王 敏，張 艷

（海安市人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

ICU 患者病情危重，常需長期臥床制動，且多需接受機械通氣、鎮(zhèn)靜等治療[1]。長期制動可能導致患者神經肌肉功能障礙，對其機體健康及生活質量造成較大影響[2]。肌力狀況及自理能力是衡量患者生活質量的重要指標。隨著年齡的增長，個體的肌力及自理能力隨之降低[3]。有研究顯示，ICU 機械通氣患者在制動48 h 內開始喪失相關肌力，在限制活動1 周后，其肌力喪失約40%，每天肌力喪失約為1.0%～5.5%，且老年患者的肌力喪失程度尤為明顯[4]。因此，早期、有效干預對于長期制動的ICU 老年患者肌力恢復尤為重要。對ICU 患者早期實施積極康復干預可有效降低ICU 獲得性肌無力的發(fā)生率。早期床上分級運動是根據患者具體病情及機體情況，遵循循序漸運動原則的干預措施[5-6]。本研究對我院ICU收治的老年機械通氣患者實施早期床上分級運動，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020年2月至2021年2月收治于海安市人民醫(yī)院呼吸內科ICU 并行機械通氣的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60 周歲；②機械通氣時間超過24 h；③均為內科患者，意識清楚，可配合指令完成相關動作；④患者及家屬均知情同意。排除標準：①伴多發(fā)性骨折者；②伴急性心肌缺血者；③合并神經肌肉疾病、活動性出血、脊髓損傷、胃腸道疾病或精神疾病等；④臨床資料不全及中途退出研究者。研究共納入患者124 例。對所有入組患者進行編碼，采用電腦生成的隨機數字進行分組，奇數為對照組，偶數為觀察組，得到每組患者各62 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法對照組患者接受常規(guī)護理干預及鍛煉指導，主要包括以下幾方面。①嚴密監(jiān)測各項生命體征。②物理治療：抬高床頭30°～45°，每2 h翻身拍背1 次；根據患者情況給予吸痰以保持呼吸道通暢；并采用振動排痰儀協助排痰，15 min/次，2 次/d。③予雙下肢氣壓治療（下肢深靜脈血栓者禁用），2次/d，30 min/次。④四肢按摩：采用手法按摩雙側上下肢，15 min/次，2 次/d。⑤運動鍛煉：在患者生命體征穩(wěn)定的基礎上，協助其進行床上活動，包括四肢關節(jié)的主動及被動活動，進行關節(jié)的前屈、后伸、外展、內收、內/外旋轉等運動，30 min/d。⑥健康宣教：向患者及其家屬講解疾病及治療相關知識，緩解其不良情緒。

1.2.2 觀察組干預方法觀察組在常規(guī)護理的基礎上接受早期床上分級運動。于患者入住ICU24 h 后（血流動力學趨于穩(wěn)定后）開始指導其進行鍛煉。?？谱o士在對患者進行病情評估的基礎上，邀請康復治療師、康復護士一同制訂針對性干預方案，按照循序漸進原則制訂各級運動計劃和內容并落實。各級運動的生理指標指征見表2。

表2 觀察組患者分級運動生理指標指征

1.2.2.1 Ⅰ級運動內容①握拳運動：將患者床頭抬高45°，協助其握拳，停留幾秒后再伸直手指；②舉臂運動：雙手伸直置于胸前，十指交叉，雙臂向上抬舉，再自然放下；③踝泵運動：握住患者雙腳腳尖并協助其向上勾腳，并讓腳尖朝向患者，再將腳尖向下伸直；④腳踏車被動鍛煉：使用床上腳踏車，將患者雙腳置于踏板上，設置合適頻率后啟動開關。以上每個運動均進行4個節(jié)拍，循環(huán)2次，15 min/次，2次/d。

1.2.2.2 Ⅱ級運動內容在Ⅰ級運動的基礎上增加直腿抬高練習。協助患者完全伸直下肢，并抬高至足跟離開床面25 cm，保持2 s。運動6 個節(jié)拍，循環(huán)2 次，20 min/次，2次/d。

1.2.2.3 Ⅲ級運動內容在Ⅱ級運動基礎上增加吊環(huán)運動和擴胸運動。①滑輪吊環(huán)運動：囑患者雙手抓住床上活動康復架吊環(huán)，進行上下拉動運動；②擴胸運動：囑患者雙手握住彈力帶，用力向外拉動。每個運動8拍，循環(huán)2次，30 min/次，2次/d，干預至患者出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 肌力恢復情況采用英國醫(yī)學研究理事會（Medical Research Council，MRC）制訂的肌力分級標準，在干預前及患者轉出ICU 前對其進行上下肢肌力評價，取肌力測評的最低值。0 級：肌肉無收縮；1 級：肌肉輕微收縮，無法移動；2 級：肢體可在平面移動，無法抬起；3級：肢體可抬離平面，無法對抗阻力；4級：肢體可對抗阻力，力量較弱；5級：肌力完全恢復正常[7]。

1.3.2 自理能力采用Barthel 指數量表，于患者干預前及轉出ICU 時評價其自理能力。該量表共10 條目，總分100分。60～100分為完全自理；40～59分為基本自理；20～39分為部分自理；＜20分為不能自理[8]。

1.3.3 機械通氣時間及住院時間觀察并記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及此次總住院時間。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況統計兩組患者ICU 住院期間相關并發(fā)癥發(fā)生情況。①壓力性損傷：符合第4 版《基礎護理學》[9]中的壓力性損傷診斷標準。②ICU 獲得性衰弱：參考MRC 肌力分級標準，對肩部收展、肘部屈伸、髖關節(jié)屈伸、腕部屈伸、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸6個關節(jié)運動進行評估，左右側均評估，每個關節(jié)0～5分（四肢癱瘓為0 分；輕度肌收縮，無關節(jié)活動為1 分；有肌收縮、關節(jié)活動，但不能對抗引力為2 分；可對抗引力，但不能對抗阻力為3 分；對抗中度阻力，有完全關節(jié)運動幅度，但肌力較弱為4 分；肌力正常為5 分），總分0～60，得分小于48 分診斷為ICU 獲得性衰弱。③深靜脈血栓：符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015年修訂稿）》[10]。④呼吸機相關性肺炎：機械通氣48 h后，胸部X線攝片顯示肺部有浸潤陰影，肺部可聞及濕啰音；同時具備下列條件之一：白細胞計數＞10×1011/L 或＜4.0×109/L；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；支氣管分泌物中分離出病原菌。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差進行統計描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者肌力分級比較入組時，兩組患者肌力分級無差異（P＞0.05）；轉出ICU 時，觀察組患者肌力恢復情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者肌力分級比較 [n（%）]

2.2 干預前后兩組患者自理能力評分比較觀察組轉出ICU時自理能力高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組患者自理能力評分比較 [n（%）]

2.3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較觀察組患者機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間均較對照組更短（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較（x±s）

2.4 兩組患者ICU 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較ICU 住院期間，觀察組患者深靜脈血栓及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組患者ICU住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 ICU 老年機械通氣患者實施早期床上分級運動的意義ICU作為收治重癥患者的重要醫(yī)療場所，其環(huán)境具有明顯的特殊性：空間較封閉，嚴格限制探視，各種儀器運轉及警報聲等難以避免。這些都易導致患者出現恐懼、焦慮、煩躁等多種不良情緒，并可能導致其對醫(yī)護人員產生不信任感[10]。同時，為維持各項生理指標穩(wěn)定、避免各種導管脫出及患者墜床等不良事件發(fā)生，ICU 患者常需臥床且限制活動[11]。而長期限制活動會對患者神經肌肉造成一定影響，同時可增加相關并發(fā)癥發(fā)生率[12]。分級運動方案圍繞運動時間、運動強度及頻率制訂合理計劃，使患者的肢體運動逐漸從被動運動、協助主動運動過渡到自主運動，肌力得到漸進式提升，確保了運動的安全性。ICU 老年機械通氣患者機體功能明顯下降，分級運動方案的制訂充分發(fā)揮了多學科合作模式的優(yōu)勢，可根據老年患者具體病情及機體情況，通過循序漸進地開展床上主動及被動活動，有效促進患者各項功能恢復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。

3.2 早期床上分級運動在ICU 老年機械通氣患者中的實施效果

3.2.1 可促進患者肌力恢復表3 可見，轉出ICU 時，觀察組患者肌力分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這表明早期床上分級運動可有效促進ICU 老年機械通氣患者的肌力恢復。管床醫(yī)師與護士在對患者病情進行有效評估的基礎上，邀請康復治療師與康復護士進行多學科聯合討論，共同制訂具有針對性的運動方案，確保了康復鍛煉方案的專業(yè)性和科學性。早期運動可有效提升患者肌力，增加其骨骼肌線粒體的數量，促進肌球蛋白重鏈發(fā)生變化，進而抑制骨骼肌蛋白質的降解，提升肌肉蛋白和糖原儲備，最終提升肌肉代謝能力、改善肌肉質量[14]。此外，主動及被動運動還可以對患者的神經末梢產生有效刺激，增加大腦神經遞質的分泌，進而促進大腦認知功能恢復，提升患者自主控制骨骼肌運動的能力，促進其肌力恢復[15]。

3.2.2 可提升患者的自理能力表4 顯示，轉出ICU時，觀察組患者的自理能力高于對照組（P＜0.05）。這可能由于早期床上分級運動可增加患者的覺醒時間，從而減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物的使用量，同時避免了因使用神經肌肉阻斷劑造成的肌肉萎縮，進而可有效改善患者的身體機能，促進其生活自理能力提升[16]。

3.2.3 可縮短患者住院時間、減少并發(fā)生發(fā)生率表5 顯示，觀察組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間均較對照組更短（P＜0.05）；表6 顯示，觀察組患者ICU 住院期間深靜脈血栓及呼吸機相關肺炎的發(fā)生率較對照組更低（P＜0.05）。早期分級運動是在患者各項血流動力學指標平穩(wěn)后實施，并嚴格掌握運動指征及操作流程，確保了運動的安全性。老年患者由于年齡、基礎疾病等因素，咳痰能力降低，而早期床上分級運動可充分刺激膈肌收縮，促使呼吸肌相互協調運動，促進呼吸道分泌物排出，幫助患者盡早恢復自主呼吸、順利脫機，從而可有效縮短機械通氣時間、減少并發(fā)癥、促進機體恢復、縮短住院時間[17]。

4 小結

老年機械通氣患者是ICU 相關并發(fā)癥發(fā)生的高危人群?；谌嬖u估、多學科討論制訂并實施的早期床上分級運動方案可有效促進患者肌力恢復、提升其自理能力、減少并發(fā)癥、縮短機械通氣時間及患者住院時間，對患者康復有積極促進作用。