樊梅 魏燚 歐英余 歐明靈 曹蓉

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610000)

我國近年來剖宮產(chǎn)率雖降低，但仍占較高比重，主要與胎兒窘迫指征放寬所引起擇期剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)[1]。孕婦僅通過較少的局麻藥物即可獲取相應皮區(qū)痛覺阻滯，且麻醉藥物可通過改變子宮血液灌注或血管阻力，影響子宮血流量[2]。胎兒、新生兒血-腦屏障發(fā)育不完善，大腦對代償反射抑制信號傳遞慢，藥物代謝速率慢，易引起藥物蓄積，可能造成中毒反應[3]，故必須重視剖宮產(chǎn)麻醉處理。目前產(chǎn)科指南推薦剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉，但部分病例情況復雜，如遇椎管內(nèi)麻醉禁忌，胎兒或孕婦情況危急無足夠時間行椎管內(nèi)麻醉時全身麻醉成為首選，此時麻醉管理及策略對母兒結(jié)局影響大，故必須重視麻醉管理[4]。丙泊酚和瑞芬太尼作為短效麻醉藥逐漸用于產(chǎn)科全麻剖宮產(chǎn)麻醉誘導[5]。七氟醚屬揮發(fā)性麻醉藥物，血/氣分配系數(shù)較低，誘導起效快、蘇醒迅速，具有一定的肌松作用，可維持血流動力學穩(wěn)定性，目前國內(nèi)外有研究已將七氟醚用于產(chǎn)科麻醉中[6]。但七氟醚和丙泊酚在產(chǎn)科麻醉維持中的差異的報道較少。因此，本研究擬對七氟醚吸入麻醉在全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中對產(chǎn)婦的應激因子和循環(huán)穩(wěn)定性進行分析，旨在為產(chǎn)科麻醉方式的選擇提供參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年4月～2018年8月在我院行全麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)的98例孕婦的臨床資料。入組標準：年齡20～39歲；足月、單胎、頭位，因社會因素擇期選擇剖宮產(chǎn)；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；產(chǎn)前1周臍動脈監(jiān)測血流動力學正常；產(chǎn)前胎心監(jiān)測正常；術(shù)前均未應用任何藥物；肝腎功能正常；B超預估胎兒體重>2500 g；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌，包括凝血功能障礙、嚴重腰椎病變等；產(chǎn)檢及分娩資料完善。排除標準：存在全麻禁忌者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在意識障礙者；嚴重心肝腎功能不全者；存在妊娠合并癥者；血友病者；胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、宮內(nèi)發(fā)育遲緩者；宮頸機能不全者；近期有麻醉史者；過敏體質(zhì)者；臨床資料不全者。按是否選擇七氟醚吸入麻醉分為七氟醚組(n=52)與對照組(n=46)。

1.2 方法 術(shù)前嚴格禁水、禁食8～12 h，術(shù)前訪視，評估氣道條件可，簽署麻醉同意書，均不予術(shù)前用藥，監(jiān)測生命體征、心電圖。兩組進入手術(shù)室后均建立上肢靜脈通道，復方電解質(zhì)注射維持，靜脈補液，并監(jiān)測脈搏血氧飽和度，面罩給氧，麻醉誘導前墊高右側(cè)髖部，左側(cè)傾斜子宮，常規(guī)消毒鋪巾。對照組依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg+瑞芬太尼1.0 μg/kg+羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，快速氣管插管，麻醉維持丙泊酚(0.1 mg-1·kg-1·min-1)+瑞芬太尼(0.1～0.3 μg-1·kg-1·min-1)，間斷輸注羅庫溴銨(0.3 mg/kg)。七氟醚組誘導同對照組，在插管完成后給予2%七氟醚吸入，氧流量2 L/min，持續(xù)泵注瑞芬太尼和靜脈注射羅庫溴銨，劑量同對照組。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。術(shù)中潮氣量8 mL/kg，吸入氧流量2 L/min，濃度80%，呼吸頻率12次/min。

1.3 觀察指標 ①血流動力學及呼吸循環(huán)指標：記錄兩組術(shù)前(T0)、切皮時(T1)、出胎時(T2)、拔管后(T3)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化。②新生兒臍血血氣及阿普加(Apgar)評分分析。胎兒娩出未啼哭前血管鉗夾閉臍帶，肝素化注射器取臍動脈血1～2 mL送血氣分析，記錄動脈血二氧化碳(PaCO2)、剩余堿(BE)、酸堿值(pH)水平；另取2 mL臍動脈血分離血漿采用紫外酶動力學法測定血乳酸水平。新生兒娩出1、5、10 min均采用Apgar評分[7]評價新生兒情況，正常：≥8分；輕度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。③促炎因子水平。術(shù)前、術(shù)后即刻均留取產(chǎn)婦血標本，檢測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、可溶性人腫瘤壞死因子受體 Ⅱ(sTNFRⅡ)水平，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗法，采用美國R&D公司試劑盒。④產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胸悶、惡心、嘔吐等發(fā)生情況，統(tǒng)計新生兒窒息、肺炎、感染等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 七氟醚組年齡21～38歲，平均(29.7±6.4)歲；孕周38～42周，平均(39.5±0.6)周；其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；身高154～172 cm，平均(162.5±5.7)cm；體重49～82 kg，平均(67.8±10.2)kg。對照組年齡22～37歲，平均(29.7±6.4)歲；孕周37～42周，平均(39.7±0.7)周；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；身高155～171 cm，平均(162.8±5.4)cm；體重48～83 kg，平均(67.9±10.1)kg。兩組年齡、孕周、孕次、身高、體重等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組血流動力學指標對比 與T0比較，T1～T2兩組SBP、DBP皆下降(P<0.05)，七氟醚組T1～T2 SBP、DBP高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比Table 1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups

2.3 兩組新生兒臍血血氣指標對比 兩組PaCO2、BE、pH值、乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒臍血血氣指標對比Table 2 Comparison of cord blood gas indexes between the two groups

2.4 兩組新生兒Apgar評分對比 兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒娩出不同時間Apgar評分對比分)Table 3 Comparison of Apgar scores at different time of delivery between the two groups

2.5 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后促炎因子水平對比 術(shù)后即刻，對照組IL-6、TNF-α、sTNFRⅡ水平高于七氟醚組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后促炎因子水平對比Table 4 Comparison of proinflammatory cytokines between the two groups before and after operation

2.6 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組母嬰不良事件發(fā)生率比較 [n(×10-2)]Table 5 Comparison of maternal-infant adverse events between the two groups

3 討論

目前對剖宮產(chǎn)麻醉國內(nèi)外皆傾向于采用椎管內(nèi)麻醉，以腰硬聯(lián)合麻醉為主[7-8]；此類麻醉方案用藥安全，無明顯宮縮抑制效應，麻醉效果循序漸進[9]。但對局部穿刺禁忌、凝血功能異?；蚝喜乐匦呐K疾病的產(chǎn)婦通常選用全身麻醉[10-11]。相對而言，全身麻醉可有效解除產(chǎn)婦緊張及恐懼心理，但全身麻醉藥物自身可能對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生一定的不利影響。國外早期研究已證實常規(guī)劑量應用異丙酚用于產(chǎn)科全麻對母嬰影響小[12]。雖配合應用瑞芬太尼可降低插管反應，但藥物協(xié)同可能導致血管擴張，造成血壓降低[13]。七氟醚屬新型吸入性麻醉藥物，氣味芬芳，對呼吸道刺激小，誘導起效速度快，吸收清除迅速，停藥后可快速蘇醒，刺激性低，對肝腎功能影響小，可基本維持血流動力學穩(wěn)定[14]。Ishibashi[15]研究表明，七氟醚可抑制動物缺血及致炎細胞因子生成，改善心肺功能，且吸入性麻醉藥物可經(jīng)新生兒肺臟排出，不依賴腎臟代謝，安全性較高。本研究中，對照組使用丙泊酚加瑞芬太尼維持麻醉，循環(huán)抑制較使用七氟醚維持的七氟醚組嚴重，提示七氟醚維持對術(shù)中循環(huán)抑制影響更小，考慮丙泊酚及瑞芬太尼對腎上腺髓質(zhì)激素分泌存在一定的抑制影響，迷走張力增強，引起血管內(nèi)皮細胞釋放大量一氧化氮、前列腺素，導致血管舒張，引起循環(huán)抑制；而加用七氟醚能更好維持血流動力學穩(wěn)定，減少孕婦循環(huán)抑制程度。

前期已有報道證實，七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合用藥可減少手術(shù)應激，降低手術(shù)對母體血循環(huán)系統(tǒng)的影響[16]。本研究中96例全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦中52例七氟醚吸入維持麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟醚組SBP、DBP等血流動力學指標變化幅度皆較未配合應用七氟醚吸入麻醉的對照組小，T1、T2點SBP、DBP較對照組高，與Wakabayashi等[17]結(jié)論相似，考慮與七氟醚吸入麻醉可維持血流動力學穩(wěn)定性，減少剖宮產(chǎn)應激有關(guān)。

sTNFRⅡ為跨膜TNF受體，血漿濃度穩(wěn)定，易于測定，TNF-α上調(diào)可引起細胞表面sTNFRⅡ裂解，中和TNF-α產(chǎn)生促炎效應[18]；IL-6則為機體應激病理條件下釋放的關(guān)鍵介質(zhì)，參與機體免疫調(diào)控、防御及急性炎癥反應過程[19]。仵曉峰[20]提出，炎性因子參與妊娠晚期分娩發(fā)動過程。本研究中兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前IL-6、TNF-α、sTNFRⅡ等促炎因子水平皆較低，術(shù)后對照組上述炎癥因子水平皆高于七氟醚組，提示剖宮產(chǎn)對機體存在不同程度應激影響。對照組術(shù)后炎癥因子水平高于七氟醚組，主要與術(shù)中應用七氟醚可減輕手術(shù)引起機體應激反應，抑制機體應激所致促炎因子釋放；而對照組麻醉誘導后血壓波動幅度大，應激反應較七氟醚組高，應激誘導炎癥因子釋放濃度更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉對新生兒血氣指標及Apgar評分無明顯影響，同時不會增加母嬰不良事件發(fā)生風險，考慮與輔助七氟醚吸入麻醉血/氣分配系數(shù)低，藥物主要通過肺消除，全身濃度低，而剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時間多在10 min以內(nèi)，胎兒與藥物接觸時間短，麻醉抑制作用弱；且胎兒循環(huán)狀態(tài)特殊，娩出時血藥濃度最低，安全可行。

4 結(jié)論

七氟醚作為全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)輔助吸入用藥安全可行，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，且對新生兒無不良影響，可抑制手術(shù)應激引起的細胞因子釋放，為剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇提供了可靠參照。