楊子茵 高安亮 李佳宇 黃軍 李寧 倪艷

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610052)

顳葉癲癇是臨床常見藥物難治性癲癇，約80%為顳葉內(nèi)側(cè)型，其頻繁發(fā)作可嚴(yán)重?fù)p害患者神經(jīng)功能，影響其正常生活，并增加患者意外風(fēng)險，故應(yīng)積極治療[1]。當(dāng)前顳葉內(nèi)側(cè)癲癇治療首選切除性手術(shù)，其核心在于切除原發(fā)病變，處理致癇灶，其中以前顳葉切除術(shù)(Anterior temporal lobectomy，ATL)與選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(Selective amygdalohippocampectomy，SAH)在臨床應(yīng)用最為廣泛[2]。相比之下，ATL術(shù)開展更早、應(yīng)用更廣泛，其控制癲癇發(fā)作療效已得到認(rèn)可，但由于術(shù)中手術(shù)切除范圍大，可能增加神經(jīng)功能損失風(fēng)險，故該術(shù)式一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，鑒于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇多因顳葉內(nèi)側(cè)海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)病變引起，行SAH術(shù)可在切除致病灶同時縮小切除范圍，對患者創(chuàng)傷更小，理論上有利于減少神經(jīng)功能損失[3]。但目前關(guān)于ATL與SAH在顳葉內(nèi)側(cè)癲癇治療中的選擇仍無定論，二者對比分析仍值得臨床進(jìn)一步探討[4]。皮層腦電圖是一種實時監(jiān)測大腦皮層電活動的技術(shù)，在異常放電早期階段記錄到顱內(nèi)電信號，且可避免頭皮、顱骨等偽差干擾及軀體肌電活動影響，是目前定位致癇灶的金標(biāo)準(zhǔn)，對提高癲癇切除性手術(shù)有效性及安全性具有重要意義[5]?；谏鲜霰尘埃狙芯繉Ρ攘似幽X電圖監(jiān)測下ATL術(shù)及SAH術(shù)對顳葉內(nèi)側(cè)癲癇控制效果及對術(shù)后并發(fā)癥、神經(jīng)心理學(xué)影響，以便為臨床該類患者手術(shù)選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2019年6月我院98例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)疾病史(癲癇發(fā)作史)，典型癥狀(先兆期胃部不適、頭暈，強直期突發(fā)意識喪失、倒地、肢體僵直等，陣攣期肌肉節(jié)律性抽動、口吐白沫等)，腦電圖(單側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)尖慢、尖波、棘慢等癇樣波)，影像學(xué)檢查(頭顱MRI提示海馬硬化、體積變小、信號異常等病變)明確單側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇診斷；經(jīng)規(guī)范抗癲癇藥物治療2年以上，每月發(fā)作次數(shù)仍≧4次；手術(shù)年齡≧12歲；自愿接受手術(shù)治療；獲得1年及以上隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并海綿狀血管瘤、顱內(nèi)占位性病變等其他顱內(nèi)病變；雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)起源癲癇或存在顳葉內(nèi)側(cè)以外病變；存在重要臟器功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；酒精或毒品濫用史；精神病史；臨床資料不全。98例患者經(jīng)術(shù)前評估均可行ATL術(shù)或SAH術(shù)，主治醫(yī)師向患者介紹不同術(shù)式主要差異后，根據(jù)患者意愿選取術(shù)式，最終根據(jù)手術(shù)方式不同，分為ATL組53例與SAH組45例。

1.2 方法

1.2.1 ATL組 采取擴大翼點入路，全麻下行額顳部開顱，開顱時盡量做大骨瓣，使致癇灶及周圍皮層充分暴露；硬腦膜打開后，行皮層腦電圖監(jiān)測，將癇性放電部位標(biāo)記，于深部電極監(jiān)測下觀察顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，將額葉、顳葉沿大腦側(cè)裂分開，切除范圍：優(yōu)勢半球顳尖后4.5 cm，不超過中央前溝；非優(yōu)勢側(cè)顳尖后6.0 cm，不超過下吻合靜脈；將前顳葉、杏仁核、海馬旁回及海馬溝回一并切除；切除后再次利用皮層電極描記，若在額葉、額后皮層仍見棘波，可行小功率皮層熱灼[6]。

1.2.2 SAH組 行鎖孔顳下入路SAH術(shù)，患者全麻后處仰臥位，將軀干上傾15°，墊高患側(cè)肩部，保持頭頂下斜30°；行環(huán)耳廓C形頭皮切開，前端、后端分別達(dá)顴弓上1 cm、乳突中部后緣；將頭皮-顳肌-骨膜瓣翻開到外耳門，分別在乳突上嵴、外耳門前上方鉆一小孔，將兩孔間骨質(zhì)磨開，銑開2 cm×2.5 cm骨瓣；將外耳道外段上壁磨平后，剪開硬腦膜(術(shù)中行皮層腦電圖監(jiān)測)，使得顳下回端顯露；將顳下溝、枕顳溝表面蛛網(wǎng)膜切開，釋放腦脊液，輕抬顳葉底部，讓顳底池開放，再次釋放腦脊液，松弛腦組織；采用吸引器、雙極電凝顳切開暴露的梭狀回，于側(cè)副隆起外側(cè)部進(jìn)入側(cè)腦室顳角，將杏仁核與鉤回分塊切除，并整塊切除海馬-海馬旁回簇前1/3送病檢，后2/3予以分塊切除；將硬腦膜縫合、骨瓣置回，以骨屑進(jìn)行骨缺損填充；分層將顳肌頭皮縫合[7]。

1.2.3 皮層腦電圖監(jiān)測 在硬腦膜切開、術(shù)野及周圍腦皮質(zhì)充分顯露后，在麻醉、監(jiān)測配合下，選擇柵狀或條狀電極置于腦皮質(zhì)表面，逐個自病灶向外周監(jiān)測，對有癇性波如棘波、棘慢波活動區(qū)進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)結(jié)果繪制出癇灶區(qū)域圖，必要時結(jié)合深部電極描計；按相應(yīng)手術(shù)步驟處理致癇灶，癇性波消失后，表示致癇灶完全切除。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日開始，予以抗癲癇藥物丙戊酸鈉24 h持續(xù)靜脈泵注，必要時聯(lián)合苯巴比妥肌注；患者恢復(fù)進(jìn)食后，逐步予以抗癲癇藥口服，難控制者聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物，一般規(guī)律服用6個月以上。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血比例、術(shù)后住院時間及術(shù)后用藥情況，其中術(shù)中失血比例=術(shù)中出血量/有效血容量×100%，有效血容量為體重×n(男性、女性n值對應(yīng)為80 mL/kg、75 mL/kg)。②術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)出血、感染、輕偏癱、精神癥狀、暫時語言困難等。③癲癇控制效果：術(shù)后通過電話及門診隨訪1年，評價患者癲癇控制情況，參照Engel’s分級表[8]。Ⅰ級：除術(shù)后前幾周癲癇發(fā)作外，癲癇發(fā)作完全消失或僅有單純部分發(fā)作；Ⅱ級：癲癇發(fā)作極少(≦2次/年)或減少90%以上；Ⅲ級：值得的癲癇發(fā)作頻率減少75%～90%；Ⅳ級：不值得的改善，癲癇發(fā)作頻率減少50%～74%，或發(fā)作明顯減少，但仍存在致殘性發(fā)作；總有效率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數(shù)×100%。④神經(jīng)心理學(xué)：分別于術(shù)前、術(shù)后1年采用韋氏成人智力量表(WAIS-RC)[9]、韋氏記憶量表(WMS)[10]進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，其中WAIS-RC評估內(nèi)容包括操作智商(PIQ)、言語智商(VIQ)、全量表智商(FIQ)，WMS評估內(nèi)容包括記憶商(MQ)、視覺記憶能力(VM)。WAIS-RC與WMS量表均由同一名專業(yè)心理測量技師進(jìn)行測評、計分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between ATL group and SAH group

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血比例、術(shù)后住院時間、出院時用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、輕偏癱、精神癥狀、暫時語言困難各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但ALT組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于SAH組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.4 兩組術(shù)后1年癲癇控制情況比較 術(shù)后1年，2組癲癇控制Engel’s分級及總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后1年癲癇控制情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of epilepsy control in the two groups at 1 year after surgery

2.5 兩組手術(shù)前后神經(jīng)心理學(xué)評分比較 術(shù)前，兩組WAIS-RC評估中PIQ、VIQ、FIQ及WMS評估中MQ、VM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1年，ALT組PIQ、VIQ、FIQ及MQ、VM與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，SAH組VIQ、MQ明顯高于術(shù)前，且VIQ、MQ明顯高于同時間點ALT組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后WAIS-RC及WMS評分比較分)Table 5 Comparison of scores of WAIS-RC and WMS before and after surgery between the two groups

3 討論

癲癇是涉及多種病因的一種皮層刺激癥狀，包括先天性疾病、圍產(chǎn)期疾病、顱腦損傷、腦血管病、精神刺激、發(fā)熱等等，其頻繁發(fā)生可嚴(yán)重?fù)p害患者健康，降低其生活質(zhì)量[11-12]。文獻(xiàn)[13]顯示，我國有900多萬癲癇患者，約25%為藥物難治性癲癇，其中以顳葉內(nèi)側(cè)癲癇多見，長期癲癇藥物無法治愈顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，而經(jīng)手術(shù)治療后，患者癲癇發(fā)作及神經(jīng)功能均可得到明顯改善。手術(shù)治療顳葉癲癇的主要目的在于控制癲癇發(fā)作，術(shù)中需進(jìn)行原發(fā)病變及致癇灶處理，但二者并不完全重疊，因此切除原發(fā)病變后往往仍需處理致癇灶，其中皮層腦電圖監(jiān)測是目前被廣泛認(rèn)可的致癇灶輔助定位技術(shù)，故本研究手術(shù)均在皮層腦電圖監(jiān)測下完成[14-15]。

ATL術(shù)主要包括三個手術(shù)過程，即顱骨切開、顳葉外層結(jié)構(gòu)切除、顳葉內(nèi)層結(jié)構(gòu)切除，其治療關(guān)鍵在于切除海馬、杏仁核和海馬旁回等與癲癇有關(guān)結(jié)構(gòu)，該術(shù)中重視先充分切開外側(cè)顳葉，便于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)充分顯露，進(jìn)而安全切除海馬、杏仁核和海馬旁回等，因此存在切除范圍過大的爭議[16-17]?；诖耍袑W(xué)者提出SAH術(shù)，該術(shù)式理論認(rèn)為癲癇發(fā)作與顳葉外側(cè)結(jié)構(gòu)無關(guān)，若術(shù)前確定癲癇起源于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可在術(shù)中只進(jìn)行大部分海馬、杏仁核和海馬旁回切除，最終能保留顳葉外側(cè)皮質(zhì)，故可一定程度上降低手術(shù)對顳葉正常功能影響[18-19]。SAH術(shù)中通常有顳下入路、經(jīng)皮質(zhì)入路與經(jīng)側(cè)裂入路，本研究選擇的經(jīng)鎖孔顳下入路SAH具有切口小、損傷小、對顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)范圍外影響小特點[20]。本研究對比了皮層腦電圖監(jiān)測下ATL術(shù)與SAH術(shù)在顳葉內(nèi)側(cè)癲癇治療中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血比例、術(shù)后住院時間均無明顯差異，提示ATL術(shù)與SAH術(shù)在手術(shù)難易度及手術(shù)創(chuàng)傷方面相當(dāng)，這可能與兩種術(shù)式均發(fā)展較為成熟有關(guān)。ATL組術(shù)后短期并發(fā)癥總發(fā)生率較SAH組高，提示ATL術(shù)可增加顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者手術(shù)風(fēng)險，這可能與ATL術(shù)中顳葉外層結(jié)構(gòu)切除、語言皮質(zhì)損傷等有一定關(guān)系。但既往也有研究[21]認(rèn)為，ATL術(shù)與SAH術(shù)治療顳葉癲癇后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別?？紤]到影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因較多，后期可擴大樣本，分析影響患者并發(fā)癥因素，對相關(guān)因素進(jìn)行匹配后，進(jìn)一步分析兩種術(shù)式對并發(fā)癥的影響。本文顯示，術(shù)后1年，兩組癲癇控制Engel’s分級及總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示ATL術(shù)與SAH術(shù)對顳葉內(nèi)側(cè)癲癇治療效果相當(dāng)，主要原因在于兩種手術(shù)治療目的一致且主要手術(shù)區(qū)域差異不大。但有研究[22]認(rèn)為，ATL術(shù)較SAH術(shù)對患者術(shù)后癲癇控制效果更好，可能因為顳葉癲癇網(wǎng)絡(luò)為一個整體，其病變累及部分并不完全局限于海馬區(qū)域，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以外部分也可參與癲癇發(fā)生發(fā)展，因此適當(dāng)切除顳葉前外側(cè)結(jié)構(gòu)可能更好控制術(shù)后癲癇發(fā)作。

顳葉內(nèi)側(cè)癲癇術(shù)后除關(guān)注患者發(fā)作頻率及程度外，患者神經(jīng)認(rèn)知功能也是觀察重點。研究[23]認(rèn)為，癲癇發(fā)作能導(dǎo)致腦功能及行為異常，影響認(rèn)知功能，控制癲癇發(fā)作能一定程度上改善認(rèn)知功能。但顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)同長期記憶的編碼、儲存等功能關(guān)聯(lián)緊密，行顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)患者無論是左顳部還是右顳部手術(shù)后，都可能發(fā)生各種語言、記憶等認(rèn)知功能損害，而癲癇術(shù)后認(rèn)知功能因素主要與術(shù)前患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)尚存的功能相關(guān)，限制手術(shù)病灶及非功能性組織度降低手術(shù)導(dǎo)致的認(rèn)知障礙有積極意義[24]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1年，SAH組VIQ、MQ明顯高于術(shù)前及對照組，提示SAH術(shù)更利于患者言語智商、記憶商方面神經(jīng)心理功能恢復(fù)，可能因其術(shù)中避免了與癲癇無關(guān)組織結(jié)構(gòu)切除，盡可能減少了神經(jīng)功能損傷，故對神經(jīng)心理功能保護(hù)有一定優(yōu)勢與王承雄等[25]研究結(jié)果一致。不過影響癲癇患者神經(jīng)心理功能因素眾多，外科手術(shù)是否能作為獨立影響因素仍有待進(jìn)一步分析。

4 結(jié)論

顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者采取皮層腦電圖監(jiān)測下ATL術(shù)或顳下入路SAH術(shù)均可達(dá)到較好癲癇控制效果，但SAH術(shù)能一定程度上減少并發(fā)癥風(fēng)險、保護(hù)患者神經(jīng)心理功能，可優(yōu)先考慮。