楊希恩，汪磊，王剛

西安市北方醫(yī)院普外科，西安 710043

結(jié)直腸癌是一種以黏液便、大便異常、腹瀉為早期癥狀的惡性腫瘤，現(xiàn)階段已成為全球性疾病，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居第3位，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第2位，同時(shí)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢，危及患者生命健康[1-2]。目前，結(jié)直腸癌的治療主要以手術(shù)切除為主，放化療為輔，以此提升病灶清除率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[3]。開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)療效顯著，但創(chuàng)口大，不易恢復(fù)，同時(shí)淋巴結(jié)清掃過程中易對周圍組織造成損傷，影響相關(guān)組織神經(jīng)[4-5]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)全程均予以探頭引導(dǎo)，可精準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，有效避免不必要的損傷，同時(shí)創(chuàng)口小，易恢復(fù)，療效顯著[6-7]。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，治療過程中，均會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生機(jī)械性刺激，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)免疫抑制和炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后[8]。目前，較多文獻(xiàn)針對開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療對結(jié)直腸癌患者預(yù)后、復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行分析，并得出二者無較大差異結(jié)論，但針對兩種手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激性刺激、免疫抑制情況及炎癥反應(yīng)影響的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究擬探究腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2020年2月西安市北方醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③可耐受手術(shù)；④無胃腸疾病手術(shù)史；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎功能障礙；②免疫功能障礙；③凝血功能障礙；④存在廣泛性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤合并腸梗阻；⑥認(rèn)知障礙及精神障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入78例結(jié)直腸癌患者，按治療方式不同分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組中，男性25例，女性14例；年齡30～76歲，平均（50.14±2.16）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（5.21±0.72）cm；病灶部位：直腸24例，乙狀結(jié)腸10例，升結(jié)腸5例。對照組中，男性26例，女性13例；年齡32～78歲，平均（51.85±2.02）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（5.32±0.76）cm；病灶部位：直腸25例，乙狀結(jié)腸10例，升結(jié)腸4例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)操作者均具備同等年資及臨床經(jīng)驗(yàn)，對照組患者進(jìn)行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾后予以全身麻醉，取截石位，做一10 cm左右切口于腹部正中或左旁正中，逐層切開皮膚、皮下組織、腹膜后對病灶位置予以針對性探查并切除，于腸系膜切開后，結(jié)直腸對應(yīng)腸段分離并結(jié)扎相應(yīng)血管，實(shí)施淋巴結(jié)徹底清掃，針對腫瘤直徑＞5 cm者，可將腸管由5 cm處切斷，并予以吻合器吻合。生理鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)口縫合，術(shù)畢。

觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，全身麻醉后建立CO2氣腹（15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），對腫瘤供血血管采用5孔法進(jìn)行分離，予以根部夾閉離斷。為確保結(jié)直腸系膜的充分暴露，需基于全結(jié)腸系膜切除、直腸系膜切除的原則，針對系膜予以超聲刀連續(xù)鈍性分離，由此結(jié)合腫瘤實(shí)際位置，選擇合適腹壁切口于體外切除腫瘤組織。直腸癌置入吻合器底釘座，并進(jìn)行腸管吻合，結(jié)腸癌行體外消化道重建。生理鹽水沖洗腹腔，創(chuàng)口縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前及術(shù)后1天，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min速率予以20 min常規(guī)離心，采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇、醛固酮水平，采用電化學(xué)法聯(lián)合高效液相色譜法定量檢測腎上腺素水平，實(shí)際操作嚴(yán)格按照試劑盒步驟進(jìn)行。②免疫功能：血液樣本采集方法同上，采用流式細(xì)胞儀檢測免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+水平，實(shí)際操作嚴(yán)格按照試劑盒步驟進(jìn)行，并計(jì)算CD4+/CD8+。③炎癥反應(yīng)：血液樣本采集方法同上，常規(guī)離心結(jié)束，取上層血清置于-75℃環(huán)境待檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）指標(biāo)，實(shí)際操作嚴(yán)格按照試劑盒步驟進(jìn)行。④并發(fā)癥：包括腸梗阻、心血管意外、感染、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1天，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術(shù)前上升，但觀察組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前及術(shù)后1天兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

2.2 免疫功能相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1天，兩組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前下降，CD8+水平均較術(shù)前上升，但觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前及術(shù)后1天兩組患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-8、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1天，兩組患者IL-6、IL-8、CRP水平均較術(shù)前上升，但觀察組患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前及術(shù)后1天兩組患者炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56%（1/39），與對照組的12.82%（5/39）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.625，P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制與直腸黏膜細(xì)胞惡變具有極大相關(guān)性，早期癥狀輕微，隨疾病進(jìn)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)腸腔狹窄或梗阻、便血，對周圍組織產(chǎn)生壓迫等癥狀，影響患者生命健康，因此有效的治療手段是改善臨床癥狀、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9-10]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌，延長生存期的主要方式，常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效切除病灶，清掃淋巴結(jié)，但由于創(chuàng)傷性較大，應(yīng)用價(jià)值受限；近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域，并得到醫(yī)患的一致好評，與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)比較，其同樣屬創(chuàng)傷性治療手段，在切除病灶的同時(shí)，會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生一定損傷，干擾生理功能，影響患者預(yù)后，但大量文獻(xiàn)表示，創(chuàng)傷大小是影響機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵[11-13]。因此，本研究針對結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)予以治療，應(yīng)用效果顯著。

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)治療中機(jī)體為保護(hù)自身各項(xiàng)機(jī)能出現(xiàn)的一種對抗外界損傷的生理反應(yīng)，正常的應(yīng)激程度對機(jī)體可產(chǎn)生保護(hù)效果，隨皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮等相關(guān)指標(biāo)水平的異常升高，即表現(xiàn)為過度應(yīng)激，會(huì)加劇組織損傷，影響患者預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，觀察組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均低于對照組，結(jié)果與田彬等[15]相關(guān)研究結(jié)果類似。說明結(jié)直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療可明顯降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)更具微創(chuàng)性，治療過程中，可準(zhǔn)確鎖定病灶組織，并予以針對性切除及淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過程中對病灶周圍組織的牽拉較小，傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)的刺激強(qiáng)度較弱，雖均會(huì)對下丘腦產(chǎn)生刺激作用，但腹腔鏡手術(shù)患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮分泌量遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)治療患者[16-17]。由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，因此治療過程中，會(huì)對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生不同程度影響，常見的CD4+、CD8+兩類T細(xì)胞均在評估機(jī)體免疫功能中發(fā)揮主導(dǎo)作用，CD4+/CD8+水平的下降及上升是評估免疫功能降低及提升的關(guān)鍵，CD3+細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞的整合性代表，可直接或間接性抑制、殺傷病原微生物[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，結(jié)果與任曉彬等[19]相關(guān)研究結(jié)果類似。說明結(jié)直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療可明顯保護(hù)機(jī)體免疫功能，降低機(jī)械性創(chuàng)傷對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的影響。分析原因在于，與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)口小、出血量少、不易感染等顯著優(yōu)勢，同時(shí)手術(shù)全程均予以腹腔鏡指導(dǎo)，在控制手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上，盡可能避免對組織產(chǎn)生干擾或損傷，由此緩解機(jī)體對機(jī)械性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，保護(hù)免疫功能[20-21]。機(jī)體免疫及非免疫細(xì)胞在受到外界刺激時(shí)，會(huì)合成IL-6、IL-8、CRP等生物活性物質(zhì)，其在機(jī)體內(nèi)可對造血功能、炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，進(jìn)而損傷相關(guān)器官及組織[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，觀察組患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于對照組，結(jié)果與馮會(huì)和等[23]相關(guān)研究結(jié)果類似。說明結(jié)直腸癌治療過程中，采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療可明顯降低機(jī)體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。分析原因在于，開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療過程中，在切除病灶的同時(shí)，均會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損傷，誘發(fā)機(jī)體合成、釋放大量炎性因子及炎癥介質(zhì)，影響預(yù)后及生活質(zhì)量，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)更具微創(chuàng)性，可明顯減輕對患者生理功能的干擾，加之手術(shù)創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱，無嚴(yán)重免疫抑制，炎癥反應(yīng)降低[24-25]。結(jié)直腸癌患者在接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)及開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)操作過程中，均可能由于吻合器使用不當(dāng)、規(guī)格不符、腫瘤及周圍組織粘連、血供不足、骨盆內(nèi)臟神經(jīng)受損、合并基礎(chǔ)慢性疾病、手術(shù)時(shí)長等復(fù)雜因素引發(fā)并發(fā)癥，因此，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗生素干預(yù)，密切關(guān)注引流液狀態(tài)、腹部體征、造口血運(yùn)情況，實(shí)施導(dǎo)尿管護(hù)理等預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，無明顯差異。提示結(jié)直腸癌治療過程中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)均具有較高的安全性。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療可明顯減輕機(jī)體創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有較高安全性，值得進(jìn)一步推廣。