黃潔蕾，陳翔熙，鐘毅敏，徐曉宇，任麗蓉，方 蕾，劉 杏

（1.中山大學(xué)中山眼科中心眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室//廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510060；2.中山愛(ài)爾眼科醫(yī)院，廣東中山 528403；3.武漢大學(xué)附屬愛(ài)爾眼科醫(yī)院，湖北武漢 430000；4.深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518000）

兒童青光眼是兒童最常見(jiàn)致盲性眼病之一，嚴(yán)重危害患兒的視力和視覺(jué)發(fā)育。青少年型開(kāi)角型青光眼是兒童青光眼的一種類(lèi)型，發(fā)病年齡在3 歲以后［1］。它以發(fā)病年齡早、眼壓顯著增高為特點(diǎn)，并主要是常染色體顯性遺傳。青少年型開(kāi)角型青光眼與遲發(fā)型原發(fā)性嬰幼兒型青光眼及其他兒童期青光眼不同，不表現(xiàn)為眼球的增大、角膜直徑的增大、角膜Haab’s 線或其他眼前節(jié)的異常［2-4］。青少年型開(kāi)角型青光眼的治療與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的相似，但青少年型開(kāi)角型青光眼對(duì)藥物反應(yīng)比原發(fā)性開(kāi)角型青光眼差，文獻(xiàn)報(bào)道約83%的青少年型開(kāi)角型青光眼患者需行手術(shù)治療［2，5］。濾過(guò)手術(shù)是治療青少年型開(kāi)角型青光眼的主要手術(shù)方式。本研究對(duì)青少年型開(kāi)角型青光眼行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC，并對(duì)其療效進(jìn)行了較長(zhǎng)期的觀察。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2000 年1 月至2014 年5 月在中山大學(xué)中山眼科中心青光眼區(qū)由同一教授確診并行手術(shù)治療的青少年型開(kāi)角型青光眼患者。本研究經(jīng)患者知情同意，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合青少年型開(kāi)角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡在4～30 歲之間，眼壓升高大于21 mmHg 并出現(xiàn)青光眼特征性眼底視神經(jīng)損害或視野損害，房角開(kāi)放，排除任何可能引起以上變化的其他原因；②使用最大量降眼壓藥物眼壓無(wú)法控制者；③18 歲以?xún)?nèi)（包括18 歲）于我院首次接受手術(shù)治療；④隨訪時(shí)間＞1年；

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往行任何眼內(nèi)手術(shù)或激光治療者；②隨訪時(shí)間＜1年。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行小梁切除術(shù)，所有手術(shù)均由同一教授施行。

小梁切除術(shù)：以角膜緣為基底作結(jié)膜瓣，剪開(kāi)球結(jié)膜；在12：00方位作一約4 mm×3 mm 大小、1/2厚度的長(zhǎng)方形鞏膜瓣；瓣下根據(jù)筋膜囊厚度放置MMC（絲裂霉素C），濃度為2 mg/7 mL～2 mg/6 mL，時(shí)間3 min；用大量BBS 液沖洗后，做前房穿刺口，在深層鞏膜床上做兩個(gè)相距2 mm 放射狀垂直鞏膜切口，切除2 mm×1 mm 角膜小梁組織；切除周邊虹膜；間斷縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。放置或不放置調(diào)整縫線。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用泰利必妥眼液、百力特眼液滴眼每天4 次，持續(xù)1 個(gè)月，根據(jù)眼壓、濾過(guò)泡情況拆除可調(diào)整縫線。

術(shù)后第1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1 次，1 個(gè)月后每個(gè)月復(fù)查2次，3個(gè)月后每1～2個(gè)月復(fù)查1次，1年后每半年隨訪1次。

1.3 檢查項(xiàng)目

術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目包括視力，眼壓，眼前段情況，濾過(guò)泡形態(tài)及是否滲漏，杯/盤(pán)比，眼軸，視野，屈光度；記錄是否有手術(shù)并發(fā)癥；是否需要用局部降眼壓藥物及其數(shù)量；是否需要行再次手術(shù)治療及手術(shù)類(lèi)型。

1.4 手術(shù)療效判定方法

不用或僅用局部抗青光眼藥物且不用再次手術(shù)，眼壓≤21 mmHg，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（無(wú)光感、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、眼球萎縮）作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。其中不需用局部抗青光眼藥物者為完全成功，需加用局部抗青光眼藥物者為條件成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS（SPSS for Windows，version 20.0，SPSS，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kaplan-Meier 生存分析法分析患者手術(shù)成功率，Log-Rank 檢驗(yàn)法比較不同手術(shù)年齡之間的手術(shù)成功率。采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前術(shù)后眼壓、杯/盤(pán)比、眼軸、視野、視力及屈光度差異。采用卡方檢驗(yàn)比較不同手術(shù)年齡術(shù)后患者需用降眼壓藥物數(shù)目及出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥眼數(shù)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

31 例（55 眼）青少年型開(kāi)角型青光眼患者中，男14例25眼，女17例30眼。發(fā)病年齡［10.65±4.33（4～18）］歲。

55 眼全部行小梁切除術(shù)。手術(shù)年齡［12.58±4.43（4～18）］歲。術(shù)后隨訪時(shí)間［50.33±39.80（12～169）］個(gè)月。6 歲以?xún)?nèi)（包括6 歲）行手術(shù)者有3例6 眼，7 歲～12 歲行手術(shù)者有12 例22 眼，13 歲～18歲（包括18歲）行手術(shù)治者有16例27眼。

2.2 手術(shù)成功率

2.2.1 手術(shù)前后眼壓比較 所有患者術(shù)前眼壓為［37.04±11.43（21～67）］mmHg，術(shù)后末次隨訪眼壓為［15.97±6.68（7～37）］mmHg，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯降低（t=12.254，P＜0.001）。6 歲以?xún)?nèi)（包括6 歲，6 眼）行手術(shù)者術(shù)前眼壓為［34.37±8.55（22～46.6）］mmHg，術(shù)后末次隨訪眼壓為［16.01±5.75（7～36）］mmHg，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯降低（t=2.973，P=0.031）。7 歲～12 歲（22 眼）行手術(shù)者術(shù)前眼壓為［37.28±10.69（23～61）］mmHg，術(shù)后末次隨訪平均眼壓為［16.91±6.91（9～37）］mmHg，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯降低（t=6.774，P＜0.001）。12 歲以上（27 眼）行手術(shù)者術(shù)前眼壓為［35.11±12.22（21～67）］mmHg，術(shù)后末次隨訪眼壓為［17.11±7.43（7～37）］mmHg，術(shù)后眼壓比術(shù)前明顯降低（t=6.353，P＜0.001）。

2.2.2 手術(shù)成功率分析 通過(guò)Kaplan-Meier 生存分析得出所有患者術(shù)后第1、3、6 年手術(shù)完全成功率分別為92.7%（55 眼）、70.4%（24 眼）、42.6%（11眼）（圖1）。術(shù)后第1、3、6 年手術(shù)條件成功率分別為92.7%（55 眼）、81.0%（24 眼）、81.0%（11 眼）（圖2）。在手術(shù)成功眼中，需要局部用降眼壓藥物的有16 眼，其中用1 種藥物13 眼，用3 種藥物3 眼。加藥時(shí)間中位數(shù)為術(shù)后10（0.67～84）個(gè)月。

圖1 青少年型開(kāi)角型青光眼患者手術(shù)完全成功率K-M生存分析曲線圖Fig.1 K-M survival analysis curve of complete success rates of surgery in juvenile open angle glaucoma

圖2 青少年型開(kāi)角型青光眼患者手術(shù)條件成功率K-M生存分析曲線圖Fig.2 K-M survival analysis curve of conditional success rates of surgery in juvenile open angle glaucoma

將不同手術(shù)年齡行手術(shù)治療的青少年型開(kāi)角型青光眼手術(shù)條件成功率用Log-Rank 檢驗(yàn)比較（圖3），結(jié)果顯示手術(shù)年齡≤6 歲患者手術(shù)條件成功率比手術(shù)年齡（7～12）歲及手術(shù)年齡（13～18）歲者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.972，P＜0.001；χ2=12.873，P＜0.001）。

圖3 青少年型開(kāi)角型青光眼不同手術(shù)年齡手術(shù)條件成功率K-M生存分析曲線圖Fig.3 K-M survival analysis curve of conditional success rates of surgery at different ages in juvenile open angle glaucoma

2.2.3 手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)比較 將青少年型開(kāi)角型青光眼手術(shù)前后C/D值、眼軸長(zhǎng)度、視野MD值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示手術(shù)前后C/D 值、眼軸長(zhǎng)度、視野無(wú)明顯改變（表1）。

表1 總體手術(shù)前后C/D值、眼軸、視野MD值比較Table 1 Comparison of overall preoperative and postoperative C/D ratio，axial length，MD value of visual field

2.2.4 手術(shù)前后視力與屈光度比較 手術(shù)前后配合視力檢查的共55 眼，將視力進(jìn)行LogMar 視力換算，平均裸眼視力術(shù)前為0.20（0.025～0.70），術(shù)后為0.10（0.005～0.50），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.606，P=0.545）。

手術(shù)前后配合屈光度檢查的共40 眼，平均屈光度術(shù)前為-3.25（-8.69～-0.50）D，術(shù)后為-3.75（-9.13～-1.43）D，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.332，P=0.740）。

2.2.5 手術(shù)并發(fā)癥分析 所有患者未出現(xiàn)濾過(guò)泡炎、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。其他并發(fā)癥見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Postoperative complications ［n（%）］

3 討論

小梁切除術(shù)是青少年型開(kāi)角型青光眼的主要手術(shù)方式，在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中成功率在50%-83.7%［5-7］。Pathania 等［7］回顧分析了41 例（60 眼）10～35 歲青少年型開(kāi)角型青光眼行單純小梁切除術(shù)手術(shù)療效，術(shù)后第1、3、5 年手術(shù)完全成功率分別為92%、89%、80%，條件成功率分別為100%、98%、96%。Nash 等［8］的研究中報(bào)道了平均年齡7.20±6.20 歲的兒童及青少年青光眼患兒行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 手術(shù)療效，術(shù)后18 個(gè)月手術(shù)條件成功率為38.1%，術(shù)后36 個(gè)月為33.3%。本研究對(duì)31 例（55 眼）4～18 歲的青少年型開(kāi)角型青光眼行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 手術(shù)療效進(jìn)行分析，術(shù)后第1、3、6年完全成功率分別為92.7%、70.4%、42.6%，條件成功率為92.7%（55 眼）、81.0%（24 眼）、81.0%（11眼），術(shù)后成功率隨時(shí)間降低，略低于Pathania 等［7］的成功率，但高于Nash等［8］報(bào)道的成功率。成功率低于Pathania 等的原因主要與本研究中的研究對(duì)象年齡更小有關(guān)，而Nash 等［8］的研究中還納入了3歲以下的兒童青光眼，導(dǎo)致其手術(shù)成功率進(jìn)一步下降。濾過(guò)手術(shù)失敗的原因大部分歸因于傷口的修復(fù)與濾過(guò)泡的疤痕化，而年齡越小的患者有著比年齡大的患者更強(qiáng)的修復(fù)能力。本研究中患者年齡均在18 歲以下，且12 歲以下患者超過(guò)一半，而Pathania［7］報(bào)道患者年齡均在10歲以上。本研究的患者大部分年齡較小，且有6 歲以下的，術(shù)后濾過(guò)泡的維護(hù)非常困難，這可能是導(dǎo)致本研究中完全成功率較低的主要原因。此外，我們對(duì)不同年齡的青少年型開(kāi)角型青光眼手術(shù)成功率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡≤6 歲者手術(shù)成功率低于年齡＞6 歲者。這說(shuō)明在青少年型開(kāi)角型青光眼患者中，手術(shù)年齡、發(fā)病年齡越小，小梁切除術(shù)手術(shù)成功率越低。雖然本組患者的完全成功率較其他學(xué)者的低，但6 年的條件成功率仍達(dá)到81%，說(shuō)明小梁切除聯(lián)合術(shù)中MMC的應(yīng)用適用于青少年型青光眼。

濾過(guò)手術(shù)中抗纖維化藥物的使用在兒童患者上是否利大于弊仍存在爭(zhēng)議。Yalvac等［9］比較了小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 與單純小梁切除術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)15～40 歲的青少年型青光眼患者（24 眼）行單純小梁切除術(shù)完全成功率為75%，而應(yīng)用了MMC 的患者（20眼）手術(shù)成功率提升到90%，且兩組間手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此Yalvac認(rèn)為小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 手術(shù)療效更佳。而Tsai 等［4］的研究卻認(rèn)為小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 與單純小梁切除術(shù)手術(shù)效果無(wú)差異，他們對(duì)10～30 歲的青少年型開(kāi)角型青光眼患者進(jìn)行研究，其中行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 的15 眼術(shù)后3 年累積成功率為73%，行單純小梁切除術(shù)的29眼術(shù)后3年累積成功率為68%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)低眼壓性黃斑病變，因此Tsai 認(rèn)為青少年型青光眼行單純小梁切除術(shù)的效果優(yōu)于行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC。Yalvac 等［9］與Tsai 等［4］的研究都是回顧性分析，仍然不能很好證明小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC 與單純小梁切除術(shù)哪種手術(shù)療效更好。我們的研究中所有患者均行小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC，術(shù)后眼壓明顯下降，C/D 未見(jiàn)明顯增大，眼軸未明顯增長(zhǎng)，術(shù)后第一年完全及條件成功率均為92.7%，手術(shù)成功率較高。術(shù)后主要的并發(fā)癥為一過(guò)性淺前房，但通過(guò)散瞳、抗炎、濾枕加壓等保守治療可自行恢復(fù)。術(shù)后有1 眼出現(xiàn)濾過(guò)泡滲漏，行濾過(guò)泡修補(bǔ)術(shù)后可恢復(fù)，未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、低眼壓性黃斑病變等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，通過(guò)恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理，可以減少小梁切除聯(lián)合MMC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及并發(fā)癥對(duì)患者視功能的影響，減少手術(shù)失敗率。

本研究結(jié)果表明小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C 是治療青少年型開(kāi)角型青光眼一種較為安全、手術(shù)療效較高的手術(shù)方式。但本研究是回顧性研究，未與單純小梁切除術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，存在一定的缺陷。究竟MMC 對(duì)青少年型青光眼施小梁切除術(shù)是否能提高手術(shù)成功率有待于前瞻性、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。