潘露，劉峰，常景輝，白雪

（南陽市骨科醫(yī)院 手外二科,河南 南陽 473000）

掌骨骨折是最常見的上肢骨折，此類骨折占所有骨折病例的10%，約70%掌骨骨折患者年齡介于11～45歲。直至20世紀(jì)初這類骨折均采用非手術(shù)治療，對手部骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的歷史僅80年。如何選擇最好的治療方案需要考慮眾多因素，包括骨折部位（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)外）、骨折形態(tài)（橫形、斜形、螺旋形或粉碎性骨折）、畸形情況（成角、旋轉(zhuǎn)、短縮）、開放性或閉合性骨折、合并骨折及軟組織情況，以及骨折本身的穩(wěn)定性。進(jìn)一步考慮的因素包括患者年齡、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)情況、合并的其他疾病、手術(shù)技術(shù)、患者的依從性等。盡管有眾多的治療方法可以選擇，但是手部骨折可因畸形、僵硬而難以處理，不治療可導(dǎo)致畸形，過度治療可導(dǎo)致僵硬，錯誤治療可導(dǎo)致畸形，也可引起僵硬。2015年3月-2021年3月，我們應(yīng)用普通克氏針自制髓內(nèi)釘治療182例掌骨骨折，借此探討不同內(nèi)固定方法對掌骨骨折術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共182例，男122例，女60例；年齡11～45歲，平均28歲。骨折部位：掌骨頸骨折102例，掌骨干骨折80例。骨折線距關(guān)節(jié)均在1.0 cm以上，受傷至手術(shù)時間1.5～24.0 h，部分患者腫脹疼痛癥狀緩解后擇期手術(shù)。受傷原因：直接暴力擊打傷140例，意外跌倒傷42例。手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折完全移位，明顯不穩(wěn)定；⑵X線斜位片（旋前45°）顯示骨折背側(cè)成角大于40°；⑶存在手指旋轉(zhuǎn)不良畸形。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，根據(jù)術(shù)前測量掌骨髓腔直徑大小，通常選用直徑2.0 mm克氏針，青少年選用直徑1.5～1.8 mm克氏針，在掌骨基底部背側(cè)腕掌關(guān)節(jié)處橫行切開一長約0.5 cm切口，止血鉗鈍性分離皮下組織至骨皮質(zhì)（第5掌骨需防止損傷尺神經(jīng)皮支）[1]。C臂機(jī)透視下采用2.5 mm克氏針，于尖端約1.0 cm處預(yù)彎成10°～20°在掌骨根部斜行30°開髓，然后用2.0 mm克氏針，于無針尖一端約1.0 cm處預(yù)彎20°，有針尖一端可略折彎呈弧形便于把持，緩慢轉(zhuǎn)動沿髓腔插入。采用Jahss法復(fù)位骨折[2]：先軸向牽引手指，屈曲掌指關(guān)節(jié)90°，然后從背側(cè)向掌側(cè)按壓骨折斷端糾正成角畸形，C臂機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意且無旋轉(zhuǎn)及成角畸形后，插入尖端朝向掌側(cè)的克氏針越過骨折線，到達(dá)掌骨頭內(nèi)，隨即旋轉(zhuǎn)克氏針尖端朝向掌骨頭背側(cè)方向，進(jìn)一步矯正掌骨頸處的背側(cè)成角[3]，透視示骨折對位對線良好，折彎克氏針尾部，剪除外露克氏針，針尾埋于深筋膜下，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后消腫止痛對癥治療，不用外固定，由于均為閉合性骨折手法復(fù)位固定，術(shù)后即囑患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主動屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后4周門診復(fù)查并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片確認(rèn)骨折愈合后，門診局部麻醉下取出內(nèi)固定克氏針，繼續(xù)康復(fù)治療。后期回訪時復(fù)查X線片并測量雙手關(guān)節(jié)活動度及提握力并進(jìn)行對比，評估掌指關(guān)節(jié)的主動活動度、抓握力，同時應(yīng)用VAS對疼痛進(jìn)行評分；旋前45°斜位X線片測量患側(cè)及健側(cè)掌骨頭干角度。

2 結(jié)果

術(shù)后182例均得到隨訪，隨訪時間6～64周，平均18周。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，顯示骨折愈合良好，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)掌背支刺激癥狀，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)，所有骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，無繼發(fā)移位或旋轉(zhuǎn)畸形愈合。1例在克氏針拔除后4個月跌倒致第4、5掌骨二次骨折，X線提示骨骺板提前閉合，由于存在生長板損傷的潛在風(fēng)險，掌骨二次骨折采用閉合復(fù)位、石膏外固定治療。內(nèi)固定去除時，關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍掌指關(guān)節(jié)72.3°，近指間關(guān)節(jié)73.5°，VAS評分3.3分；內(nèi)固定去除8周后隨訪，掌指關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍75.0°，近指間關(guān)節(jié)75.0°，VAS評分1分，手指捏握力量恢復(fù)至健側(cè)的95%。182例未出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及側(cè)偏、移位、畸形以及掌骨頭壞死、肌腱粘連等癥狀；術(shù)后1年回訪，僅有1例在日常活動中掌指關(guān)節(jié)殘留輕微疼痛。

3 討論

3.1 掌骨骨折的常見治療方法及優(yōu)缺點

掌骨骨折治療原則要求達(dá)到以下三點：⑴盡量達(dá)到解剖復(fù)位；⑵固定要牢固；⑶盡早功能訓(xùn)練。掌指關(guān)節(jié)是手部最重要的關(guān)節(jié)，掌骨骨折目前常用的固定方式主要有克氏針、微型鋼板螺釘、記憶合金材料和外固定支架等?？耸厢樓虚_復(fù)位因費用較低、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點而應(yīng)用廣泛；外固定支架、微型鋼板螺釘、記憶合金材料治療掌骨骨折對骨膜及軟組織損傷較大，需二次手術(shù)去除內(nèi)固定，費用較高，外固定支架影響患者日常生活，同時切開復(fù)位對關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶和關(guān)節(jié)囊等周圍軟組織有一定損傷，術(shù)后出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)、肌腱粘連等并發(fā)癥[4-5]，部分累及關(guān)節(jié)的骨折為粉碎性骨折，鋼板螺釘無法固定。

3.2 閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘?shù)寞熜?/h3>

本組應(yīng)用普通克氏針自制髓內(nèi)釘術(shù)后均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、感染、掌骨頭壞死，操作簡便，費用低。在透視下復(fù)位不損傷骨膜及周圍軟組織，骨折愈合快，屬于髓內(nèi)固定，不需要外固定，可早期進(jìn)行手部功能訓(xùn)練。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，均恢復(fù)了良好的手功能。掌指關(guān)節(jié)局部沒有手術(shù)創(chuàng)傷，避免了軟組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬，2～5掌骨均可應(yīng)用，這些與鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘治療掌骨骨折的預(yù)后一致。預(yù)彎的克氏針類似C形結(jié)構(gòu)，可以構(gòu)成三點支撐效果，相當(dāng)于一個骨折內(nèi)夾板效應(yīng)，從而提供了良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，與鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘相比，克氏針在臨床應(yīng)用廣泛，價格便宜。本組中僅1例出現(xiàn)骨骺板提前閉合現(xiàn)象，不能充分證明是應(yīng)用克氏針造成的，患者的年齡、損傷機(jī)制、骨折類型及移位程度、骨骺板的波狀起伏特性和骨折固定方式等因素均會影響骨骺板損傷發(fā)育障礙的發(fā)生[6]?？耸厢樝鄬饣ǔ趋堪宓膿p傷微小，因而對骨骺骨折來說是相對安全的固定材料。但也有研究表明，克氏針穿過骨骺板可導(dǎo)致其損傷、生長停滯[7]。有關(guān)克氏針對掌指骨骺板的影響，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。Dahl等[8]發(fā)現(xiàn)雖然用克氏針交叉固定導(dǎo)致骨骺板損傷的概率很低，然而在取出克氏針后股骨遠(yuǎn)端骨骺板骨橋形成。而Siffert[9]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，短期的克氏針貫穿骨骺板固定不會影響肢體的縱向生長，同時還建議臨床對于青少年掌骨骨折應(yīng)選用小直徑克氏針，在骨骺板中央位置貫穿固定較為安全。關(guān)于克氏針貫穿骨骺板對掌骨生長發(fā)育的影響仍需進(jìn)一步研究，從而更好地為青少年掌骨骨折的治療提供臨床指導(dǎo)。對于骨骺板生長能力強(qiáng)或年齡小于11歲的兒童，閉合復(fù)位、石膏或夾板外固定治療是首選治療方式[10]，或采用經(jīng)皮橫行克氏針固定技術(shù)，避免克氏針穿越骨骺板造成損傷的可能[11]。閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘適用于掌骨頸骨折至掌骨基底部的骨折，如遇掌骨關(guān)節(jié)面的骨折則需克氏針跨關(guān)節(jié)固定或微型外固定支架固定，本組病例中97.8%患者骨折愈合良好，術(shù)后24周關(guān)節(jié)主動活動范圍恢復(fù)滿意。

綜上所述，閉合復(fù)位順行髓內(nèi)釘結(jié)合早期功能訓(xùn)練治療掌骨骨折是一種操作簡便、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法，二次手術(shù)取克氏針也相對簡單。采用此種方法，患者可早期開展術(shù)后功能訓(xùn)練，利于功能恢復(fù)，預(yù)后良好。但此種手術(shù)只限于一般性骨折，對粉碎性骨折會有復(fù)位固定困難，難以達(dá)到解剖復(fù)位。

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