應翔 周江 張杰 陳孟宗

蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種嚴重的腦卒中類型，年發(fā)病率約9.1/10萬，對患者健康造成嚴重的損害。顱內(nèi)動脈瘤破裂是aSAH的主要原因［1］。世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（world federation of neurosurgeons score，WFNS）評分和改良的Fisher分級常用于評估動aSAH后的嚴重程度和預測預后［2］。生物標志物與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預后關(guān)系被廣泛研究［3］。Wnt是一種分泌型糖蛋白，在發(fā)育過程中能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)元的動態(tài)平衡，在成年人中也是如此。Dickkopf-1作為Wnt信號通路中重要的拮抗分子，負向調(diào)節(jié)典型的Wnt途徑［4］。Dickkopf-1有助于缺血性或出血性神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，減少Dickkopf-1可通過改善血腦屏障破壞和腦水腫保護神經(jīng)元免受缺血或出血性損傷［5］。研究表明，血清Dickkopf-1水平與急性缺血性卒中1年不良預后獨立相關(guān)［6］。此外，血清中高水平的Dickkopf-1與重型顱腦損傷患者病情加重和30 d死亡率上升密切相關(guān)［7］。本文探討血清Dickkopf-1水平與aSAH預后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年8月本院自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標準包括：①首次蛛網(wǎng)膜下腔出血；②經(jīng)CT血管造影或數(shù)字減影血管造影證實的單個顱內(nèi)動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血；③年齡≥18歲；④卒中發(fā)病后24h內(nèi)入院；⑤住院后48 h內(nèi)行動脈瘤手術(shù)。排除標準：①動脈瘤再出血；②疑似假性動脈瘤；③其他特殊疾病或情況，如炎癥性疾病、惡性腫瘤、其他類型中風和妊娠；④臨床資料不完整；⑤無法獲得血樣；⑥失去隨訪。同時，招募社區(qū)中的健康者為對照組。本項經(jīng)本院倫理委員會批準，所有受試者或其直系親屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者的基線數(shù)據(jù)、血管危險因素（吸煙、飲酒、高血壓和糖尿?。?、病史和臨床特征。卒中嚴重程度的評估使用WFNS量表完成。血壓記錄由仰臥時采集，三次血壓記錄的平均值用于進一步分析。影像學資料包括是否急性腦積水、腦室出血、動脈瘤部位（前循環(huán)或后循環(huán)）、瘤形態(tài)（囊性或其他類型）、瘤直徑和改良Fisher分級。動脈瘤的手術(shù)方法包括開顱夾閉和血管內(nèi)介入。隨訪至卒中后3個月或死亡。所有患者在卒中起病后3個月內(nèi)進行電話隨訪，以格拉斯哥預后評分（GOS）作為預后評分。GOS評分為1分（死亡）、2分（持續(xù)植物狀態(tài)）、3分（重殘）、4分（中殘）和5分（恢復良好）［8］。GOS評分1～3被定義為不良［9］。

1.3 血樣采集和血清Dickkopf-1測定 所有患者到達急診時采集血樣，對照組在研究開始時采集血樣。對所有入選患者均進行常規(guī)實驗室檢測（血糖、白細胞計數(shù)、血清C反應蛋白等）。所有血清樣本均分離后立即保存在-70℃進行檢測。血清Dickkopf-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測在兩份樣本中測量，使用美國MD公司VERSAmax酶標測試儀，試劑盒由北京安諾倫生物科技公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0和MedCalc 9.6.4.0軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料以n（%）表示，采用t檢驗、Mann-Whitney檢驗、Fisher’s精確檢驗或χ2檢驗比較預后不良患者和預后良好患者的基線特征。多組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。用Spearman相關(guān)系數(shù)確定血清Dickkopf-1水平與WFNS評分及改良Fisher評分之間的線性關(guān)系。多因素分析采用Logistic回歸分析。繪制ROC曲線以確定血清Dickkopf-1水平的最佳臨界值，使用最大Youden指數(shù)生成相應的敏感度和特異度值。報告曲線下面積（AUC）及其相應的95%可信區(qū)間。AUC比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料 179例aSAH患者中，47例患者因再次出血、失訪等原因剔除。最終132例患者納入研究。男52例，女80例；年齡27～72（50.8±11.0）歲。對照組100例，男46例，女54例；年齡30～74（48.9±12.3）歲?；颊吣挲g、性別比例與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 aSAH患者血清Dickkopf-1水平與aSAH嚴重程度的多因素模型評估 aSAH患者血清Dickkopf-1水平為1.1～8.8 ng/mL，中位數(shù)5.1（3.5，6.4）ng/mL，對照組血清Dickkopf-1水平為0.2～3.5 ng/mL，中位數(shù)為1.1（0.7，1.9）ng/mL。aSAH患者血清Dickkopf-1水平明顯高于對照組（P＜0.001）。aSAH患者血清Dickkopf-1水平隨著WFNS和改良Fisher評分的增加而顯著升高（均P＜0.001）。aSAH后血清Dickkopf-1水平除與改良Fisher評分外，還與WFNS評分獨立相關(guān)（P＜0.001）。見圖1～3。

圖1 血清Dickkopf-1水平

圖2 Dickkopf-1與WFNS評分

圖3 Dickkopf-1與改良Fisher評分

2.3 Dickkopf-1水 平與aSAH預后多因素分析 隨著GOS評分的升高，血清Dickkopf-1水平明顯下降（P＜0.001），見圖4。與卒中后3個月預后良好的患者相比，預后不良3個月的患者年齡、WFNS評分、改良Fisher評分、血清C-反應蛋白水平、血糖水平、白細胞計數(shù)和血清Dikopt-1水平顯著增高，急性腦積水、腦室內(nèi)出血和腦室外引流的比例也顯著增加（P＜0.05），且預后不良患者的年齡、WFNS評分、改良Fisher評分、血清C-反應蛋白水平、血糖水平、白細胞計數(shù)和Dikopt-1水平均顯著高于卒中后3個月預后良好的患者（P＜0.05）。將上述變量納入二元Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)與aSAH術(shù)后3個月不良預后獨立相關(guān)的因素有WFNS評分（OR 3.758；95%CI 1.582～8.926；P=0.003）、改良Fisher評分（OR 4.298；95%CI 1.513～12.209；P=0.006）和 血清Dickkopf-1水 平（OR 1.132；95%CI 1.004～1.277；P=0.021）。Hosmer-和Lemeshow檢驗表明，包括WFNS評分、改良Fisher評分和血清Dickkopf-1水平在內(nèi)的數(shù)據(jù)模型擬合效果較好（P=0.344）。

圖4 Dickkopf-1與 GOS評分

2.4 ROC曲線下血清Dickkopf-1水平與預后 以約登指數(shù)0.509為標準，檢測血清dikkopt-1的最佳值為4.83ng/mL，其敏感性為85.4%，特異性為65.5%。將血清Dickkopf-1水平的AUC與兩個傳統(tǒng)的預后決定因素（WFNS評分和改良Fisher評分）以及三個共同生化指標（血清C-反應蛋白水平、血糖水平和血白細胞計數(shù)）的AUC進行比較，見圖5。血清Dickkopf-1預測水平高于血清C-反應蛋白水平（AUC 0.667；95%CI 0.579～0.746；P=0.037）、血糖水平（AUC 0.643；95%CI 0.555～0.724；P=0.015）和血白細胞計數(shù)（AUC 0.614；95%CI 0.525～0.697；P=0.003），其預測能力與WFNS評分（AUC 0.863；95%CI 0.793～0.917；P=0.086）和改良Fisher評分（AUC 0.835；95%CI 0.760～0.894；P=0.299）相當。

圖5 血清Dickkopf-1與傳統(tǒng)指標預測水平的ROC曲線

3 討論

較多流行病學研究表明，新生兒缺氧缺血性腦?。?0］、重型顱腦損傷［7］和急性缺血性卒中［6］后循環(huán)Dickkopf-1水平升高。本研究結(jié)果顯示，aSAH后血清Dickkopf-1水平顯著升高。此外，血清Dickkopf-1水平與WFNS評分和改良的Fisher評分顯示的出血嚴重程度高度相關(guān)；血清Dickkopf-1水平是卒中后3個月不良預后的獨立預測因子；血清Dickkopf-1水平對aSAH顯示出較高的預后預測能力。因此，血清Dickkopf-1有可能成為預測aSAH預后的潛在生物標志物。

研究表明，Dickkopf-1可能參與急性腦損傷的病理生理過程。大鼠腦出血后早期腦組織中Dickkopf-1水平顯著升高［5］。在6個活檢樣本和1個內(nèi)側(cè)顳葉癲癇合并海馬硬化患者的尸檢樣本中發(fā)現(xiàn)了Dickkopf-1免疫標記［11］。此外，針對Dickkopf-1的小干擾RNA（siRNA）顯著減輕大鼠腦出血后的腦水腫，改善血腦屏障的通透性［5］。

在一項對急性缺血性卒中患者進行研究中，發(fā)現(xiàn)Dickkopf-1水平與卒中嚴重程度無相關(guān)性［12-13］。在另一項嚴重顱腦損傷患者的研究中，血清Dickkopf-1水平與臨床評分密切相關(guān)［7］。本資料納入132例aSAH患者中，血清Dickkopf-1水平與WFNS評分和改良Fisher評分密切相關(guān)。使用多元回歸分析，血清Dickkopf-1水平與其密切相關(guān)仍然存在。到目前為止，已經(jīng)有三項臨床研究評估了Dickkopf-1水平與缺血性卒中預后的關(guān)系［9，12-13］。前兩項研究中，循環(huán)中Dickkopf-1水平與3個月的不良預后之間沒有明顯的關(guān)系。在最近一項3178例急性缺血性卒中患者的研究中，循環(huán)中的Dickkopf-1可能是一年不良預后的獨立預測因子［6］。3,178例患者中Dickkopf-1濃度為4.04 ng/mL。在最近一項觀察性研究中，血清Dickkopf-1水平與嚴重顱腦損傷后30 d的死亡率和總存活率獨立相關(guān)［7］。顱腦損傷患者血清Dickkopf-1水平范圍為0.9～7.9 ng/mL，中位數(shù)為3.7 ng/mL；同時，對照組血清Dickkopf-1水平為0.4～3.4 ng/mL，中位數(shù)為1.0 ng/mL。本研究中，血清Dickkopf-1水平與aSAH后3個月不良預后之間存在獨立關(guān)聯(lián)。ROC曲線顯示，血清Dickkopf-1水平在出血性卒中后3個月預后良好和預后不良的患者方面顯示出顯著的預后準確性。對血清Dickkopf-1水平和兩個傳統(tǒng)的預后決定因素（即WFNS評分和改良的Fisher評分）［2］以及三個共同的生化變量（即血清C-反應蛋白水平、血糖水平和白細胞計數(shù)）之間的AUC進行比較［14-15］。結(jié)果表明，血清dicckopf-1水平對預后的預測能力明顯高于血清C反應蛋白水平、血糖水平和白細胞計數(shù)，與WFNS評分和改良Fisher評分相似。綜上所述，血清dicckopf-1可能是預測aSAH長期預后的潛在生物標志物。