林彬 項亦秋 黃杰烽

髖部骨折常見于老年患者，易造成患者殘疾，甚至死亡，且發(fā)病率有增長趨勢。髖關(guān)節(jié)周圍韌帶、血管豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥多［1］。而髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率為51%［2］，是其主要的精神并發(fā)癥中的一種，不利于早期功能鍛煉和康復(fù)過程［3］。有研究指出，術(shù)后譫妄與住院時間延長、患者護(hù)理費(fèi)用增加及功能和認(rèn)知能力下降有關(guān)［4］。術(shù)前評估譫妄的危險因素是明確其發(fā)病機(jī)制并提出有效預(yù)防措施的途徑之一。本文探討術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，為譫妄的預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2020年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院及仙居縣人民醫(yī)院132例年齡≥65歲的髖部骨折患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②髖部骨折（股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折）；③手術(shù)治療且無手術(shù)及全身麻醉禁忌證；④簽署知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有意識不清等情況；②目前正在使用精神類藥物；③二次手術(shù)或繼發(fā)嚴(yán)重感染；④麻醉時間在≥3 h；⑤無法耐受手術(shù)。其中發(fā)生譫妄38例（譫妄組），未發(fā)生譫妄組94例（非譫妄組）。譫妄組男16例，女22例；年齡65～89（77.32±7.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.16±2.58）kg/m2。非譫妄組男39例，女55例；年齡65～86（76.89±6.39）歲；BMI（22.81±2.75）kg/m2。

1.2 方法 （1）資料收集：收集入院時患者的性別、年齡、BMI、既往基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）等資料；術(shù)前的生化指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白等，以及手術(shù)方式、手術(shù)時間等。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病學(xué)協(xié)會編訂的《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》［5］：①精神狀態(tài)劇烈變化，病程波動；②注意力分散；③思維紊亂；④意識水平急性變化。如果患者滿足①和②，再加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗。采用單因素Logistic分析髖部骨折患者術(shù)后譫妄相關(guān)的危險因素。單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素賦值后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄的發(fā)生情況 132例高齡髖部骨折手術(shù)患者，其中出現(xiàn)譫妄患者38例，發(fā)生率為28.79%。

2.2 單因素分析結(jié)果 兩組性別、飲酒史、吸煙史、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平和手術(shù)方式，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；譫妄組年齡（＞80歲）、術(shù)前白蛋白水平（＜35 g/L）、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾?。ā?項）均比非譫妄組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)譫妄的單因素分析［n（%）］

2.3 多因素Logistic回歸分析 年齡≥80 歲（P=0.036）、術(shù)前白蛋白＜35 g/L（P＜0.001）、手術(shù)時間≥2 h（P＜0.001）、合并基礎(chǔ)疾病≥3種（P＜0.001）是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年人髖部骨折為骨科常見疾病，臨床首選方案為手術(shù)治療，可幫助患者術(shù)后早期恢復(fù)和下床活動［6］。在多種因素綜合影響下，老年患者術(shù)后并發(fā)癥常較多，而譫妄因其13.0%～55.9%的發(fā)生率［7］，成為其最主要的并發(fā)癥，且近年來發(fā)生率不斷增高。本資料中，經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素有年齡≥80 歲、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時間≥2 h、合并基礎(chǔ)疾病≥3種。

高齡作為髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生獨(dú)立危險因素，目前被大多數(shù)學(xué)者普遍接受［8］，當(dāng)患者年齡增加1歲時，譫妄的發(fā)生率增加2%，且年齡＞80歲的髖部骨折患者的術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險高于其他年齡段［9］。這可能是因為高齡患者的應(yīng)激能力下降，適應(yīng)異常代謝的能力降低造成的，在這種功能障礙狀態(tài)下，中樞膽堿能神經(jīng)元的大量丟失，會使全身神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，大腦皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致譫妄狀態(tài)的出現(xiàn)［10］。本研究中，年齡≥80歲的髖骨骨折患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險大于年齡＜80歲的患者。

白蛋白占人血漿總蛋白的40%～60%，是最主要的蛋白，對人體代謝起重要作用［11］。譫妄的其中一種假說為炎癥學(xué)說，炎癥可能誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和感染等全身炎癥，而血清白蛋白是全身炎癥的間接指標(biāo)，可能參與其過程［12］。也有研究表明，白蛋白具有維持微循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)和清除自由基的作用，若老年髖部骨折患者術(shù)前白蛋白處于較低水平，表明患者為低營養(yǎng)狀態(tài)，不利于適應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況。而低白蛋白水平會使氧自由基水平升高，從而通過血腦屏障進(jìn)入至大腦，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷，最終引發(fā)譫妄［13］。本資料中，術(shù)前白蛋白＜35 g/L的髖骨骨折患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險大于術(shù)前白蛋白≥35 g/L的患者。因而，應(yīng)關(guān)注高齡患者的營養(yǎng)狀況，積極進(jìn)行營養(yǎng)支持的治療方式以有效預(yù)防和及時糾正低蛋白血癥。

高齡患者常伴有呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其機(jī)體應(yīng)激及免疫能力不同程度的減弱。以往有研究認(rèn)為，高血壓及COPD本身是發(fā)生譫妄的危險因素［8］。而肺、腎臟、肝臟等重要臟器調(diào)節(jié)功能不全時，會破壞患者體內(nèi)的水電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)而造成腦細(xì)胞水腫和功能障礙，也會導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生［14］。陳小磊等［15］研究認(rèn)為，老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病≥2項為術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素，術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制血壓、血糖，糾正酸堿平衡等。本資料中，基礎(chǔ)疾病≥3項的髖骨骨折患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險大于術(shù)前基礎(chǔ)疾?。?項的患者。

眾所周知，手術(shù)時間越長意味著麻醉時間越長，對患者機(jī)體的影響也就越大，長時間的手術(shù)會導(dǎo)致大量血漿、電解質(zhì)等的丟失，進(jìn)一步造成患者營養(yǎng)的缺失和內(nèi)分泌的紊亂，增加術(shù)后出現(xiàn)譫妄的可能。有研究表明［16］，麻醉與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)，因異丙酚等麻醉藥物會對神經(jīng)產(chǎn)生影響，而麻醉時間越長，則對神經(jīng)的影響越大，術(shù)后出現(xiàn)譫妄的可能性也就越大。本資料中，手術(shù)時間≥2 h的髖骨骨折患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險大于手術(shù)時間＜2 h的患者。故在術(shù)前應(yīng)制定完善的手術(shù)方案，提高方案的可行性，盡量縮短手術(shù)及麻醉時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率［17］。

綜上所述，年齡≥80歲、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時間≥2 h、合并≥3種基礎(chǔ)疾病是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。術(shù)前應(yīng)對患者基礎(chǔ)疾病積極治療，糾正低蛋白血癥，制定完善的手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間，從而降低高齡髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險。