李國鑫，周漢虎，陳星

安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是女性較為常見的惡性腫瘤[1]。EC早期多無特異癥狀，多數(shù)由于陰道出血就診，但確診已是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅰ期或Ⅱ期。根據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb期腫瘤組織已浸潤深肌層，亦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[2]。故術(shù)前有效評估腫瘤分期對患者尤其重要，是臨床治療方案選擇的關(guān)鍵。開腹手術(shù)是目前臨床治療EC的常規(guī)治療手段，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，且感染風(fēng)險較高，存在一定局限性。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由于安全性高、對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢而在婦科疾病的診治中得以廣泛應(yīng)用[3-4]。鑒于此，本研究就腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療EC的療效及深肌層浸潤影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年12月安康市中心醫(yī)院收治的EC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為EC；②心、肝、肺、腦等臟器無嚴(yán)重疾??；③依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床各方面資料不全；②合并認(rèn)知功能障礙或有精神病史；③經(jīng)治療后再次復(fù)發(fā)；④存在腹腔手術(shù)禁忌證。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入168例EC患者，按手術(shù)方式不同分為對照組82例與觀察組86例。對照組中，男48例，女34例；年齡41～74歲，平均（55.48±5.21）歲；浸潤程度：淺肌層浸潤（浸潤深度＜1/2肌層）52例，深肌層浸潤（浸潤深度≥1/2肌層）30例。觀察組中，男52例，女34例；年齡41～75歲，平均（56.73±6.02）歲；浸潤程度：淺肌層浸潤54例，深肌層浸潤32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，患者取截石位，髂前上棘內(nèi)2 cm處、臍左上方3 cm處分別置入1個5 mm的Trocar，臍上正中7～10 cm處放置1個10 mm、30°的Trocar，利用腹腔鏡檢查盆腔，觀察病灶是否有轉(zhuǎn)移。采用超聲刀于腹主動脈、右髂總動脈由下至上打開腹膜直至十二指腸水平部，向右側(cè)將腹膜打開3 cm，再沿十二指腸上部向左上方將腹膜打開約4 cm，將十二指腸上翻，同時將十二指腸后方的疏松組織進(jìn)行鈍性分離，并在腹腔鏡下仔細(xì)辨認(rèn)橫跨腹主動脈的左腎靜脈。在腹主動脈下利用分離鉗與超聲刀進(jìn)行鈍性分離，打開腹主動脈鞘，然后在觀察清楚腹主動脈走行的情況，由上而下將腹主動脈表面淋巴脂肪組織切除至左腎靜脈。鈍性分離腹主動脈右側(cè)的腹膜后間隙，采用超聲刀切除腔靜脈以及腹主動脈間的淋巴結(jié)，切除腹腔靜脈右側(cè)、后側(cè)以及表面淋巴結(jié)。再游離至腸系膜下動脈，利用超聲刀分離，于腹主動脈旁1.5 cm處分離腹主動脈脂肪組織，充分暴露主動脈左旁淋巴結(jié)，于左腎靜脈下緣5 mm處由下至上穿過腸系膜，完成對腹主動脈左旁淋巴結(jié)的清掃，最后封堵腹主動脈淋巴結(jié)，完成創(chuàng)面清掃。

對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，于恥骨上至劍突下3 cm正中處左側(cè)做一切口開腹，淋巴結(jié)清掃術(shù)同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者尿潴留、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。③采用多元Logistic回歸模型分析影響EC深肌層浸潤的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，淋巴結(jié)清掃時間明顯長于對照組，術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=8 6）對照組（n=8 2）t值P值1 6.1 9±3.6 5 1 3.0 4±2.0 1 6.8 8 2＜0.0 1 6 6.8 6±1 4.8 1 4 9.2 2±9.7 9 9.0 6 4＜0.0 1 5 3.6 8±1 1.0 1 7 1.5 1±1 6.4 9 8.2 7 8＜0.0 1 3 5.6 6±4.6 8 5 4.5 5±6.9 1 2 0.8 3 2＜0.0 1 7.0 3±0.6 6 1 3.7 2±2.1 9 2 7.0 7 2＜0.0 1淋巴結(jié)清掃數(shù)淋巴結(jié)清掃時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后肛門排氣時間（h）術(shù)后住院時間（d）

2.2 EC 患者深肌層浸潤的影響因素分析

腫瘤最大徑≥3 cm、組織學(xué)分級為低分化及術(shù)前CA125≥35 U/ml均為EC患者深肌層浸潤的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 EC患者深肌層浸潤的影響因素分析

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.49%（3/86），明顯低于對照組的17.07%（14/82），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.517，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

EC是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤[5]，具有較高的發(fā)病率、病死率，尋找安全有效的治療方法對改善患者預(yù)后具有重要意義。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要途徑，術(shù)中切除淋巴結(jié)對術(shù)后療效具有重要作用[6-7]。開腹手術(shù)是臨床切除腹膜后淋巴結(jié)常用的手段，但該術(shù)式具有一定創(chuàng)傷性[8]。腹腔鏡作為一項新興技術(shù)，可減少患者創(chuàng)傷。隨著該項技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，在多種惡性腫瘤的治療中獲得滿意療效[9]。本研究中，與對照組相比，觀察組各圍手術(shù)期指標(biāo)改善更為顯著。推測其原因可能為聯(lián)合腹腔鏡一定程度上擴(kuò)大了手術(shù)視野，更有助于徹底清掃淋巴結(jié)[10]。同時超聲刀具有有效切割、阻斷淋巴管通路、止血的作用。說明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少術(shù)中出血量。但該術(shù)式對操作者技術(shù)要求較高，且過于精細(xì)化，手術(shù)時間相對較長。然而，借助腹腔鏡，可為手術(shù)提供更清晰、直觀的圖像，淋巴結(jié)切除準(zhǔn)確率更高，造成的損傷少，有利于患者恢復(fù)[11]。且手術(shù)切口小，可有效避免腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露過多，降低了感染率。本研究結(jié)果亦顯示，與對照組相比，觀察組患者并發(fā)癥更少，與郭金蓮和王秀美[12]的報道相符。

肌層浸潤是手術(shù)方案選擇的關(guān)鍵因素之一。其中深肌層浸潤患者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是預(yù)后不良的危險因素之一，多需進(jìn)行手術(shù)治療[13]。但目前大部分研究主要其中在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素方面，而有關(guān)肌層浸潤的報道較為少見。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑≥3 cm、組織學(xué)分級為低分化及術(shù)前CA125≥35 U/ml均為EC患者深肌層浸潤的獨立危險因素。血清CA125是臨床目前檢測婦科腫瘤應(yīng)用較為廣泛的腫瘤標(biāo)志物。張瑜等[14]發(fā)現(xiàn)，CA125在深肌層浸潤患者中呈高表達(dá)。本研究中，單因素及多因素分析均顯示CA125≥35 U/ml是EC患者深肌層浸潤的危險因素。腫瘤最大徑與深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均存在密切聯(lián)系。盧婉婷等[15]報道亦發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑＞3.75 cm患者更易發(fā)生深肌層浸潤。由此可見，腫瘤直徑越大，深肌層浸潤發(fā)生風(fēng)險越高。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療EC患者療效顯著，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)；影響EC患者深肌層浸潤的因素較多，通過分析其影響因素可有效評估深肌層浸潤發(fā)生情況。