柴曉軍

（中國航發(fā)西安航空發(fā)動機有限公司 陜西西安 710021）

維修偏差是指飛行機務人員由于遭受各類外在和內(nèi)部原因的影響所產(chǎn)生的錯誤行為，導致飛行出現(xiàn)了偏離和錯位，無法實現(xiàn)預定目的，并伴隨有飛行設備狀況失常、儀器損毀或人員傷亡等惡劣結果?？茖W研究表明，全球50%的航空器操作不正常的根源是維護不善，由此造成飛行延遲、空中暫停，甚至中止飛行。航班每晚點1h損失約10 000美元，一次取消飛機服務損失約50 000 美元，一次空中停車損失約500 000 美元。因此，相關人員要合理減少和預防飛機在維護過程中出現(xiàn)人為誤差，這樣既能為航班安全打下良好的基礎，也能增加飛機正常率和飛機使用率，從而大幅度提高公司效益。

1 維修差錯的特征

1.1 具有“潛在性”

和飛行員駕駛艙中的偏差及管理員的交通管理偏差的即時性恰恰相反，維修偏差往往在出現(xiàn)偏差時不會被辨識出，偏差可以在其出現(xiàn)數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年后才被發(fā)覺，甚至修理人員所犯的偏差可以終生不會被發(fā)覺。

1.2 具有“必然性”

依照當前墨菲發(fā)展定理：如果在做了某件事情之后，往往會面臨著出現(xiàn)錯誤的概率，則這種錯誤就遲早會出現(xiàn)。所以，針對某一次的維修工作，不管是在發(fā)生偏差的概率方面有多小，在使用頻次有所增加之后，則遲早都會出現(xiàn)偏差與錯誤。

1.3 具有“可積性”

海恩法則告誡人們，在一次重要事件下有29起事件征候，且在其下尚有300 起事件苗頭。維修人員在過程中先一次出錯可能誘發(fā)后一次出錯，后一次出錯可能發(fā)展為下一次出錯，而且這種過程往往是非線性的。

1.4 具有“突變性”

通常來講，相關事情的進展，如發(fā)生故障的概率，往往都是由一段時間的量化再到質(zhì)變的流程，而整個修復出現(xiàn)的偏差則是與人的一次或者幾次維修作業(yè)失敗有著直接的關聯(lián)，所以，針對量變的流程往往都是比較短暫。例如，出現(xiàn)錯放應急逃生滑梯就是個致突變的例子，也就是說，在整個維修過程中發(fā)生了差錯，這樣也就致使相關的流程中會存在一定的突變特性［1］。

2 維修差錯的基本概念

維修差錯主要是由于在內(nèi)外因素的影響下，飛機上工作人員的活動結果超過了系統(tǒng)可以承受的最大限度，由此造成相應作業(yè)活動結果發(fā)生故障，從而無法進行既定目標，并且還會導致航空器狀況異常、設備出現(xiàn)損壞，或者是人員傷亡等其他嚴重后果。而修理差錯實質(zhì)上是人的過失，失誤則是因為工作活動結果發(fā)生了誤差，從而背離了修理目的，因此，相應的結果能夠以一定形式為系統(tǒng)形成嚴重的危害。在飛機領域中的修理出現(xiàn)偏差，指的主要是在內(nèi)外原因的影響下出現(xiàn)錯誤［2］。修理的行為發(fā)生偏差在表現(xiàn)方法上復雜且比較多變，通常包括丟、錯、漏、忘、損、反等最直接的行為特性。在修理中，人為偏差包括錯誤所造成的屬于修理誤差存在的各種不同類型。

3 維修差錯分析

在飛機維護活動中，造成偏差事件的最主要原因是人為方面的因素，其貫穿于航空器的設計、建造、運行使用及維修工作中的不同環(huán)節(jié)與細節(jié)中，且人為原因均起了主導作用。因此，研究偏差的目的就是尋找原因，以避免誤差的事件再次發(fā)生，并非不能夠通過分配責任和懲罰人員，更并非尋找問題（包括一線人員和決策者），而只是尋找制度的問題。所以，有必要對產(chǎn)生人為事故的主要情況加以分析，從而找到最好的解決辦法，并且可以有效地防止它的出現(xiàn)。而航空界也面臨著人為因素已經(jīng)成為當前影響飛航安全的主要矛盾，以及當前整體的處理成效較低。隨著人類對差錯的了解逐漸深刻，對飛行活動中出現(xiàn)維修錯誤的理解能夠分別從以下4個不同方面得到改善［3］。

3.1 科學地對待維修差錯

人們因為受到了傳統(tǒng)的影響和約束，所以通常對于這種天性都覺得十分失望，因為他們總是錯誤地相信它是消極的，從而表現(xiàn)出了軟弱的情緒。一旦看到有人在工作或生活中出現(xiàn)了誤差，往往就容易偏向?qū)⑵錃w咎于一些負面的和錯誤相關的要素，如笨拙、偷懶、不謹慎等，當然，這樣的歸因自身也是一種錯誤。但因為部分情況下犯錯并不是有意的，因此，差錯周圍的環(huán)境、人的背景和培訓及其他原因通常給出了充分的、以造成偏差的方式工作的理由。

航空公司為了盈利，經(jīng)常要求維修員工輪班工作，而因為夜班產(chǎn)生的主要問題就有身體疲倦、生物鐘失調(diào)、缺乏睡眠等生理問題。在民用飛機中，差錯曾一度是被嚴格限制的，因為人們總是沒有道德地希望一個工作在生產(chǎn)一線的人員有完美的表現(xiàn)，只要出現(xiàn)了偏差，他們就總會暴露于社會大眾的輿論聲討下。而在此偏差影響之內(nèi)，為防止被追究責任和懲罰，人們并沒有辦法將出現(xiàn)偏差的真正過程和真實緣由都講出來，對于偏差，也總是采用回避心態(tài)，或者采用大事化小、小事化了的方式或者隱瞞不報。而這樣的后果就是盡管偏差已經(jīng)出現(xiàn)了，事物發(fā)展總是涉及兩個方向，維修差錯也不例外。顯然，其在不利的方面主要是其有可能引起不良后果，或者發(fā)生事故、導致傷亡，或者財產(chǎn)的損毀［4］。但在另一方面是人們能夠利用對飛機維修差錯的研究來提高飛機安全性。正如Reason 所說：差錯與智能是同一個硬幣的兩面，其不僅是為智能所支付的巨大代價，更是智慧的重要組成，它們已經(jīng)變成保障安全可靠的重要基石。因此，航空器的基本適航標準（包括客艙材料阻燃、16g座椅）正是根據(jù)其差錯調(diào)查分析結論而制定的，并形成了民用航空器審定時必須達到的最低安全標準。

3.2 就組織層次方面來探究維修差錯產(chǎn)生的原因

航空公司運營系統(tǒng)由大量的組織活動所構成，可以將其區(qū)分為各個不同任務層次，在這種層次的技術漏洞或問題就被叫做故障。失效的形式主要可以分為兩類：顯性失靈和隱蔽失靈。顯性失靈一般出現(xiàn)于在生產(chǎn)一線上的工作者或造成開工過程中產(chǎn)生直接影響的偏差或違規(guī)行為；而隱蔽失靈則一般由管理者或基層人員所造成，指系統(tǒng)在顯性失效以前所采用的預防措施或管理所作決定的缺陷，一直存在，保持潛伏狀態(tài)。如果事件單一出現(xiàn)，影響可能并不顯現(xiàn)出來，但一旦影響，就會為飛機、空管或維護等工作人員的差錯行為提供了一次機會窗口。此外，從統(tǒng)計的視角來看，假如各個層次上的漏洞越多，事件發(fā)生的概率也會更高。Reason 模型告誡人們：盡量減少飛機不同層面上出現(xiàn)瑕疵或漏洞，增加有效的防護，都能夠最大限度地減少交通事故發(fā)生的概率，尤其是加強更深層的防護屏障（如重復檢查、起飛前的功能測試等），可以降低飛機維護誤差的產(chǎn)生，從而也減少不安全事故的出現(xiàn)［5］。

3.3 承認差錯是可以預防的

人們的經(jīng)歷證明，難免會出現(xiàn)錯誤，發(fā)生偏差，承認差錯之后，就可以更加積極地改正差錯。調(diào)查已經(jīng)證實，大多數(shù)的差錯行為都能夠在產(chǎn)生嚴重不良后果之前進行改正，其中，約60%～70%的差錯是由操作者本人主動改正，約20%～30%的差錯能夠經(jīng)由團體或組織成員加以改正，還有約5%～10%的差錯能夠經(jīng)由相互合作的管理部門進行改正。只是極少數(shù)的差錯產(chǎn)生了不好的結果，或造成了交通事故、事故癥候群或不安全案例。

對一些操作者本身主動改正和經(jīng)過團隊或組織改進的偏差，事后是無法讓其他人看到的，一旦這種偏差不被看到，造成偏差的原因沒有分析和消除，同樣的偏差也可以從別人那里出現(xiàn)。如果差錯和其他不利因素混合，就可能會出現(xiàn)不安全事件，甚至造成嚴重的交通事故。從系統(tǒng)管理的視角考慮，飛機修理偏差主要是基于不良的工作環(huán)境、管理政策和程序上的漏洞、資源缺陷和系統(tǒng)結構上的其他問題，飛機操作者作為個人，并不可以達到良好系統(tǒng)管理的目標，因此，必須從組織機構的視角考察飛機修理偏差，并采取措施，從源頭上克服這種問題［6］。

4 航空維修中人為差錯的預防和管理

4.1 構建有效的安全管理體系

航空維修工作要在處理人為因素問題中實現(xiàn)從個人到機構的轉(zhuǎn)換，從而使工程維修中的人為差錯所產(chǎn)生的數(shù)量和結果都降到最低程度。建設有效的安全管理體系，利用系統(tǒng)內(nèi)的交錯檢測技術去捕捉偏差，并力求在航空器離場之前就找到偏差。捕捉誤差決策主要包含：在任務中的交叉檢查、試驗、復核和真實功能測試等，還包含同一個體系中的各個維修單元在機構的配置下互相交錯檢測，并彼此取長補短，以實現(xiàn)誤差識別或捕捉差錯。在維修發(fā)生了質(zhì)量方面的事故之后，需要充分結合生產(chǎn)科和技術科，并且能夠做到立即安排整體的主修工和技術檢驗人員前往現(xiàn)場，作為主修工，需要積極地進行配合，并且能夠充分積極地服從調(diào)動［7］。

4.2 包容維修差錯（容錯）

容忍偏差是指整個系統(tǒng)設計有能力接納維修偏差，但十分重大甚至災難性的結果卻不能因此而產(chǎn)生。就飛機維修體系而言，容錯不單指航空器工程設計，還包含了維護系統(tǒng)的設計。在容錯性的工程設計過程中，相應實例中主要包括以下內(nèi)容：在整個航空器上，需要進一步安裝多套不同的液壓控制系統(tǒng)或是通過多套的電氣應用系統(tǒng)，這樣就能夠保證每個不同的航空維修過程中減低出現(xiàn)差錯的概率，這種情況下，往往容易導致某個系統(tǒng)發(fā)生故障。而在設計過程中，要能及時地校正偏差，與此同時，需要及時地監(jiān)視并且可以有效地補償錯誤。在多個不同的發(fā)動機或者是不同的系統(tǒng)維護的過程中，如果能夠有效地避免同時發(fā)生不良風險的概率，那么也可以進一步降低出現(xiàn)差錯的因素及發(fā)生不良結果的概率。例如，安裝幾個不同的發(fā)動機在航空器上，同時，需要將磁封情況做好檢查，包括相關的清洗工作，不能夠布置到同一個任務上來，這樣就能夠充分地減少因為沒有加裝密封圈而出現(xiàn)的潤滑油發(fā)生漏光的情況，能夠有效地避免同一臺航空器上全部的發(fā)電機傳停車的狀況。

4.3 進一步減少在維修過程中出現(xiàn)差錯

減少航空維修誤差的策略旨在通過直接介入誤差源本身，發(fā)現(xiàn)和糾正與人機工程學有關界面的問題。在軟件和硬件等各個不同的方面，需要做到以人為本，設計與人的特征相符的硬件設施，通過容錯設計等技術手段，有效地降低維護偏差；在生命件與軟件方面，能夠通過提供齊全、合理的程序、規(guī)則、手冊、工作卡（工作單）等維護資料，有效地降低維護偏差；在生活條件和自然環(huán)境方面，可通過降低振動、噪音、極端高溫及其他壓力等因素，有效降低修理誤差；在生活條件和生命件方面，為保證修理者對本職工作有著較高的勝任力，通過強化修理員的訓練、提升管理人員的綜合素養(yǎng)、完善維護管理制度、組織各種因素等，有效地降低修理誤差［8］。

4.4 不斷改善維修環(huán)境和工作條件

維護工作人員屬于飛機相關裝備維修過程的一個重要組成部分，如果受到了惡劣的工作環(huán)境影響，則往往容易會致使其在整修的過程中出現(xiàn)問題，所以，必須對整個維護與修理的工作環(huán)境進行改善，這樣才可以防止在維修的過程中出現(xiàn)偏差。第一，通過對維護過程中整體的條件急性提升，并且有效地減少周圍環(huán)境的溫度過高或過低的情況，以及光線條件等各個方面的影響。第二，則是及時改善整個維修現(xiàn)場的組織管理情況，能夠?qū)ο嚓P的工作做好合理的安排，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)勞逸結合，使維修人員能夠更加有空閑地精力去進行相關的工作。

4.5 加強業(yè)務知識學習，提高人員素質(zhì)和維修技能

相關的工作人員需要不斷地加強業(yè)務方面的知識水平，從而進一步提升機務之中相關人員整體的業(yè)務素質(zhì)水平，這樣才能夠充分地降低整個維修過程中發(fā)生差錯的概率。尤其是當前各種裝備信息化得到了充分的建設與推進，對于整個機務之中人員的維修保障能力也就提出了更高的要求。所以，當前一定要將機務之中人員整體的業(yè)務技能訓練作為一項重要的任務進行完善，這樣能夠更加全面地提高相關機務人員整體的發(fā)展素質(zhì)及在維修上的發(fā)展技能。

5 結語

綜上所述，隨著當前航空方面的裝備得到了更加科學的發(fā)展，尤其是在航空維修逐步地進入了以人為本的自動化發(fā)展時代，對于當前維修人員的整修水平及各方面都有了更高的要求。所以，需要采用更加科學的管理思維及系統(tǒng)工程上的應用手段，從而更加全面地對航空維護作業(yè)過程進行分析，實現(xiàn)各個方面的相互作用，并從機構、系統(tǒng)、措施和技術等的角度制定綜合性政策，才能有效防止和降低維護差錯的產(chǎn)生。