戚金輝，龔建鳴，于偉，盧江昆，季國國

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院普外科，上海 201505

結直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病與社會環(huán)境、遺傳因素、生活方式，特別是飲食習慣、體力活動等密切相關[1]。近年來，隨著人們飲食結構的轉變，結直腸癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[2]。目前，結直腸癌的治療首選手術切除[3-4]，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和腹腔鏡設備的不斷更新完善，腹腔鏡微創(chuàng)手術因其創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、耐受性好等優(yōu)點受到患者的青睞，目前已在臨床廣泛應用[5-6]。但腹腔鏡結直腸癌微創(chuàng)手術要求嚴格，手術創(chuàng)面出血、腸管破裂、切口腹膜與小腸及大網膜廣泛粘連、術者操作水平等因素可導致術中大出血、解剖層次不清等影響手術進展，此時為保證手術的順利進行，降低手術風險，常需中轉開腹手術[7-8]，但臨床對于中轉開腹的時機選擇尚存在爭議。本研究探討不同中轉開腹手術時機對腹腔鏡結直腸癌患者術后恢復及生存情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月于上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌患者。納入標準：①符合《結直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中關于結直腸癌的診斷標準，經影像學和病理學檢查確診；②因術中發(fā)現惡性腫瘤侵犯胰頭區(qū)域外，在腹腔鏡下難以明確切除范圍；③出血難以控制或難以耐受氣腹；④病灶顯露困難；⑤手術區(qū)域因嚴重慢性炎癥導致切除極為困難；⑥血管侵犯范圍大，難以在腹腔鏡下完成血管重建；⑦術中消化道重建困難或無法完成需中轉開腹手術；⑧臨床資料完整。排除標準：①術前存在凝血功能異常；②術前發(fā)現腫瘤遠處轉移；③合并其他惡性腫瘤；④嚴重心腦血管疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入86例行腹腔鏡結直腸癌根治術的結直腸癌患者，依據中轉開腹的時機分為早期組（n=45）和延遲組（n=41），早期組患者于腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹手術，延遲組患者于切皮后1 h后中轉開腹手術。早期組中男25例，女20例；年齡38～70歲，平均（54.03±8.15）歲；既往腹部手術史5例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；腫瘤部位：直腸20例，橫結腸7例，乙狀結腸6例，升結腸8例，降結腸4例。延遲組中男22例，女19例；年齡36～68歲，平均（52.89±7.71）歲；既往腹部手術史2例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例；腫瘤部位：直腸17例，橫結腸8例，乙狀結腸5例，升結腸6例，降結腸5例。兩組患者性別、年齡和腫瘤部位等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

兩組患者均完成術前常規(guī)檢查，并做好術前準備，兩組患者均選擇合適的體位后進行麻醉誘導，全身麻醉后建立氣腹，控制壓力為10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后按五孔法操作置入操作鉗和超聲刀。依據“10+5”原則切除腸管，即腫瘤近端上緣切除10 cm腸管，遠端切除5 cm腸管及直腸系膜，對腸旁淋巴結、中央淋巴結進行清掃，術后常規(guī)留置腹腔引流管。早期組患者于腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹手術，延遲組患者于腹腔鏡手術切皮后1 h后中轉開腹手術，既往存在腹部手術史患者多數早期中轉開腹手術。中轉開腹手術與傳統(tǒng)開腹手術操作一致，給予結腸癌全結腸系膜切除術與直腸癌全直腸系膜切除術，所有患者的手術均由同一組主刀醫(yī)師及團隊完成。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、首次排氣時間、首次排便時間及術后住院時間。②術后3個月，比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿潴留、乳糜漏、吻合口瘺。③術后通過電話隨訪1年，隨訪時間截至2020年12月31日，無失訪，統(tǒng)計兩組患者的生存期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

早期組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于延遲組，術中出血量、術后引流量均明顯少于延遲組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

早期組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%（4/45），低于延遲組患者的26.83%（11/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.795，P=0.029）。（表2）

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況的比較

隨訪1年，早期組患者的總生存率為74.4%，高于延遲組患者的63.8%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 早期組（n=45）和延遲組（n=41）結直腸癌患者的總生存曲線

3 討論

目前，臨床對結直腸癌的治療手段較為成熟，主要采用手術切除，隨著醫(yī)學水平的不斷進步，手術方式已從傳統(tǒng)的開放手術逐漸轉變?yōu)槲?chuàng)手術[10-11]。腹腔鏡手術通過穿刺套管連接體外器械，并于密閉的腹腔內操作，具有手術創(chuàng)傷面小、術后恢復快、患者接受度高等優(yōu)勢，已經成為結直腸癌的重要手術方式[12-13]。但同時由于腹腔鏡的操作空間狹小，結直腸癌根治術中會受到各種因素影響，如腹腔鏡鏡頭不能良好地顯示手術視野，切口漿膜面與大網膜小腸粘連使局部手術區(qū)域無法較好顯示，手術術野區(qū)域大出血無法控制或操作不當引起組織撕裂拉傷、導致創(chuàng)面結構模糊、組織分辨不清等，此時，不適合繼續(xù)在腹腔鏡下完成手術，需要術中轉開腹手術以保證手術順利進行[14-15]。但中轉開腹手術的時機仍然是難點，本研究比較不同中轉開腹時機對腹腔鏡結直腸癌患者術后恢復及生存期的影響。

本研究結果顯示，早期組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于延遲組（P＜0.01），術中出血量、術后引流量均明顯少于延遲組（P＜0.01），提示在腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹手術能明顯改善結直腸癌根治術患者的圍手術期指標，與王勇等[16]的研究結果一致，這可能是因為盡早中轉開腹手術可以及時解除并控制術中風險，避免浪費手術時間。在腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹更有利于患者的術后恢復，縮短手術時間可促進術后腸道功能恢復，減輕炎癥反應，這可能是因為延長手術時間是術后腸道功能恢復及早期腸道炎癥反應的獨立危險因素[17-18]。另一方面，早期中轉開腹手術能及時處理已經造成的損傷，減少血管受損等危險事件的發(fā)生風險，有助于促進患者的術后恢復[19-20]。

此外，本研究結果顯示，早期組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，低于延遲組患者的26.83%（P＜0.05），這可能與延遲組患者手術時間較長、術中麻醉藥物使用量大有關[21]。進一步生存曲線分析結果顯示，隨訪1年，早期組患者的總生存率為74.4%，高于延遲組患者的63.8%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹手術可能會提高患者的短期生存率，但可能因為本研究納入的患者例數過少，未能觀察到明顯差異；且本研究的隨訪時間較短，未對患者的遠期預后進行研究，后期仍需擴大樣本量、延長隨訪時間進行深入研究。

綜上所述，腹腔鏡手術切皮后1 h內中轉開腹手術可明顯縮短手術時間，減少術中出血量及術后引流量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者的術后恢復。因此，臨床實際操作中，術者應早期探查腹腔粘連情況，若確定無法繼續(xù)腹腔鏡手術，應果斷中轉開腹手術以減少風險，保證患者的生命安全。