黃虎，邢雅昶，韓星偉，程環(huán)

南陽市第二人民醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2骨科，3神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

肺癌是臨床中常見的惡性腫瘤[1]，早期肺癌癥狀隱匿，較難發(fā)現(xiàn)，且缺乏特異性癥狀[2]。肺部組織血管較為豐富，存在惡性病變時(shí)，細(xì)胞極易向周邊轉(zhuǎn)移，并且發(fā)展極為迅速，因此大多數(shù)肺癌患者就診時(shí)已發(fā)展至晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)[3]。臨床中肺癌的診斷依舊以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，為了獲取有效的樣本，病理檢查時(shí)必須進(jìn)行侵入性操作，如支氣管鏡或手術(shù)切除經(jīng)皮穿刺等[4]。大多數(shù)患者對惡性腫瘤存在較明顯的恐懼心理，可能會(huì)拒絕或不配合檢查，最終導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。目前臨床上提倡采用血清學(xué)檢測對肺癌進(jìn)行篩查[5]，但單一檢測靈敏度較低，且肺癌的血清標(biāo)志物篩選尚存在一定的爭議[6]。將CT技術(shù)應(yīng)用于肺癌組織的局部穿刺活檢雖然具有較好的篩查效果，但是反復(fù)穿刺的過程中需要對患者進(jìn)行反復(fù)掃描[7]，這在一定程度上增加了患者的輻射劑量。因此，盡量降低機(jī)體的輻射劑量在CT引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢中具有重要意義[8]。本研究探討了低劑量穿刺活檢聯(lián)合血清標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年10月南陽市第二人民醫(yī)院收治的疑似肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①經(jīng)術(shù)前檢查診斷出肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊；②未接受過化療、放療或手術(shù)治療；③臨床資料完整；④年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①經(jīng)檢查存在較嚴(yán)重的出血傾向；②一般狀況差，無法耐受穿刺活檢手術(shù)；③術(shù)前檢查顯示肺部腫塊與周邊血管關(guān)系密切，無安全進(jìn)針途徑；④肺功能較差或伴有劇烈咳嗽；⑤合并嚴(yán)重感染。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150例患者，其中，男80例，女70例；年齡23～78歲，平均（61.7±4.12）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療和檢測方法

1.2.1 CT 引導(dǎo)下肺組織低劑量穿刺活檢 由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，采用16G自動(dòng)活檢切割針進(jìn)行穿刺，手術(shù)前，仔細(xì)查閱患者的相關(guān)影像學(xué)檢查資料，確定患者的局部病灶及術(shù)中所需的手術(shù)體位。根據(jù)CT影像檢查結(jié)果，對術(shù)中所需穿刺活檢的進(jìn)針角度、深度和穿刺道進(jìn)行設(shè)計(jì)并進(jìn)行手術(shù)操作。管電流設(shè)定為30 mA，術(shù)中CT下的掃描探測厚度設(shè)定為4 mm，每圈0.5 s，層厚設(shè)定為4 mm，觀察患者術(shù)中的肺窗及縱隔窗。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者的血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者CT引導(dǎo)下肺組織低劑量穿刺活檢的射線劑量及圖像質(zhì)量。①射線劑量評估[11]：根據(jù)術(shù)中預(yù)先設(shè)定的掃描條件，自動(dòng)計(jì)算體積CT劑量指數(shù)（volume CT dosimetry index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP）。測量并計(jì)算穿刺活檢過程中的圖像信號噪聲比（signal to noise ratio，SNR）和對比度噪聲比（contrast-to-noise ratio，CNR）。具體方法[12]：測量病灶中心層面降主動(dòng)脈感興趣區(qū)的CT值；測量同層面脊柱旁肌肉和胸前空氣感興趣區(qū)的CT值；以降主動(dòng)脈血管內(nèi)的CT值作為信號強(qiáng)度，胸前空氣的噪聲標(biāo)準(zhǔn)差作為CT活檢穿刺術(shù)中的背景噪聲。測量3次取平均值。SNR=信號強(qiáng)度/背景噪聲；CNR=（術(shù)中穿刺測得的局部信號強(qiáng)度-穿刺部位相鄰的脊柱旁肌肉CT值）/所取部位的背景噪聲。②圖像質(zhì)量評估[12-13]：由3名臨床醫(yī)師對獲取的圖像質(zhì)量進(jìn)行綜合評估（允許調(diào)節(jié)窗寬、窗位）。根據(jù)圖像顯示的肺紋理、肺內(nèi)病灶情況進(jìn)行分級：0級，圖像顯示清晰且無穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；1級，圖像顯示比較清晰且存在少量的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；2級，圖像顯示一般且存在中等程度的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影；3級，圖像顯示比較差且存在較重的穿刺針及其他組織結(jié)構(gòu)偽影。

比較肺癌患者和肺部良性疾病患者的血清CEA、CYFRA21-1水平。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析血清CEA、CYFRA21-1檢測和低劑量穿刺活檢單獨(dú)及三者聯(lián)合對肺癌的診斷價(jià)值。CEA正常參考值為0～5 ng/ml，CYFRA21-1正常參考值為0～3.30 ng/ml。分析穿刺活檢過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析各檢測方法診斷肺癌與病理結(jié)果的一致性，Kappa＜0.4表明一致性較差，0.4≤Kappa＜0.6表明一致性一般，0.6≤Kappa≤0.8表明一致性較高，Kappa＞0.8表明具有很好的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT引導(dǎo)下肺組織低劑量穿刺活檢結(jié)果

圖像質(zhì)量均達(dá)到進(jìn)行穿刺活檢的要求，且穿刺均順利完成，成功率為100%，無穿刺失敗情況。圖像 SNR和 CNR分別為（23.14±8.43）和（21.12±6.07），CTDIvol為（2.14±0.24）mGy，DLP為（127.13±9.07）mGy·cm。

2.2 病理診斷結(jié)果

150例患者中，肺癌患者112例，病理類型：腺癌53例，鱗狀細(xì)胞癌19例，小細(xì)胞癌27例，腺鱗癌13例。肺部良性疾病患者38例，其中肺炎19例，肺結(jié)核12例，炎性假瘤5例，塵肺2例。

2.3 血清CEA、CYFRA21-1水平的比較

肺癌患者的血清CEA、CYFRA21-1水平均明顯高于肺部良性疾病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 肺癌患者和肺部良性疾病患者血清CEA、CYFRA21-1水平的比較（ng/ml）

2.4 不同檢測方法對肺癌的診斷效能

CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性均較差（Kappa=0.112、0.160，P＞0.05），低劑量穿刺活檢對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.738，P=0.040），低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果具有很好的一致性（Kappa=0.930，P＜0.01）。低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能最好，靈敏度為98.21%，特異度為94.74%，準(zhǔn)確度為97.33%。（表2、表3）

表2 不同檢測方法對肺癌的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

表3 不同檢測方法對肺癌的診斷價(jià)值（%）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

穿刺過程中出現(xiàn)氣胸9例，出血4例，針道滲血6例，咳血2例，輕度胸膜反應(yīng)3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.0%（24/150），經(jīng)對癥處理后均顯著好轉(zhuǎn)。

3 討論

血清腫瘤標(biāo)志物檢測是目前臨床中篩查和診斷惡性腫瘤的重要方法之一，具有簡單、經(jīng)濟(jì)且快速的特點(diǎn)[13]，但存在多種因素干擾，且單一的腫瘤標(biāo)志物檢測準(zhǔn)確度較低，因此限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用CT引導(dǎo)下肺組織低劑量穿刺活檢聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測，幫助臨床醫(yī)師對肺癌病灶進(jìn)行精確定位、診斷，有利于排除假陽性或假陰性[14]。

本研究通過降低管電壓和控制管電流等多種方式降低輻射劑量，幫助術(shù)者明確穿刺針的路徑，在CT引導(dǎo)下對針尖和肺部組織局部病變之間的關(guān)系做出精準(zhǔn)判斷，間接降低了患者在反復(fù)掃描定位過程中接受的輻射劑量，結(jié)果顯示，圖像質(zhì)量均達(dá)到了進(jìn)行穿刺活檢的要求，且穿刺均順利完成，成功率為100%，無穿刺失敗情況。進(jìn)一步對患者的圖像質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTDIvol為（2.14±0.24）mGy，DLP為（127.13±9.07）mGy·cm，與馬延賀等[15]報(bào)道的（2.03+0.33）mGy和（126.01+11.48）mGy·cm無差異（P＞0.05）；本研究中圖像SNR和CNR分別為（23.14±8.43）和（21.12±6.07），與馬延賀等[15]報(bào)道的（22.17±14.21）和（20.58±13.94）無差異（P＞0.05）。說明低劑量掃描有利于對肺部組織特殊部位的病變進(jìn)行精準(zhǔn)定位。同時(shí)，通過掃描過程中的質(zhì)量控制及窗位、窗寬的調(diào)節(jié)[16]，消除了CT掃描過程中活檢針金屬偽影。雖然低劑量掃描的圖片不夠清晰，但是能夠幫助術(shù)者順利完成穿刺，而且能夠?qū)Ψ蝺?nèi)血管病變及肺大泡等肺內(nèi)病變實(shí)性成分進(jìn)行觀察和區(qū)分，最大程度地降低術(shù)中氣胸和出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，CEA和CYFRA21-1均對肺癌的診斷具有重要意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者的血清CEA、CYFRA21-1水平均高于肺部良性疾病患者（P＜0.05）；低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能最好，靈敏度為98.21%，特異度為94.74%，準(zhǔn)確度為97.33%。這是因?yàn)槁?lián)合檢測避免了單純血清腫瘤標(biāo)志物檢測的不足[19]。低劑量穿刺活檢聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測能夠準(zhǔn)確識別局部病灶的形態(tài)、大小，提高診斷效能。

綜上所述，低劑量穿刺活檢聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測對肺癌的診斷效能較好，優(yōu)于單獨(dú)檢測，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。