張俊梅，金星，秦菲

安陽市人民醫(yī)院神經外科，河南 安陽 455000

腦膠質瘤是腦部常見的惡性腫瘤，以神經功能出現(xiàn)不同程度缺損為主要癥狀，手術是其主要治療方法[1]。手術具有創(chuàng)傷性且腦部神經復雜，若術中處理不當，極易引發(fā)術后神經功能障礙、疼痛等應激反應，導致患者術后恢復緩慢。此外，因神經功能受損、疾病負擔較重，腦膠質瘤患者多伴有焦慮和抑郁等負性情緒，護理不當會導致術后嚴重應激反應及恢復不良，極易使患者負性情緒加深，影響后續(xù)治療的依從性，進而影響手術療效[2]。因此，合理的圍手術期護理對緩解腦膠質瘤患者的術后應激反應、改善患者預后、調節(jié)負性情緒意義重大?；诩铀倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）理念的ERAS護理是在循證醫(yī)學的基礎上通過綜合評估患者病情制訂的圍手術期優(yōu)化護理措施[3]。ERAS護理綜合考慮患者的生理和心理不適，符合當代生物醫(yī)學模式即生理-心理-社會醫(yī)學模式的需求，目前在臨床中獲得廣泛認可，已應用于多種惡性腫瘤患者的圍手術期護理且效果令人滿意。研究指出，在宮頸癌和結直腸癌患者圍手術期進行ERAS護理可縮短術后康復進程，調節(jié)應激反應[4-5]。因此，ERAS護理應用于腦膠質瘤患者中可能對緩解應激反應、改善術后恢復效果、調節(jié)心理健康具有積極意義。既往有關ERAS護理應用于腦膠質瘤手術患者的研究較少且鮮有研究綜合評價ERAS護理對腦膠質瘤手術患者應激反應、術后恢復進程及心理狀態(tài)的影響。本研究探討了圍手術期ERAS護理對腦膠質瘤患者應激反應、術后恢復進程及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2020年3月于安陽市人民醫(yī)院就診的92例腦膠質瘤患者。納入標準：①初次發(fā)病且年齡≥18歲；②經CT/MRI檢查、臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查確診為腦膠質瘤[6]；③符合手術指征，需擇期進行手術治療；④術前無抗腫瘤治療史。排除標準：①依從性差；②合并認知行為功能障礙；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并先天性疾??；⑤合并心肺器質性病變；⑥合并肝腎功能不全；⑦合并免疫功能障礙；⑧妊娠期或哺乳期女性。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中，男28例，女18例；年齡30～60歲，平均（46.79±6.72）歲；腫瘤部位：額葉18例，顳葉10例，頂葉8例，枕葉2例，其他8例；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例；體重指數(shù)19.0～27.8 kg/m2，平均（23.38±2.12）kg/m2；具有神經系統(tǒng)疾病家族史3例。對照組中，男26例，女20例；年齡32～61歲，平均（47.03±6.41）歲；腫瘤部位：額葉17例，顳葉10例，頂葉7例，枕葉3例，其他9例；臨床分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期14例；體重指數(shù)18.8～27.9 kg/m2，平均（23.52±2.23）kg/m2；具有神經系統(tǒng)疾病家族史2例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者圍手術期采用常規(guī)外科護理，主要包括：①術前準備。禁水禁食8 h以上，備皮消毒。②術中護理。連續(xù)監(jiān)測生命體征，關注患者瞳孔和意識，完善其他常規(guī)手術護理。③術后對癥治療和健康指導。對患者進行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療、輸液抗感染治療及營養(yǎng)支持治療；發(fā)放腦膠質瘤術后康復指南并講解相關內容，根據(jù)患者術后癥狀進行對癥支持治療；術后1天根據(jù)體能和恢復程度，患者可由床上適當活動逐步過渡到下床活動。

觀察組患者圍手術期采用ERAS護理，具體包括：①組建ERAS護理小組，由1名神經外科主治醫(yī)師和2名主管護士組成，根據(jù)患者身體狀況（心率和血壓、焦慮和抑郁評分等）制訂針對性護理計劃。②入院后護理。醫(yī)護人員向患者講解治療流程、醫(yī)院及科室環(huán)境并指導其完善相關檢查；發(fā)放腦膠質瘤健康知識手冊及術后康復指南，為患者講解ERAS護理相關知識（定義、內涵、實施流程、臨床效果等），進而提高患者的治療信心和依從性。③術前護理。護士囑咐患者術前注意事項，與患者熱情交流，為患者答疑解惑，積極鼓勵患者使其以平和的心態(tài)接受手術；禁水禁食時間縮短為術前禁食6 h、禁水2 h，患者可于全身麻醉前飲糖水300 ml，避免出現(xiàn)術中低血糖；對術野皮膚采用碘伏消毒清洗；留置尿管。④術中管理。注意保暖，保持室溫22～26℃，盡可能減少或不使用阿片類藥物。⑤術后護理。出手術室前拔除氣管插管，麻醉蘇醒后盡早拔除尿管，最好在24 h內；盡早進食，術后4 h若無明顯胃腸道不適可先少量送服溫開水，若6 h后依舊無不良感受可先口服適量營養(yǎng)液并于術后1天進食半流質膳食，術后2天可正常進食（注意清淡和營養(yǎng)）；盡早活動，全身麻醉蘇醒后可指導患者適當?shù)拇采线\動（如屈曲、拉伸運動），術后1天可在家屬或護理人員陪同下下床，根據(jù)身體康復情況逐漸延長活動時間并增加活動量；術后選擇鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體抗炎藥進行預防性鎮(zhèn)痛，定期評估患者的疼痛評分，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調整鎮(zhèn)痛方案；盡早停止輸液，術畢至術后1天補液1.5 L左右，術后2天逐漸減少，術后3天如無異?？赏Ｖ馆斠?。⑥出院評估和指導。評估患者的心理狀況和營養(yǎng)狀況，囑患者定期復查，給予患者出院后健康指導，如飲食和生活方式指導。兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血流動力學指標和生化指標 密切關注住院期間及手術期間患者的各項生命體征，記錄術前、插管時、術畢兩組患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和心率。采集術前、術后1天、術后3天兩組患者的空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清皮質醇（cortisol，Cor）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.2 術中指標及術后恢復情況 記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、麻醉時間、術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間及術后住院時間。

1.3.3 心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評價干預前后兩組患者的焦慮和抑郁情緒，SAS和SDS量表均包括20個條目，每個條目中“從無或偶爾”“有時”“經?！薄翱偸恰币来螌?、2、3、4分，SAS和SDS量表總分均為80分，評分越高表明患者焦慮和抑郁程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標的比較

兩組患者的組間SBP、心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=16.284、39.216，P＜0.01）；不同時間點的SBP、心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=82.120、72.232，P＜0.01）；組別與時間均存在交互作用（F交互=29.368、41.370，P＜0.01）。術前、插管時、術畢，兩組患者的SBP、心率均呈逐漸升高趨勢。插管時和術畢，兩組患者的SBP、心率均高于本組術前，且觀察組患者的SBP、心率均低于同時間點對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表1 手術前后兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標S B P（m m H g）心率（次/分鐘）術前插管時術畢術前插管時術畢9 5.4 6±1 3.7 2 1 2 0.6 1±1 5.5 2 a b 1 2 3.6 9±1 5.8 8 a b 6 0.4 2±1 0.3 7 7 7.5 6±1 0.4 8 a b 8 1.0 8±1 1.5 1 a b 9 6.1 5±1 3.2 8 1 2 9.3 5±1 5.7 7 a 1 3 3.0 6±1 5.1 1 a 6 0.1 6±1 0.5 8 8 9.4 4±1 1.4 9 a 9 4.0 6±1 2.1 7 a時間觀察組（n=4 6）對照組（n=4 6）

2.2 Cor、IL-6水平的比較

兩組患者的組間Cor、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=19.281、44.554，P＜0.01）；不同時間點的Cor、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=64.880、97.613，P＜0.01）；組別與時間均存在交互作用（F交互=28.142、42.215，P＜0.01）。術前、術后1天、術后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均先升高再下降。術后1天和術后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均高于本組術前，且觀察組患者的Cor、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者Cor、IL-6水平的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者Cor、IL-6水平的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標C o r（g/d l）I L-6（n g/L）術前術后1天術后3天術前術后1天術后3天7.2 9±1.7 3 1 0.0 6±2.1 1 a b 8.2 4±1.7 6 a b 1 1 0.1 6±1 2.6 9 1 8 0.8 0±1 4.1 3 a b 1 6 5.7 1±1 3.2 8 a b 7.1 5±1.7 8 1 2.2 0±2.3 7 a 1 0.6 1±2.0 2 a 1 0 8.2 0±1 2.1 3 2 3 2.0 3±1 7.2 0 a 2 0 7.1 9±1 2.2 7 a時間觀察組（n=4 6）對照組（n=4 6）

2.3 術中指標及術后恢復情況的比較

觀察組患者的手術時間、麻醉時間、術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間及術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術中指標及術后恢復情況的比較

2.4 SAS、SDS 評分的比較

干預前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

3 討論

腦膠質瘤患者多伴有神經功能障礙，其腫瘤位置特殊且臨床進展迅速，因此手術是其主要治療方案。腦膠質瘤手術是創(chuàng)傷性全身麻醉手術，麻醉蘇醒后患者多伴有不良應激反應，嚴重影響患者情緒及術后恢復進程，因此采用合理的圍手術期護理以緩解應激反應對改善患者術后恢復質量至關重要。ERAS護理將醫(yī)療技術和護理措施緊密結合，在圍手術期經過縮短術前禁食禁水時間、術中保暖、術后早期活動和進食、預防性術后鎮(zhèn)痛、減少術后補液、盡早拔管等科學干預，可維護患者內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善手術體驗，提高術后護理質量，進而提高患者的護理滿意度，緩解患者的焦慮和抑郁等負性情緒，縮短術后恢復進程[9]。

本研究結果顯示，插管時和術畢，兩組患者的SBP、心率均高于本組術前，且觀察組患者的SBP、心率均低于同時間點對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1天和術后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均高于本組術前，且觀察組患者的Cor、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上述結果與相關文獻報道的結果相似[10-11]。SBP、心率多用于評價血流動力學變化。Cor屬于糖皮質激素，當機體受到創(chuàng)傷、疼痛等應激反應時，Cor在血漿中大量釋放，其水平與應激反應程度密切相關；IL-6是一種糖蛋白，可促進促腎上腺皮質激素釋放激素的分泌，從而上調應激反應水平，因此Cor、IL-6水平可用于評估患者的應激反應程度[12-13]。上述結果提示，腦膠質瘤患者經ERAS護理后血流動力學波動較小，應激反應改善效果較常規(guī)護理明顯。分析可能的原因：①術前向患者講解ERAS護理相關知識和治療方案，使患者做好心理準備，從而提高手術接受度，降低手術敏感性；②術中保暖能夠改善血液循環(huán)，輔助術后傷口愈合，進而改善血流動力學，減輕疼痛等應激反應；③預防性術后鎮(zhèn)痛可減少傷口疼痛引起的應激反應，調節(jié)血流動力學波動性；④盡早進食和下床活動能夠促進胃腸蠕動，減少胃腸不適引起的應激反應。因此，圍手術期ERAS護理對調節(jié)腦膠質瘤患者的血流動力學、緩解應激反應效果較好。

本研究結果還顯示，觀察組患者的手術時間、麻醉時間、術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示觀察組患者的手術進程和術后恢復進程較快，與相關文獻報道的結果相似[14-15]。分析可能的原因：①患者術前接受了疾病健康知識教育且對治療方案知情同意，因此治療依從性較好，麻醉起效較快；②術前2 h補充糖水可有效預防術中低血糖，保持患者體能，進而使患者的手術適應性更強，手術順利進行，手術時間縮短；③術中注重保溫可改善血液循環(huán)，進而促進傷口愈合，減少術中出血量；④術后減少輸液量可改善因輸液過多引起的內環(huán)境紊亂，進而加快患者胃腸功能恢復；⑤術后預防性鎮(zhèn)痛和盡早拔除尿管可改善患者疼痛感，降低感染風險，從而實現(xiàn)盡早下床活動及軀體功能盡快恢復。因此，觀察組患者手術能夠順利進行，術后整體恢復效果較為理想。干預后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該結果與潘韋行等[16]報道的結果相似。原因可能是術前健康教育和答疑解惑使患者對治療充滿信心，術中保暖和術后預防性鎮(zhèn)痛可提高患者的手術體驗，盡早進食和活動使患者胃腸和軀體功能盡早恢復，提高了患者的護理滿意度，改善了患者的負性情緒。

綜上所述，圍手術期ERAS護理可有效減輕腦膠質瘤患者的應激反應，加快患者術后恢復并改善其負性情緒。