侯 睿，岳延濤，王 彬，唐愛英，費(fèi)曉燕

（1. 河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）是指放療引起直腸上皮損傷，伴或不伴有輕度炎癥，是盆腔惡性腫瘤患者放療后的常見并發(fā)癥[1]。RP根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及病程情況，可分為急性放射性直腸炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直腸炎（chronic radiation proctitis，CRP）。ARP 通常在放療期間或治療開始后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率超過(guò)75%，主要臨床癥狀包括腹瀉、排黏液便、排便緊迫感、里急后重，少數(shù)情況下可出現(xiàn)出血[2-3]。CRP 發(fā)病較晚，首發(fā)癥狀一般出現(xiàn)在放射暴露后9～14 個(gè)月，但也可發(fā)生于放射暴露后長(zhǎng)達(dá)30年中的任何時(shí)間，發(fā)病率約為2%～20%。CRP 的癥狀與ARP 相似，但出血往往更嚴(yán)重[4-5]。此外，RP 患者可能會(huì)因腸道狹窄而出現(xiàn)排便梗阻癥狀，尤其是便秘、直腸疼痛、排便緊迫感和罕見情況下的充溢性大便失禁；如合并有泌尿生殖道或小腸損傷，患者可能出現(xiàn)瘺管、小腸梗阻、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、尿道狹窄和膀胱炎[6-7]。相關(guān)并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且會(huì)導(dǎo)致放射治療中斷，嚴(yán)重者需手術(shù)干預(yù)，給患者和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺少有效的RP 預(yù)防和管理規(guī)范，且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)RP 的重視程度和診治水平也參差不齊。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，總結(jié)RP 預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立研究問(wèn)題采用PICOS 模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題。P（population）：行盆腔放療的成人癌癥患者；I（intervention）：預(yù)防及管理RP 的系列干預(yù)措施；O（outcome）：RP 發(fā)生率、嚴(yán)重程度、臨床改善比例、患者生活質(zhì)量改善情況、醫(yī)護(hù)人員對(duì)RP預(yù)防和管理的重視程度等；S（study design）：臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略以(“neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“tumor”) AND (“radiotherapy*”O(jiān)R“radiation treatment”O(jiān)R“radiation therapy”) AND (“proctitis”O(jiān)R“rectitis”O(jiān)R“enteritis”O(jiān)R“proctopathy”O(jiān)R“proctocolitis”O(jiān)R“rectal mucositis”O(jiān)R“injur*”) AND (“manage*”O(jiān)R“prevent*”O(jiān)R“treat*”O(jiān)R“nurs*”O(jiān)R“care”)為英文檢索式；以(“癌癥”O(jiān)R“腫瘤”)AND(“放療”O(jiān)R“放射治療”O(jiān)R“放射療法”) AND (“直腸炎”O(jiān)R“腸炎”O(jiān)R“直腸病”O(jiān)R“直腸黏膜炎”O(jiān)R“腸損傷”) AND (“管理”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“治療”O(jiān)R“護(hù)理”O(jiān)R“防治”)為中文檢索式，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)國(guó)家指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為2010年1月至2020年7月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為行盆腔放射治療的癌癥患者，年齡≥18 歲；②涉及RP預(yù)防、管理、護(hù)理的研究；③結(jié)局指標(biāo)包括RP 發(fā)生率、RP嚴(yán)重程度、臨床改善患者的比例、患者生活質(zhì)量等；④研究類型為指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑤語(yǔ)言限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型僅為摘要、草案或研究計(jì)劃書；②重復(fù)發(fā)表、內(nèi)容不全、無(wú)法獲取全文或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①指南評(píng)價(jià)采用由AGREE協(xié)作網(wǎng)2009年制定并發(fā)布的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，并評(píng)定推薦級(jí)別；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）；③專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)；④證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯其原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程由2 名評(píng)價(jià)者（均接受過(guò)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)）獨(dú)立評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)與小組其他成員一起討論，討論后對(duì)該文獻(xiàn)做出納入或排除的決定。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論不一致時(shí)，遵循高等級(jí)證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

1.6 證據(jù)分級(jí)本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分，根據(jù)所納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5 的5 個(gè)等級(jí)（Level 1為最高級(jí)別，Level 5為最低級(jí)別）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況初步檢索獲得文獻(xiàn)4 365篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行初篩和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)15篇，其中臨床決策2 篇、指南2 篇、專家共識(shí)3 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇。具體篩選和納入流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 15篇納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選和納入流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入2 篇臨床決策，追溯原始文獻(xiàn)獲得2 篇指南[10-11]、3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15-17]和3 篇綜述[23-25]。因該2 篇指南和3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)與后續(xù)納入的文獻(xiàn)有所重復(fù)，故不再重復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入2 篇指南，均為循證指南，分別由美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定。2 篇指南的總體得分均較高，評(píng)價(jià)者均推薦使用。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 2篇指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入3 篇專家共識(shí)，均來(lái)自中國(guó)。3 篇專家共識(shí)的整體質(zhì)量較高，均納入。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 3篇專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共篩選出9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中1 篇質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較低，予以排除，最終納入8篇。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)總結(jié)結(jié)果本研究對(duì)最終納入的15 篇文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提取、總結(jié)、合并、評(píng)價(jià)和分級(jí)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格遴選和整理后，歸納出包含8 個(gè)方面（診斷與評(píng)估、預(yù)防、藥物治療、非藥物治療、手術(shù)治療、營(yíng)養(yǎng)治療、中醫(yī)治療和調(diào)護(hù)）的39條證據(jù)，見表5。

表5 癌癥患者RP預(yù)防與管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)過(guò)程的總體評(píng)價(jià)該證據(jù)總結(jié)通過(guò)科學(xué)檢索、嚴(yán)格篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，共提取出39 條證據(jù)，涵蓋了RP 的診斷與評(píng)估、預(yù)防、藥物治療、非藥物治療、手術(shù)治療、營(yíng)養(yǎng)治療、中醫(yī)治療和調(diào)護(hù)8 個(gè)維度，其中證據(jù)等級(jí)在Level 3及以上的證據(jù)22條，證據(jù)的可信度較高，對(duì)臨床實(shí)踐具有較好的指導(dǎo)意義。

3.2 癌癥患者RP 預(yù)防和管理最佳證據(jù)分析RP 的管理應(yīng)首先從診斷與評(píng)估開始，通過(guò)患者臨床癥狀的分級(jí)以及內(nèi)鏡、影像學(xué)或病理檢查來(lái)評(píng)估疾病的范圍和嚴(yán)重程度，同時(shí)要結(jié)合患者的心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況和肛門功能等情況，制訂相應(yīng)的診療策略[27]。①RP 的預(yù)防。對(duì)于RP的預(yù)防，目前尚缺乏有效的藥物和非藥物方法，只有通過(guò)提高放療技術(shù)，采用精準(zhǔn)放療和適形放療技術(shù)來(lái)減少正常組織受照射的劑量，從而降低RP的發(fā)生率[28]。②RP 的治療：包括藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療。RP 患者的治療方案應(yīng)根據(jù)癥狀類型和嚴(yán)重程度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。對(duì)于嚴(yán)重里急后重或直腸疼痛的患者，可以采用硫糖鋁或糖皮質(zhì)激素灌腸劑治療；對(duì)于嚴(yán)重或持續(xù)出血的患者，可以先嘗試使用硫糖鋁灌腸劑治療，治療4 周無(wú)效后改用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)進(jìn)行治療。福爾馬林治療RP 出血癥狀有一定的療效，但研究報(bào)道其并發(fā)癥較多，不作為治療出血癥狀的首選方法。非藥物治療方面，高壓氧艙治療由于需要專門的設(shè)備、治療療程較長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)較高，且并未廣泛普及，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該方法尚不切實(shí)際[29]。短鏈脂肪酸、非甾體抗炎藥、抗氧化劑和抗生素治療RP，由于缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，不做常規(guī)推薦[30]。對(duì)于出現(xiàn)腹瀉或輕度梗阻癥狀的RP患者，推薦使用止瀉藥（洛哌丁胺、生長(zhǎng)抑素、益生菌、抗生素）或糞便軟化劑來(lái)改善相關(guān)癥狀。在以上藥物和非藥物治療措施無(wú)效時(shí)，可通過(guò)轉(zhuǎn)流性造口手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻、腸壞死、腸瘺、腸穿孔以及經(jīng)造口轉(zhuǎn)流及保守治療后仍難以控制的重度直腸出血RP患者需要手術(shù)切除病變腸管，并且建議在圍手術(shù)期對(duì)患者行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，術(shù)后繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充2 周至數(shù)月。根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，RP歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“便血”“腸風(fēng)”等范疇；中醫(yī)治療方法包括單純口服中藥湯劑、單純中藥灌腸，或口服與灌腸并用，以兩者并用效果最好，且中藥灌腸以肛滴保留灌腸法為最優(yōu)方案[31]。常用的方劑主要有葛根芩連湯、錫類散、駐車丸、地榆湯、白頭翁湯等，主要為清熱解毒、活血化瘀類方劑。此外，對(duì)RP患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理和健康指導(dǎo)同樣很重要，宣教內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、保留灌腸的護(hù)理、肛周皮膚護(hù)理和提肛運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面。雖然該方面相關(guān)證據(jù)主要來(lái)源于專家意見，缺乏研究數(shù)據(jù)支持，但對(duì)患者的后期治療和恢復(fù)具有實(shí)踐意義，故推薦使用[32]。

3.3 對(duì)后續(xù)研究的思考及建議目前對(duì)RP 的治療尚缺少大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，大部分治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)自病例報(bào)告和小型臨床試驗(yàn)，需要更多大型的、前瞻性的、雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究藥物治療和內(nèi)鏡治療的短期及長(zhǎng)期療效。對(duì)于硫糖鋁灌腸和靜脈注射氨磷汀預(yù)防RP 的作用，現(xiàn)有研究尚未顯示其對(duì)RP 的發(fā)生率有影響或隨訪時(shí)間較短尚未得出相關(guān)結(jié)論，后期可開展相關(guān)藥物和其他方法預(yù)防RP 的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究。目前，中醫(yī)治療RP 的相關(guān)研究樣本量較小，研究質(zhì)量較低，研究中采用的中藥方劑種類繁多，其有效性和安全性尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。綜上，中藥治療RP 的研究還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、提高研究質(zhì)量，采用規(guī)范統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)臨床癥狀增加研究指標(biāo)，以提供更可靠的療效證據(jù)。

4 小結(jié)

本研究匯總了癌癥患者RP預(yù)防與管理的8個(gè)方面的39 條最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員相關(guān)實(shí)踐提供循證依據(jù)。但由于一些證據(jù)的運(yùn)用存在一定局限性，不能直接復(fù)制于臨床。具體應(yīng)用時(shí)，需結(jié)合各醫(yī)院的具體資源和環(huán)境、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)狀況等，分析相關(guān)證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素，考慮每一條證據(jù)是否適宜和可行，并從中提取出適宜的證據(jù)用于臨床實(shí)踐，以減少RP的發(fā)生，提高其治愈率，提升護(hù)理質(zhì)量。雖然本研究證據(jù)總結(jié)嚴(yán)格按照循證方法學(xué)進(jìn)行，但仍有部分推薦意見來(lái)源于專家共識(shí)及低質(zhì)量的證據(jù)。隨著放射治療在盆腔惡性腫瘤治療中發(fā)揮作用的增大，RP將持續(xù)成為需重點(diǎn)關(guān)注的重要并發(fā)癥。因此，未來(lái)有必要開展更多高質(zhì)量的研究，以進(jìn)一步闡明RP 的病理生理、改善預(yù)防策略及治療方法，為臨床提供更可靠的實(shí)踐依據(jù)。