自省部共建食管癌防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建立的50萬例食管癌和賁門癌臨床、診療與隨訪信息數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床、診療及隨訪信息均齊全；②病理明確診斷為AEG；③明確記錄轉(zhuǎn)移部位。122例AEG患者確診時(shí)間在1974年12月至2018年9月。其中，男性90例，年齡41～79(59.044±8.887) 歲；女性32例，年齡24～86 (58.375±11.469)歲；男女比2.81∶1。

1.2 隨訪

本研究的隨訪主要通過書信、電話、入戶調(diào)查和村醫(yī)詢問等方式進(jìn)行，患者出院后第一年每3個(gè)月隨訪1次，第二年開始每年1次，最后一次隨訪為2020年12月。終點(diǎn)事件為患者死亡或研究結(jié)束。122例AEG患者中，成功隨訪109例(89.3%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，122例罕見轉(zhuǎn)移部位AEG患者不同臨床病理特征用 Kaplan-Meier法繪制其生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AEG患者發(fā)生罕見轉(zhuǎn)移部位分布

AEG患者罕見轉(zhuǎn)移部位中，腹腔轉(zhuǎn)移最多(18.03%，22/122)，其次為骨(16.39%，20/122)、腦(12.30%，15/122)、腸道(9.02%，11/122)、腹壁(9.02%，11/122)、乳腺(5.74%，7/122)、胰腺(4.92%，6/122)、子宮(4.10%，5/122)、膽囊(2.46%，3/122)、盆腔(2.46%，3/122)、膀胱、腹股溝、卵巢、腎臟、輸尿管、胸腔、縱膈均為1.64% (2/122)等，而脾臟、氣管、腎上腺、聲帶、心臟僅均見1例。

2.2 罕見轉(zhuǎn)移部位AEG患者的臨床病理特征及預(yù)后影響因素分析

122例罕見轉(zhuǎn)移部位AEG患者男性遠(yuǎn)多于女性，高發(fā)區(qū)患者遠(yuǎn)多于低發(fā)區(qū)，腫瘤家族史陽性患者多于陰性，Ⅲ+Ⅳ期患者遠(yuǎn)多于Ⅰ+Ⅱ期。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示罕見轉(zhuǎn)移部位AEG患者家族史陽性與陰性的生存曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，而性別、年齡、高低發(fā)區(qū)和臨床分期分組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 122例罕見轉(zhuǎn)移部位AEG患者不同臨床病理特征Kaplan-Meier生存曲線的比較

3 討論

近年來，AEG的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2-3]，在較早臨床分期和最有效的治療下其5 a生存率僅為50%，超過40%的患者會在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，而轉(zhuǎn)移后的生存期通常不到6個(gè)月[4]。腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)制很復(fù)雜，目前被國際學(xué)者廣泛接受的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑有直接蔓延、血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和種植性轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究表明，腺癌容易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，但動脈壁較厚，且管內(nèi)壓力較高，所以腺瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈系統(tǒng)入血發(fā)生轉(zhuǎn)移，最易轉(zhuǎn)移到肺、肝[5]。而臨床會見到罕見轉(zhuǎn)移部位的AEG患者，修光宏報(bào)道了1例AEG附睪轉(zhuǎn)移的患者[6]，徐香蘭曾報(bào)道1例AEG患者術(shù)后發(fā)生了鼻尖轉(zhuǎn)移[7]，解廣玉報(bào)道了1例AEG術(shù)后切口皮膚轉(zhuǎn)移的患者[8]，張遜等報(bào)道了1例AEG術(shù)后腹壁轉(zhuǎn)移的患者[5]，李仕全等報(bào)道了1例AEG并發(fā)脾轉(zhuǎn)移的患者[9]。但這幾項(xiàng)研究均為個(gè)案報(bào)道，無法探討AEG罕見轉(zhuǎn)移部位患者的臨床特征與預(yù)后。

本研究共納入122例AEG罕見轉(zhuǎn)移部位患者，是迄今為止最大樣本量的報(bào)道。除常見轉(zhuǎn)移部位外，AEG罕見轉(zhuǎn)移部位依次為腹腔、骨、腦、腸道、腹壁、乳腺、胰腺、子宮、膽囊、盆腔、膀胱、腹股溝、卵巢、腎臟、輸尿管、胸腔、縱膈、脾臟、氣管、腎上腺、聲帶、心臟。AEG發(fā)生腹腔、胸腔、縱膈、盆腔轉(zhuǎn)移多為種植性轉(zhuǎn)移，相對常見。而骨轉(zhuǎn)移多在晚期AEG患者發(fā)生。大腦因有血腦屏障的存在，AEG發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率要遠(yuǎn)低于其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，雖然AEG發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率不高，但惡性程度高，AEG腦轉(zhuǎn)移的大部分患者會因各種原因放棄治療，這部分患者的生存期一般在3個(gè)月內(nèi)。AEG發(fā)生胰腺、子宮、膽囊、膀胱、卵巢、腎臟、脾臟轉(zhuǎn)移多為血道轉(zhuǎn)移，且往往由靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致全身器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，不少學(xué)者認(rèn)為脾動脈自腹主動脈分支呈銳角、脾輸入淋巴管道較少，且脾臟有強(qiáng)烈的免疫功能，這些均不利于癌細(xì)胞入侵、生存[10]。但也有一些學(xué)者認(rèn)為當(dāng)AEG患者免疫力低下時(shí)，容易發(fā)生脾轉(zhuǎn)移[11]。

而本研究中AEG發(fā)生腹壁、腹股溝、輸尿管、氣管、腎上腺、聲帶、心臟轉(zhuǎn)移，這在臨床確實(shí)罕見，故易出現(xiàn)誤診及漏診。這提示臨床醫(yī)師，在原發(fā)腫瘤切除后，若內(nèi)臟或體表出現(xiàn)不明結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮是否為原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤家族史陽性是AEG罕見轉(zhuǎn)移部位患者預(yù)后的保護(hù)因素，這與本團(tuán)隊(duì)之前研究結(jié)果一致[12]。腫瘤家族史陽性患者的發(fā)病年齡可能較陰性早[13]，但腫瘤家族史陽性患者平時(shí)更注重飲食、生活習(xí)慣，定時(shí)做體檢，更樂意關(guān)注AEG的發(fā)生與發(fā)展，并積極配合醫(yī)生，做到早診早治，這也許是他們生存較好的原因。

綜上所述，本研究依次羅列了AEG罕見轉(zhuǎn)移部位，還提示腫瘤家族史陽性是AEG罕見轉(zhuǎn)移部位患者的保護(hù)因素。單純罕見轉(zhuǎn)移患者經(jīng)早期精準(zhǔn)診斷和有效治療后，可大大提高其生存期，這就提示臨床醫(yī)師在AEG患者復(fù)查時(shí)，除了關(guān)注常見轉(zhuǎn)移部位外，上述的罕見部位也要進(jìn)行常規(guī)檢查，并特別關(guān)注來自高發(fā)區(qū)、腫瘤家族史陽性、中晚期的男性患者，做到精準(zhǔn)治療。