文/梁小敏（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院）

自2020年10月我國國家醫(yī)療保障局出臺(tái)了關(guān)于DIP付費(fèi)的相關(guān)通知，就代表著DIP付費(fèi)在全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)已經(jīng)啟動(dòng)，更大范圍地實(shí)施成為未來必然趨勢。緊接著2020年12月相關(guān)部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》文件，文件中明確提出醫(yī)院在全面實(shí)施DIP付費(fèi)后，要把績效和成本管理作為抓手實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提高患者就醫(yī)滿意度及體驗(yàn)感。

一、DIP付費(fèi)的概念及其應(yīng)用范圍

DIP付費(fèi)主要是為了合理控制醫(yī)保費(fèi)用，是建立在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的病種組合管理體系，一般用于醫(yī)院住院患者費(fèi)用結(jié)算，護(hù)理類、康復(fù)類、精神類等長時(shí)間住院的情況不宜納入。后期DIP付費(fèi)也可拓展于門診繳費(fèi)及建立各種醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相比于借鑒國外的DRGS付費(fèi)方式來說，DIP付費(fèi)方式更加符合我國實(shí)際情況。

二、DIP付費(fèi)的應(yīng)用原理

DIP付費(fèi)應(yīng)用原理可以簡單歸納為五個(gè)一原理：第一，有一個(gè)完整的信息庫，信息庫內(nèi)容主要包含多個(gè)地區(qū)病例及政策，對其進(jìn)行合理匯總、分類，任何一個(gè)地區(qū)要開展付費(fèi)方式改革都需要先收集大量病例數(shù)據(jù)信息；第二，國家病種組合完整的目錄庫，包含主目錄和輔目錄，內(nèi)容包括病例診斷情況及多種治療方法；第三，有一套點(diǎn)數(shù)分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在患者病因明確后，要進(jìn)一步確定點(diǎn)數(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，然后按照疾病類型進(jìn)行分類，考慮同區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~，根據(jù)總額確定每個(gè)點(diǎn)數(shù)精準(zhǔn)的支付標(biāo)準(zhǔn)；第四，有一套成熟的、完整的監(jiān)督管理機(jī)制，主要監(jiān)督DIP付費(fèi)執(zhí)行和改革過程，并評估其結(jié)果；第五，有一支專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院實(shí)施DIP付費(fèi)改革的任何一個(gè)環(huán)節(jié)都需要有專業(yè)的人員進(jìn)行指導(dǎo)，所以為了成功進(jìn)行DIP付費(fèi)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一支優(yōu)秀的專家團(tuán)隊(duì)[1]。

三、DIP和DRGS 的區(qū)別

（一）相同點(diǎn)

1.制度層面

其一，目的一致，都是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏，即提高醫(yī)療規(guī)范性、患者滿意度、醫(yī)保精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的合理管控，讓患者能夠適當(dāng)減少就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力；其二，使用范圍一致，都是針對定點(diǎn)醫(yī)療單位住院患者繳費(fèi)；其三，都是付費(fèi)段改革的一種方式，對收費(fèi)段沒有任何影響，收費(fèi)段依舊采用項(xiàng)目劃分進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

2.技術(shù)層面

其一，數(shù)據(jù)要求和實(shí)施條件一致，都按照國家基礎(chǔ)代碼要求，保障了結(jié)果具有可比性；其二，分值測算和相對權(quán)重的原理一致，都是在海量歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，然后依據(jù)病種和病組準(zhǔn)確預(yù)測病種分值和病種費(fèi)率；其三，都要采用監(jiān)督、管控、考核等方式應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)特殊情況，比如在實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)測算期間，如果支付系數(shù)和醫(yī)療單位之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，就很容易出現(xiàn)醫(yī)療單位級別越高，分值越高，支付額度也更多的情況，就使醫(yī)療單位出現(xiàn)固化虹吸患者的風(fēng)險(xiǎn)；其四都需要完善的結(jié)算、監(jiān)督管理、考核機(jī)制，而且都是采用按照月度進(jìn)行預(yù)付，年末進(jìn)行清算的方式。

（二）差異點(diǎn)

1.付費(fèi)設(shè)計(jì)的立足點(diǎn)不同

DIP付費(fèi)方式注重于把病種組合當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立的單位，然后利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多個(gè)地區(qū)、多個(gè)時(shí)期的病患數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整合、分析，并對不同病種給予相應(yīng)的分值，從而體現(xiàn)出診療方式的導(dǎo)向作用。其中一切設(shè)計(jì)都基于尊重實(shí)際醫(yī)療事件的原則，通過具體分析實(shí)際病種診療花費(fèi)的醫(yī)療資源，對其成本控制賦予導(dǎo)向作用[2]。DRGS付費(fèi)方式更加注重把病例組合當(dāng)作一個(gè)獨(dú)立單位，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相同病例采用相同治療方式，并規(guī)范診療行為操作，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身出發(fā)控制診療成本，在可以保障診療效果不受影響的情況下選擇消耗醫(yī)療資源較少的診斷方式，盡可能體現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)的約束作用。

2.分組原理不同

兩者最大的不同在于DIP分組從細(xì)到粗，側(cè)重點(diǎn)在于對臨床存在的客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，典型的特征是組內(nèi)差異很小，而且是“一病、一操作、一組”，一般在10000項(xiàng)以上組數(shù)。DRGS 分組從粗到細(xì)，側(cè)重點(diǎn)在臨床經(jīng)驗(yàn)，主要依賴專家人為診斷和臨床路徑抉擇，典型特征組內(nèi)差異很大，“多個(gè)操作一組或多個(gè)病例一組”，并且一般不多于1000組。二者具體分值差異如表1所示。

表1 DIP和DRGS 分組存在的區(qū)別

3.費(fèi)率和點(diǎn)值不同

DIP付費(fèi)方式主要有點(diǎn)值和病種分值兩種。DIP測算點(diǎn)值均值=加權(quán)平均年份住院總費(fèi)用/預(yù)估DIP總體分值；DIP結(jié)算點(diǎn)值均值=本年度住院總體費(fèi)用/本年度DIP總體分值，然后再利用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型建立的方式計(jì)算出最終的DIP預(yù)測點(diǎn)值和最終結(jié)算點(diǎn)值。DRGS付費(fèi)方式主要有費(fèi)率和相對權(quán)重兩種測算。DRGS費(fèi)率=本年度預(yù)估住院總費(fèi)用/預(yù)估DRGS總體權(quán)重。

4.監(jiān)管難點(diǎn)不同

DIP監(jiān)管實(shí)施的難點(diǎn)在于：其一，過分依賴歷史診斷數(shù)據(jù)，缺乏對于過去診斷數(shù)據(jù)的真實(shí)性考究，對于歷史數(shù)據(jù)信息中存在的問題無法完全避免，所以要隨著付費(fèi)方式的改變，進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床診斷數(shù)據(jù)的更新、編碼更新，從而使病種目錄更加規(guī)范；其二，分組采用治療方式和疾病診斷兩種，并且根據(jù)病種分值進(jìn)行費(fèi)用支付，可能會(huì)間接地存在不良的引導(dǎo)作用，比如引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用技術(shù)水平高、分值高的方式對患者進(jìn)行治療；其三，分組太詳細(xì)，對所有分組進(jìn)行一一監(jiān)管難度太大，而且部分病種之間分值差異很小，無法判斷其是否存在診療方式選擇不當(dāng)引起的風(fēng)險(xiǎn)；其四，利用依次積累病種分值的方式結(jié)算，在年底將各分值點(diǎn)進(jìn)行總體清算，主要是為了管控醫(yī)保預(yù)算，但是這樣會(huì)導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多分值，貶低分值，不利于公平公正的付費(fèi)方式改革實(shí)施。

DRGS監(jiān)管實(shí)施的難點(diǎn)在于：其一，對專家依賴度太高，地方醫(yī)保部門根本無法發(fā)揮其引導(dǎo)和管理作用；其二，對于少數(shù)未編碼的地區(qū)，無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一分組要求，而且就目前DRGS付費(fèi)方式來看，并無法完全覆蓋醫(yī)院病例，只能覆蓋一半以上病例；其三，國家整體的DRG分組框架已經(jīng)固定，不同地區(qū)的試點(diǎn)還要根據(jù)各個(gè)城市實(shí)際病例情況改進(jìn)MDC、ADRG組別；其四，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病例診斷方式、路徑選擇都有很大差異，所以入組、分組工作都很難進(jìn)行；其五，對相同病例診斷方式統(tǒng)一化，會(huì)在一定程度上阻礙醫(yī)學(xué)界技術(shù)發(fā)展。

四、DIP付費(fèi)對公立醫(yī)院運(yùn)營和績效管理的影響

（一）對醫(yī)院運(yùn)營管理的影響

DIP付費(fèi)方式的改革可以說是我國醫(yī)療付費(fèi)歷史上極具意義的改革，幾乎是有史以來第一次有著顛覆性變革的嘗試，對各大醫(yī)院運(yùn)營管理也有著諸多影響。

1.對醫(yī)院發(fā)展模式的影響

過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式主要針對項(xiàng)目進(jìn)行，而且付費(fèi)本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)治病救人，并不會(huì)承擔(dān)任何財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，把所有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)由醫(yī)保承擔(dān)。但是隨著DIP付費(fèi)方式的興起，將會(huì)改變這種現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而且隨著國家推行出藥品、耗材加成逐漸取消等醫(yī)療政策，各大醫(yī)院無限擴(kuò)大規(guī)模的經(jīng)營模式被迫發(fā)生了改變。對于目前綜合性強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，可以采用突出學(xué)科特點(diǎn)的經(jīng)營方式，比如“大?？啤⑿【C合”，讓優(yōu)秀的科室在盡力服務(wù)好患者的同時(shí)繼續(xù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造更多價(jià)值。雖然公立醫(yī)院會(huì)獲得一部分國家補(bǔ)助資金，然而，對于絕大多數(shù)公立醫(yī)院而言，這部分補(bǔ)助資金也只是杯水車薪，醫(yī)院的發(fā)展僅僅依靠補(bǔ)助資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所以各科室還要盡可能為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值，獲取更多經(jīng)營發(fā)展資金[3]。

2.對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

DIP付費(fèi)方式的推行會(huì)直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)經(jīng)營方式。傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建立在“項(xiàng)目付費(fèi)”的基礎(chǔ)上，并且醫(yī)院戰(zhàn)略也多數(shù)選擇擴(kuò)張型，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門人員關(guān)注的重點(diǎn)在于如何增加醫(yī)院床位、擴(kuò)大經(jīng)營面積，從而獲得更多收益，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。但是在DIP付費(fèi)方式的推行下，這種粗獷的擴(kuò)張型戰(zhàn)略顯然不適用，醫(yī)院的收益也會(huì)受到嚴(yán)重影響。因?yàn)镈IP付費(fèi)方式是要醫(yī)院自行制訂每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，如果在實(shí)際治療中，支出費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門不會(huì)承擔(dān)這部分費(fèi)用，只能由醫(yī)院自行承擔(dān)增加的費(fèi)用[4]。而且DIP付費(fèi)方式還可以有效避免因患者病種虧損被各大醫(yī)院相互拒收的情形出現(xiàn)，從而加強(qiáng)對于醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療成本費(fèi)用的控制。

3.對醫(yī)院未來運(yùn)營管理整體帶來的挑戰(zhàn)

DIP付費(fèi)方式的推行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響最大的點(diǎn)不在于改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式，而是促進(jìn)了同行業(yè)間的競爭力度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員相互競爭、約束和管理。假設(shè)在同一區(qū)域內(nèi)，其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面管理相對較好，可以有序采用DIP方式付費(fèi)，由醫(yī)保部門依據(jù)實(shí)際病種類型撥付大額醫(yī)?；穑轻t(yī)?；鹂傤~是一定的，如果其中一家獲得的金額多，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的總額就會(huì)減少。這就要求各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)向優(yōu)秀地區(qū)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制內(nèi)部經(jīng)營環(huán)節(jié)，盡可能獲得更多醫(yī)?；?。在這樣的大環(huán)境中，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭就會(huì)日益激烈。

（二）對醫(yī)院績效管理的影響

1.對績效激勵(lì)及核算方式的影響

對醫(yī)院績效激勵(lì)的影響分為兩方面，一方面在于通過DIP預(yù)付費(fèi)用方式控制了診療項(xiàng)目的隨意增加，為患者增加更多檢查項(xiàng)目，不僅無法獲得更多收益，還會(huì)讓醫(yī)院支付相應(yīng)科室績效，造成增收不增效的尷尬局面；另一方面在于改變了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員過度治療、增加收入的情形，采用DIP付費(fèi)方式可以很好地控制這種不必要的檢查、增加醫(yī)院收益，反之還會(huì)給醫(yī)院造成診療成本增加的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

對醫(yī)院成本核算方面的影響在于DIP預(yù)付費(fèi)用方式可以促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行治療費(fèi)用的控制。過去不合理診療費(fèi)用的增加壓力全部落在患者和醫(yī)保部門，采用DIP預(yù)付費(fèi)方式可以把診療費(fèi)用的不合理增加壓力轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。

2.把優(yōu)勢病種、核心病種納入績效考核體系

醫(yī)院采用的傳統(tǒng)的績效激勵(lì)方式側(cè)重于獨(dú)立治療項(xiàng)目的成本管控和醫(yī)院收益情況，并沒有把診療項(xiàng)目與醫(yī)院整體科室的發(fā)展相關(guān)聯(lián)，所以傳統(tǒng)的績效激勵(lì)方式存在嚴(yán)重的滯后性，對醫(yī)院實(shí)際診療業(yè)務(wù)活動(dòng)并沒有起到實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)作用。保持醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室實(shí)際工作量與質(zhì)量的平衡關(guān)系，是各大醫(yī)院進(jìn)行績效考核的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而DIP付費(fèi)方式在疾病診斷和治療方式的基礎(chǔ)上加入了優(yōu)勢病種點(diǎn)數(shù)和核心病種點(diǎn)數(shù)，成功地解決了這一難題。為了使醫(yī)院績效考核及各科室成本核算工作更加規(guī)范化、合理化，醫(yī)院要制訂一套完整的戰(zhàn)略統(tǒng)籌、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息收集、分類篩選病種、準(zhǔn)確測算績效、落實(shí)監(jiān)督評估等工作制度體系。

醫(yī)院實(shí)施DIP付費(fèi)改革時(shí)，設(shè)置的績效薪酬和成本核算工作流程為：由戰(zhàn)略規(guī)劃辦公室負(fù)責(zé)績效管理方案審核、實(shí)施管理→各科室收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，并根據(jù)病例進(jìn)行核心病種篩選和未來發(fā)展方向規(guī)劃→由財(cái)務(wù)部篩選優(yōu)勢病種，醫(yī)務(wù)部篩選核心病種→各科室運(yùn)營管理人員負(fù)責(zé)績效預(yù)測→由醫(yī)院成本管理部門及績效管理部門共同監(jiān)督完成。

五、總結(jié)

國家醫(yī)保局采用DIP付費(fèi)方式的主要目的在于合理管控醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，促進(jìn)各大醫(yī)院推行精細(xì)化管控，探索更多醫(yī)保結(jié)算方式，反向促進(jìn)醫(yī)院管控醫(yī)療資源浪費(fèi)情形，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，精細(xì)化、量化醫(yī)療項(xiàng)目，通過大量數(shù)據(jù)的積累形成可以廣泛推廣使用的經(jīng)驗(yàn)。本文主要闡述了DIP付費(fèi)方式的原理、概念、應(yīng)用范圍，并與DRGS付費(fèi)方式進(jìn)行了詳細(xì)對比，重點(diǎn)分析了DIP付費(fèi)方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的影響?？傊?，DIP付費(fèi)方式的改革可以幫助醫(yī)院人員樹立成本管控意識(shí)，提高醫(yī)院的運(yùn)營質(zhì)量和水平，也可以提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和對醫(yī)院的滿意度，從而促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。