鄧冰清，鄭韶欣，韋育林，劉英梅，邱 瓊，陳樣新，王景峰

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510120）

器質(zhì)性二尖瓣脫垂包括了二尖瓣纖維彈性組織缺乏癥（fibro-elastic deficiency，F(xiàn)ED）及二尖瓣粘液瘤樣變性（diffuse myxomatous degeneration，DMD）［1-2］。外科二尖瓣置換是治療二尖瓣脫垂的有效方法。因此對于二尖瓣裝置形態(tài)及功能的術(shù)前精準(zhǔn)評估成為各種手術(shù)開展及術(shù)式選擇的依據(jù)之一［3-5］。實時經(jīng)食道三維超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D TEE）技術(shù)的迅速發(fā)展［6］，不僅能夠在圍術(shù)期及術(shù)中高度清晰地顯示二尖瓣裝置的立體結(jié)構(gòu)，包括瓣環(huán)、瓣葉、瓣下腱索及乳頭肌，而且與該技術(shù)相匹配的二尖瓣分析軟件為外科、心內(nèi)介入及雜交手術(shù)圍術(shù)期及術(shù)中定量評價二尖瓣裝置提供了強大的技術(shù)支撐。本文旨在應(yīng)用實時經(jīng)食道三維超聲心動圖技術(shù)聯(lián)合最新二尖瓣分析軟件獲得二尖瓣環(huán)在不同心臟周期的參數(shù)，探討需要手術(shù)或介入干預(yù)的器質(zhì)性重度二尖瓣脫垂的二尖瓣環(huán)幾何形態(tài)特征及相關(guān)參數(shù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2021年5月至2021年11月器質(zhì)性二尖瓣脫垂合并重度關(guān)閉不全患者共18 例，此類患者擬行外科二尖瓣置換、整形或介入鉗夾手術(shù)。年齡31～81 歲，平均（68±20）歲，其中女性8 例，男性10例，胸外科醫(yī)師協(xié)會評分（Society of Thoracic Surgeons，STS 評分）評分（6.0±1.2）分。正常對照組為卵圓孔未閉病人，共36例，其中年齡22～75歲，平均（49±12）歲，其中女性16 例，男性20 例，STS 評分（2.7±1.8）分。本研究已取得患者知情同意，并獲得倫理委員會（SYSEC-KY-KS-2022-15）批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Philips EPIC7C 超聲心動圖儀，配備經(jīng)食管三維探頭X7-2t（頻率2 MHz～7 MHz）。采用QLAB 10.0 MVN軟件分析數(shù)據(jù)。

1.2.2 檢查方法及數(shù)據(jù)采集 患者行經(jīng)食管超聲心動圖檢查術(shù)前禁食12 h。檢查前囑患者含服利多卡因膠漿5 min 致局部咽喉黏膜麻醉；如不能耐受局部麻醉者，行監(jiān)護下靜脈誘導(dǎo)麻醉?；颊卟扇∽髠?cè)臥體位，連接心電圖及心電、血壓、血氧監(jiān)測。建立心超圖像采集電子檔案。進鏡后將食管超聲探頭放置于食管中段，距門齒（30～40）cm 位置，顯示120 °長軸切面，先采用二維超聲清晰顯示二尖瓣及部分主動脈瓣，再采用3D ZOOM 或Full Volume 模式對二尖瓣及主動脈瓣進行實時局部三維放大（圖1），通過調(diào)整取樣框大小及取樣寬度，采集包括二尖瓣、主動脈瓣及其瓣環(huán)的三維數(shù)據(jù)集［7］。如果該食道中段長軸切面圖像質(zhì)量欠佳，可嘗試調(diào)整后用其他角度代替或補充，如60°二尖瓣交界切面或0 °四腔心切面。完整采集數(shù)據(jù)后，存儲于儀器以及硬盤用于在機或脫機軟件分析。

圖1 二尖瓣的三維食道超聲左房面觀及左室面觀Fig.1 Three-dimensional transesophageal echocardiography of mitral valve from left atrium and left ventricle surface view

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 打開QLAB10.0 軟件，進入MVN程序。根據(jù)心電圖及瓣膜不同啟閉狀態(tài)確定舒張晚期、收縮早期及收縮中晚期三個研究時相。旋轉(zhuǎn)并將平面調(diào)整為120°長軸及60°二尖瓣聯(lián)合交界切面同時在軟件中顯示，保證二尖瓣瓣環(huán)、前后葉及主動脈瓣均能清晰顯示。仔細調(diào)整并標(biāo)記二尖瓣前葉及后葉、二尖瓣葉最低點及主動脈瓣葉的位置，再對二尖瓣葉交界聯(lián)合、瓣膜小葉及邊界進行準(zhǔn)確勾畫。以上步驟操作完成后，即可得到二尖瓣的立體三維模式圖（圖2）和瓣葉相關(guān)參數(shù)，包括瓣環(huán)的前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)直徑（AL-PM Diam）、瓣環(huán)的前后徑（AP Diam）、二尖瓣瓣環(huán)高度（Ann Height）、二尖瓣瓣環(huán)周長（3D Circ）、二尖瓣瓣環(huán)面積（Area of Annu）及二尖瓣前后葉夾角（NPA）。所有數(shù)據(jù)資料采用體表面積進行標(biāo)化。

圖2 QLAB10.0 MVN軟件定量分析二尖瓣葉結(jié)構(gòu)示意圖Fig.2 Quantitative analysis of mitral valve structure by MVN software

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析、整理，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行正態(tài)性及方差齊性檢驗。采用獨立樣本檢驗或配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所獲取的所有二尖瓣脫垂合并重度關(guān)閉不全患者和正常對照組患者的二尖瓣三維圖像質(zhì)量良好，均可用來做后續(xù)數(shù)據(jù)分析。瓣葉功能正常組和瓣葉脫垂組患者在舒張晚期、收縮早期、收縮中晚期的二尖瓣瓣環(huán)三維立體示意圖如圖3所示。

圖3 心臟周期不同時相二尖瓣瓣環(huán)的三維立體示意圖Fig.3 Three-dimensional diagram of mitral annulus with different cardiac cycles

兩組患者在不同心臟周期運動時相的二尖瓣瓣環(huán)相關(guān)參數(shù)的測量結(jié)果如表1。其中各個時相中二尖瓣脫垂組二尖瓣瓣環(huán)的前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)直徑（AL-PM Diam）、瓣環(huán)的前后徑（AP Diam）、二尖瓣瓣環(huán)周長（3D Circ）及二尖瓣瓣環(huán)面積（area of Annu）均大于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且收縮中晚期同組患者上述瓣環(huán)參數(shù)值大于收縮早期，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而二尖瓣環(huán)高度（Ann height）及前后瓣葉夾角（NPA）在兩組間及各個心動周期時相之間無差別（P＞0.05）。

表1 正常人及二尖瓣重度脫垂患者在不同心臟周期的二尖瓣瓣環(huán)相關(guān)參數(shù)的比較Table 1 Parameters of mitral valve annulus in normal population and patients with severe mitral valve prolapse during different cardiac cycles

3 討論

器質(zhì)性二尖瓣疾病（degenerative mitral valve disease，DMVD）是嚴重的二尖瓣返流最主要的病因。退行性二尖瓣疾病的主要表型是二尖瓣纖維彈性組織缺乏癥（fibro-elastic deficiency，F(xiàn)ED）和二尖瓣粘液瘤樣變性（diffused myxomatose degeneration，DMD）。前者表現(xiàn)為單個瓣葉的某個區(qū)脫垂和/或連枷樣改變，后者表現(xiàn)為二尖瓣葉彌漫增厚、瓣葉冗長及腱索增長。過去十年隨著外科二尖瓣成形修復(fù)術(shù)發(fā)展以及二尖瓣緣對緣介入手術(shù)開展，器質(zhì)性二尖瓣脫垂已得到很好治療。目前所有術(shù)式的選擇都高度依賴術(shù)前對于二尖瓣的超聲病理診斷［4，8］。

傳統(tǒng)二維超聲心動圖對復(fù)雜瓣膜病瓣葉的空間關(guān)系和特殊結(jié)構(gòu)的不當(dāng)判斷甚至?xí)?dǎo)致外科醫(yī)生術(shù)中臨時改變處理策略，這無疑對手術(shù)視野狹窄、術(shù)中時間有限的外科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。三維超聲心動圖則通過“外科視角”展示二尖瓣及瓣周結(jié)構(gòu)的生理狀態(tài)［9-10］，尤其在識別脫垂節(jié)段的位置和通過測量面積或?qū)挾葋砹炕摯菇M織的數(shù)量及對交界聯(lián)合部脫垂的判斷有巨大優(yōu)勢，該技術(shù)可清晰顯示二尖瓣脫垂疾病中二尖瓣瓣葉和瓣環(huán)發(fā)生的改變。隨著技術(shù)及相關(guān)軟件發(fā)展，則給動態(tài)研究二尖瓣裝置、探討二尖瓣在脫垂疾病中的相關(guān)機制改變提供更多可能。

本研究利用新的三維心超技術(shù)及軟件對器質(zhì)性二尖瓣脫垂患者和對照組進行二尖瓣環(huán)相關(guān)參數(shù)比較，研究發(fā)現(xiàn)前者瓣環(huán)徑線、周長和面積均較對照組增大，與前人研究吻合［11］，表明二尖瓣脫垂患者伴有瓣環(huán)擴張。另外我們選定包括舒張晚期、收縮早期以及收縮中晚期三個不同心動周期時相作為研究時間點，發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)隨著心動周期時相改變而發(fā)生動態(tài)變化，其中二尖瓣瓣環(huán)徑線（前后徑及前外-后內(nèi)徑）、周長及面積在收縮中晚期達到峰值，而收縮早期的上述瓣環(huán)參數(shù)值相對偏小，二者差異顯著統(tǒng)計學(xué)意義。提示二尖瓣脫垂患者的瓣環(huán)動力學(xué)改變與心動周期時相高度相關(guān)，臨床醫(yī)生在討論二尖瓣裝置時應(yīng)考慮到周期時相問題。另不同時相的兩組患者的非平面夾角及瓣環(huán)高度無差異，說明二尖瓣脫垂時前后瓣葉應(yīng)力改變尚未影響到二尖瓣裝置的瓣環(huán)功能，也可能與本研究中二尖瓣脫垂病人主要以FED 為主，累及DMD 患者只有2 例有關(guān)，前者受累瓣葉多為單葉單區(qū)，未受累大部分瓣葉區(qū)域尚可保持正常啟閉，二尖瓣裝置亦仍保持其特有的非平面馬鞍結(jié)構(gòu)，提示這一類病人瓣環(huán)功能保留［10］。治療方式上可采取外科二尖瓣葉修復(fù)，最大限度保留而不是限制瓣環(huán)功能、或是通過介入或雜交介入的方式單純鉗夾脫垂瓣葉來達到修復(fù)目的。故借助影像學(xué)技術(shù)對整個二尖瓣裝置深入而細致的了解對二尖瓣疾病和量身定制的手術(shù)策略至關(guān)重要的。

本研究的限制：總病例樣本數(shù)量少，二尖瓣纖維彈性組織缺乏癥和二尖瓣粘液瘤樣變性病例數(shù)量較為懸殊。下一步需要更多病例并按照二尖瓣小葉的單個節(jié)段包括交界聯(lián)合進行分組并統(tǒng)計差別。另外瓣環(huán)的動力學(xué)參數(shù)可能用變化率這一指標(biāo)來反應(yīng)其改變，也許更為準(zhǔn)確。

二尖瓣瓣環(huán)的立體形態(tài)和功能參數(shù)隨著心動周期不同時相而發(fā)生動態(tài)改變，且二尖瓣瓣環(huán)徑線、周徑及面積等參數(shù)值在心臟收縮中晚期達到峰值。瓣環(huán)高度及瓣葉非平面夾角沒發(fā)生改變，說明器質(zhì)性二尖瓣脫垂尚未影響瓣環(huán)功能。三維食道超聲技術(shù)和新軟件為更好理解器質(zhì)性二尖瓣脫垂提供了準(zhǔn)確而詳盡的信息。