唐敏鑫，全浪，胡銳

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院檢驗科，重慶 400010

骨科大手術具有出血量大、手術止血難等特點，且失血過多易導致失血性休克，故需要臨床在圍術期準確評估疾病狀態(tài)，確保臨床輸血安全性。同時骨科術后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，極易導致患者死亡，故術后抗凝治療顯得尤其重要。因此術后需要進行常規(guī)抗凝治療，但凝血四項、D-二聚體等指標只能反映機體整個凝血過程，無法準確預測血栓形成或出血風險。血栓彈力圖是在1948 年提出，可全程分析患者整個凝血過程，準確監(jiān)測從凝血酶產(chǎn)生至纖溶過程。故本文分析血栓彈力圖的應用優(yōu)勢，研究總結(jié)骨科大手術圍術期血栓彈力圖的應用研究進展。

1 血栓彈力圖參數(shù)意義及優(yōu)勢

1.1 血栓彈力圖參數(shù)意義

血栓彈力圖包括測試杯、金屬探針及傳感器3個部分，在獲得整個血凝塊形成數(shù)據(jù)時，也能反映纖溶導致血塊溶解的過程，表現(xiàn)為凝血及纖溶曲線[1]。血栓彈力圖主要參數(shù)：最大振幅（maximum amplitude, MA）是指曲線兩側(cè)最高點之間的距離，可反映最大血塊硬度、纖維蛋白凝塊的最大強度。該值高低受纖維蛋白、血小板影響，若血小板含量降低、功能下降，或與纖維蛋白相互作用減退，會減小MA 值，表明血液呈低凝狀態(tài)；若MA 值增加，表明呈高凝狀態(tài)[2]。凝血反應時間（reaction time, R）是指凝血系統(tǒng)啟動時間，表明凝血因子與抑制因子之間的動態(tài)平衡性。若R 值增加，說明凝血啟動時間延緩，凝血指標活性下降[3]。α 角是指血凝塊增強時的速率，纖維蛋白及血小板功能會影響該值的高低，若該值下降，纖維蛋白、血小板功能活性減低，血凝塊強度下降，處于低凝狀態(tài)，反之為高凝狀態(tài)。血塊形成時間（K）是指纖維蛋白原及血小板在凝血塊形成開始時的作用，若凝血塊形成速度加快，纖維蛋白原功能亢進，致血液高凝[4]。凝血指數(shù)（maximum amplitude, CI）反映了血液標本的整體凝血過程，是通過計算MA、R、K、α 角，綜合評估患者凝血狀態(tài)，若CI＞3，表明機體血液高凝。血塊溶解指數(shù)（clot dissolution index, CLI）代表了一定時間內(nèi)血塊溶解后的殘余量，若值越低，表明機體纖溶系統(tǒng)亢進[5]。

1.2 血栓彈力圖應用優(yōu)勢

常規(guī)凝血四項僅能反映凝血初始狀態(tài)，無法體現(xiàn)凝血功能，且操作復雜，無法提供診斷提示。血栓彈力圖將全血作為檢測標本，連續(xù)、動態(tài)性監(jiān)測整個凝血過程。蔡娟等[6]研究表明R 值與凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）呈正相關，與纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）呈負相關，K 值與凝血酶時間（thrombin time, TT）呈正相關，與FIB負相關，CI 與PT 負相關。李建紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖可有效預測急性缺血性卒中患者出血轉(zhuǎn)化傾向，R 值＜5.0 min 是出血轉(zhuǎn)化的危險因素。Lin C等[8]研究發(fā)現(xiàn)術前血栓彈力圖測定活化凝血時間可以預測冠狀動脈旁路移植術患者術后大量輸血風險性增加。Jing J 等[9]研究指出血栓彈力圖R 值預測低凝狀態(tài)靈敏度分別高于PT 和FIB，K 值預測低凝狀態(tài)的敏感性分別高于FIB 和TT。因此血栓彈力圖對預測機體凝血功能優(yōu)于常規(guī)凝血四項，但存在一定相關性，不能完全替代，故仍需未來繼續(xù)研究探討。

2 指導臨床輸血

骨科大手術患者術中出血量較大，此時術中輸血可保證患者心、腦等重要器官血流灌注。但術中應激反應、血液流失及輸血中的抗凝劑會導致患者凝血功能紊亂，因此準確評價輸血時機及凝血狀態(tài)，可減少輸血不良反應的發(fā)生。張杰等[10]研究在老年骨科大手術輸血過程中應用血栓彈力圖（觀察組），結(jié)果新鮮冰凍血漿（39.62%）、冰襯墊纖維蛋白使用率（45.28%）均低于對照組（凝血四項）（81.13%、77.36%），血小板使用率（43.40%）低于對照組（64.15%），再出血率（7.55%）低于對照組（24.53%）（P＜0.05）。劉瑋等[11]研究發(fā)現(xiàn)擇期骨科手術中輸血采用血栓彈力圖后的不良反應僅為1.33%，低于常規(guī)凝血監(jiān)測的8.67%，且明顯減少新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞等血液制品使用量。Schmidt AE 等[12]研究指出血栓彈力圖有助于指導疾病復蘇和臨床輸血，可以減少血液成分的輸血量。Redfern RE 等[13]研究指出輸血同種異體血制品與高發(fā)病率和死亡風險增加相關，而使用血栓彈力圖后可明顯減少血液制品使用，并能縮短術后住院時間、再手術概率和短期病死率，其影響機制可能是由于減少了同種異體血液制品的使用，以及使用這種即時檢驗區(qū)分術后凝血病和手術出血的能力。因此血栓彈力圖可有效指導臨床輸血，在臨床輸血過程中，指導血小板、血漿合理輸入，減少大量輸血對凝血功能的影響，維持穩(wěn)定的凝血功能。

3 臨床治療監(jiān)測

3.1 低分子肝素

低分子肝素是骨科大手術后預防血栓形成的主要藥物，陶詩友等[14]研究指出血栓彈力圖與血凝指標聯(lián)合檢測更有助于深靜脈血栓患者凝血功能的動態(tài)評估，為低分子肝素臨床治療提供參考。王曉煒等[15]指出低分子肝素能改善腫瘤患者高凝狀態(tài)，常規(guī)應用血栓彈力圖可有效監(jiān)測患者血凝功能，避免血栓形成。Chung J 等[16]開展了一項血栓彈力圖的體外研究，相對于150×109/L 的正常血小板計數(shù)，抗凝劑的使用以及劑量依賴性方式損害了血栓彈力圖的所有參數(shù)，并且可能為較低血小板閾值下使用抗凝劑提供了支持。因此在低分子肝素抗凝治療中應用血栓彈力圖，能夠提供準確的凝血功能變化，提高臨床治療安全性。

3.2 利伐沙班、阿哌沙班

利伐沙班與阿哌沙班是術后抗凝新型藥物，均為新型口服抗凝藥物，屬于一種新型Xa 因子直接抑制抗凝藥物。且有研究證實利伐沙班、阿哌沙班抗凝效果優(yōu)于低分子肝素[17]，簡長春等[18]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素組術后第7 天高凝狀態(tài)患者占比93.1%，低于利伐沙班組術后第7 天占比75.3%，且利伐沙班組血小板計數(shù)平均值高于低分子肝素組（P＜0.05）。劉佳豪等[19]研究指出血栓彈力圖檢測方法簡單快捷，準確度高，且其參數(shù)R 值、K 值可以作為一種監(jiān)測利伐沙班抗凝療效的手段。Artang R等[20]研究指出血栓彈力圖R 時間與最常用的口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）濃度具有很強的相關性，具有高靈敏度。楊建業(yè)等[21]研究指出髖關節(jié)翻修術后使用利伐沙班抗凝，血液仍呈高凝狀態(tài)，且以混合性高凝為主。故仍需要探究個體化的抗凝方案是未來預防血栓形成的主要方向。因此血栓彈力圖可檢測新型口服抗凝藥物的應用效果，且證實新型口服抗凝藥物的應用價值。

3.3 抗血小板治療

抗血小板藥物在外科手術中的應用日益明顯，但其效果缺乏準確、客觀的評價指標。張翥等[22]研究指出血栓彈力圖指導抗血小板藥物治療，可有利于冠心病患者冠脈介入術后快速改善血液高凝狀態(tài)，降低冠脈介入術后缺血事件、出血事件的發(fā)生率。劉潺[23]研究指出抗血小板藥物治療急性腦卒中患者進行凝血功能檢監(jiān)測具有重要意義，采用血栓彈力圖可準確評估患者凝血功能。因此采用抗血小板藥物治療時運用血栓彈力圖，能動態(tài)評估個體化抗血小板治療過程及水平。

3.4 創(chuàng)傷救治

創(chuàng)傷是致患者死亡的主要原因，其中40%創(chuàng)傷患者是因無法控制大出血而致死亡，其中低體溫、凝血障礙及酸中毒是創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)的三聯(lián)征。徐文心等[24]研究指出MA、CI 值診斷創(chuàng)傷性凝血病的靈敏度均＞80%，R 的診斷價值較小，但指導臨床輸血的意義較大，當MA 值＜52.9 mm 或CI 值＜-1.0可作為診斷創(chuàng)傷性凝血障礙的閾值，并指導患者早期輸血治療。王瀚宇等[25]研究指出常規(guī)凝血四項檢測創(chuàng)傷性休克患者凝血功能異常診斷率為72.7%，低于血栓彈力圖檢測的94.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，高于血栓彈力圖的3.4%（P＜0.05）。因此創(chuàng)傷性疾病臨床治療時，采用血栓彈力圖檢測，能更好地了解患者凝血狀態(tài)及血小板功能，為臨床治療提供參考依據(jù)。

4 總結(jié)與展望

血栓彈力圖在骨科大手術中的應用，能為血制品合理使用提供準確參考依據(jù)，減少不必要的醫(yī)療資源浪費，并能確?；颊咝g后凝血功能正常，減少并發(fā)癥發(fā)生。且凝血四項已越來越不適用于凝血異常監(jiān)測，為了個體化凝血或輸血治療，血栓彈力圖應用優(yōu)勢日益明顯，能動態(tài)評估患者凝血過程，判斷臨床輸血需求。但血栓彈力圖價格成本高，現(xiàn)有研究主要為小樣本研究，且多數(shù)為回顧性分析，使血栓彈力圖應用存在一定局限性。一般血栓彈力圖可模擬血管中血流流速，若血管壁受損，無法測定血小板粘附、血小板及血管內(nèi)皮細胞作用，進而影響凝血功能；同時血栓彈力圖無法反映機體血小板功能，難以準確反映患者全血的凝血過程；而且對血栓彈力圖所有參數(shù)的參考范圍主要依賴國外研究數(shù)據(jù)，但我國缺乏大型臨床試驗，使我國血栓彈力圖參數(shù)標準尚未統(tǒng)一。因此未來仍需更多的研究數(shù)據(jù)來證實血栓彈力圖的應用意義，并不斷完善及改進血栓彈力圖的應用流程，為以后臨床治療提供參考依據(jù)。