和青森，錢國武，張虎，史娟，孫曉林

南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473000

中低位直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，多數(shù)是由于飲食結(jié)構(gòu)和規(guī)律發(fā)生了變化而導(dǎo)致，若治療不及時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重危害，主要治療方法為手術(shù)治療，傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)，但創(chuàng)傷性較大，并且術(shù)后不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致治療效果較差[1-2]。目前廣泛使用腹腔鏡保肛手術(shù)治療中低位直腸癌，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷性，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，有效提高了手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量，而且保留了肛門[3]。中低位直腸癌保肛術(shù)后，患者均有不同程度的大便失禁情況，且伴有多種不良狀況，在一定程度上影響了患者的正常生活，使手術(shù)效果降低[4]。因此，如何改善中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量，提高手術(shù)效果，是護(hù)理工作的主要目標(biāo)。計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-docheck-action，PDCA）管理模式作為一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，能夠在一定程度上幫助患者，但醫(yī)護(hù)之間缺乏默契，且工作效率較低，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理由多個(gè)學(xué)科工作部門共同參與協(xié)助，具有較高的工作效率，有助于提高護(hù)理質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)。本研究探討了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合PDCA管理模式在腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年6月于南陽市中心醫(yī)院接受腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)治療的中低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為中低位直腸癌；②接受腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)；③無溝通障礙；④無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②合并惡性腫瘤；③對(duì)治療產(chǎn)生抵抗。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入122例患者。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為PDCA組和聯(lián)合多學(xué)科組，每組61例，PDCA組患者采用PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)，聯(lián)合多學(xué)科組患者在PDCA組的基礎(chǔ)上聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)。PDCA組中，女29例，男32例；年齡30～75歲，平均（45.4±6.5）歲；低分化21例，中分化32例，高分化8例。聯(lián)合多學(xué)科組中，女28例，男33例；年齡32～76歲，平均（48.6±8.5）歲；低分化19例，中分化33例，高分化9例。兩組患者的性別、年齡、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

PDCA組患者采用PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)。計(jì)劃（plan）：由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士及2名責(zé)任護(hù)士組成PDCA護(hù)理小組，依據(jù)患者情況制訂方案，對(duì)患者實(shí)施專業(yè)化護(hù)理，了解患者的需求并及時(shí)幫助；執(zhí)行（do）：宣傳相關(guān)知識(shí)，依據(jù)患者的心理狀況實(shí)施心理護(hù)理方案，且嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；檢查（check）：小組成員對(duì)患者的護(hù)理情況進(jìn)行評(píng)估，并繼續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理水平；處理（act）：當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，及時(shí)補(bǔ)救，并根據(jù)檢查結(jié)果找出問題，制訂改進(jìn)措施。

聯(lián)合多學(xué)科組患者在PDCA組的基礎(chǔ)上聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)，由胃腸外科醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、胃腸外科護(hù)士、營養(yǎng)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師等組成多學(xué)科聯(lián)合小組，共同制訂方案。心理科醫(yī)師積極與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)消除患者的心理壓力，對(duì)恐懼、緊張等負(fù)性情緒，給予音樂療法、正念放松等進(jìn)行疏導(dǎo)。營養(yǎng)科醫(yī)師制訂營養(yǎng)方案，給予患者口香糖促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)食。胃腸外科醫(yī)師制訂鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，講解注意事項(xiàng)，排便后需溫水進(jìn)行清洗，保持清潔干燥，指導(dǎo)患者提肛訓(xùn)練和肛門的肌肉運(yùn)動(dòng)。胃腸外科護(hù)士觀察切口情況，有無切口感染、異常，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間[5]。

1.3.2 負(fù)性情緒 分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮和抑郁情緒。SAS和SDS量表滿分均為100分，SAS評(píng)分≥50分表明出現(xiàn)焦慮情緒，SDS評(píng)分≥53分表明出現(xiàn)抑郁情緒。

1.3.3 疼痛情況和舒適度 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛情況。0分表示無疼痛，1～3分表示出現(xiàn)輕微疼痛，不影響睡眠質(zhì)量；4～6分表示疼痛程度較高，但可以忍受，睡眠質(zhì)量受到輕微影響；7～10分表示疼痛明顯，難以忍受，無法睡眠，睡眠質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。采用Kolcaba簡(jiǎn)化舒適狀況量表[9]評(píng)價(jià)兩組患者的舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，滿分為4分，評(píng)分越低說明患者的舒適度越差。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷[10]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析社會(huì)功能、軀體功能、角色功能3個(gè)維度，各維度滿分均為100分，評(píng)分越低說明患者的生活質(zhì)量越差。

1.3.5 滿意度 采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)兩組患者的滿意度，該調(diào)查表包括就診環(huán)境、語言儀表、護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度4個(gè)維度，滿分為100分，＜60為不滿意，60～80分為滿意，81～100分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

聯(lián)合多學(xué)科組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于PDCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且聯(lián)合多學(xué)科組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于PDCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS和SDS評(píng)分的比較

2.3 疼痛情況和舒適度的比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS評(píng)分和舒適度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，舒適度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且聯(lián)合多學(xué)科組患者的VAS評(píng)分低于PDCA組，舒適度評(píng)分高于PDCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者VAS評(píng)分和舒適度評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的社會(huì)功能、軀體功能、角色功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的社會(huì)功能、軀體功能、角色功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且聯(lián)合多學(xué)科組患者的社會(huì)功能、軀體功能、角色功能評(píng)分均高于PDCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2.5 滿意度的比較

聯(lián)合多學(xué)科組患者的滿意度為96.72%（59/61），高于PDCA組患者的86.89%（53/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.921，P=0.048）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況

3 討論

中低位直腸癌一種發(fā)生率較高的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者的生命健康[11]。中低位直腸癌是腫瘤遠(yuǎn)端距離肛緣3～10 cm的直腸癌，是大腸癌的一種。腹腔鏡下保肛術(shù)已成為中低位直腸癌的主要手術(shù)方法。腹腔鏡下保肛術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，已取代了傳統(tǒng)手術(shù)[12]。腹腔鏡下保肛術(shù)可以保留肛管及肛門括約肌，提高患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤治療過程嚴(yán)謹(jǐn)，難度較大，術(shù)后采用科學(xué)、合理以及優(yōu)質(zhì)化的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)有利于提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。

中低位直腸癌患者術(shù)后首次排氣時(shí)間可以提示胃腸功能的恢復(fù)情況，通過促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，增加下床活動(dòng)時(shí)間，可以促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量[14]。大部分中低位直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)不良情緒，由于患者對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)不夠，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，會(huì)對(duì)患者的治療效果造成嚴(yán)重影響[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合多學(xué)科組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于PDCA組（P＜0.01），干預(yù)后聯(lián)合多學(xué)科組患者的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于PDCA組（P＜0.01）。說明運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)可以有效促進(jìn)腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)并改善患者的負(fù)性情緒。

雖然腹腔鏡下保肛術(shù)的創(chuàng)傷較少，但疼痛是術(shù)后主要問題。嚴(yán)重的疼痛會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)等不良情況的發(fā)生，因此應(yīng)及時(shí)降低患者的疼痛程度，提高患者的舒適度，從而提高治療效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合多學(xué)科組患者的VAS評(píng)分明顯低于PDCA組，舒適度評(píng)分明顯高于PDCA組（P＜0.01）。說明運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)可有效降低腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的疼痛程度，提高患者的舒適度。

直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)不良的心理狀態(tài)，對(duì)康復(fù)造成影響，一般會(huì)出現(xiàn)食欲降低、睡眠質(zhì)量下降等癥狀[18]。中低位直腸癌患者手術(shù)后無法及時(shí)回歸正常生活，康復(fù)時(shí)間較長，患者容易喪失信心，遠(yuǎn)離人群，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，及時(shí)改善患者的心理和生理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，有利于提高治療效果[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合多學(xué)科組患者的社會(huì)功能、軀體功能、角色功能評(píng)分及滿意度均高于PDCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)可以有效改善腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的生活質(zhì)量及滿意度。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后運(yùn)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合PDCA管理模式進(jìn)行干預(yù)可明顯促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者的負(fù)性情緒，降低疼痛程度，提高舒適度及生活質(zhì)量。