李 晶 陳瑞芳 陳宏亮 胡建英 朱芝玲 曹 琦△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，2乳腺外科 上海 200011）

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)，發(fā)達(dá)國家的卵巢癌發(fā)病率為9.1/10萬，發(fā)展中國家為5.0/10萬［1］。卵巢癌有許多類型，其中以上皮性卵巢癌最常見，約占卵巢癌的90%［2］。多數(shù)上皮性卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，5年生存率僅約35%［3］。卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法以手術(shù)為主，輔以術(shù)后化療［1］，目的是最大限度減少殘存腫瘤細(xì)胞，延長生存期。然而遠(yuǎn)期效果卻不太理想，超過70%的晚期上皮性卵巢癌患者在疾病穩(wěn)定（完全或部分緩解）后復(fù)發(fā)而需要再次接受化療［4］。由于化療療程增加以及化療藥物種類增多而導(dǎo)致重度骨髓抑制是目前卵巢癌治療中遇到的難題。

重度骨髓抑制是化療的常見不良反應(yīng)，主要包括白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的減少。其中，白細(xì)胞減少（主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞的減少）最先出現(xiàn)，也是化療最嚴(yán)重的血液毒性，有可能導(dǎo)致粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（febrileneutropenia，F(xiàn)N）［5］。中性粒細(xì)胞的減少程度和持續(xù)時間與感染甚至死亡風(fēng)險直接相關(guān)，嚴(yán)重影響了化療藥物相對劑量強度和既定周期，臨床上不得不降低化療藥物劑量、延遲化療時間乃至終止化療，從而影響患者預(yù)后［5-6］。目前對于中性粒細(xì)胞減少癥主要的處理方法是使用粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），但費用高，且容易發(fā)生骨痛、過敏、脾臟破裂等不良反應(yīng)，部分患者需要長時間使用大量的G-CSF才能恢復(fù)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。因此，如何有效治療骨髓抑制，減少G-CSF的使用劑量，縮短升白治療時間，是保證足劑量化療和劑量密集化療的根本。

近年來，中醫(yī)藥防治骨髓抑制已取得一定療效，中醫(yī)對化療所致骨髓抑制的病機認(rèn)識以虛證為主，大量研究結(jié)果也證實了中醫(yī)治療確實能夠有效減輕化療所致的骨髓抑制等毒性作用與不良反應(yīng)［7-9］，然而對于化療所致中性粒細(xì)胞減少癥的相關(guān)研究目前較少，中醫(yī)對于該病癥的臨床研究也尚稀缺。本研究探討益氣生髓方聯(lián)合G-CSF治療卵巢癌化療后中性粒細(xì)胞減少癥的臨床療效及安全性，為探索化療后中性粒細(xì)胞減少癥的有效中西醫(yī)結(jié)合治療方案做前期鋪墊。

資料和方法

病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn) 上皮性卵巢癌的西醫(yī)診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》［10］中卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以手術(shù)病理結(jié)果為診斷依據(jù)。中性粒細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為外周血中性粒細(xì)胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）＜2.0×109/L。根據(jù)中性粒細(xì)胞減少癥的管理指南，中性粒細(xì)胞減少的程度可分為輕度（ANC＞1.0×109/L）、中度（ANC為0.5×109/L～1.0×109/L）和重度（ANC＜0.5×109/L）［5］。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)病理診斷明確為上皮性卵巢癌［10］初始治療的患者，均采用紫衫醇+卡鉑（TC）化療方案，紫衫醇用量為175 mg/m2，卡鉑用量為AUC5。（2）前次化療周期后出現(xiàn)以白細(xì)胞細(xì)胞減少為主的Ⅲ度及上骨髓抑制患者：化療后出現(xiàn)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）＜2.0×109/L，或者外周血中性粒細(xì)胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）＜1.0×109/L，并且血紅蛋白≥95 g/L和血小板≥75×109/L的患者。（3）化療前患者血尿便常規(guī)、生化肝腎功能及心電圖基本正常，KPS（Karnofsky Performance Status）評分≥60分。（4）年齡大于18歲，患者本人可描述病情。（5）受試者知情，自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）復(fù)發(fā)性卵巢癌，之前已多程化療的患者。（2）合并重度內(nèi)科疾病的患者。（3）出現(xiàn)全身感染和出血等并發(fā)癥的患者。（4）出現(xiàn)腸梗阻、惡液質(zhì)等疾病進(jìn)展的晚期卵巢腫瘤患者。（5）精神病患者。

脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗中不能堅持治療者。（2）出現(xiàn)重度不良事件或重度不良反應(yīng)者。（3）臨床試驗中出現(xiàn)重度的其他并發(fā)疾病者。（4）未嚴(yán)格按照試驗方案進(jìn)行研究者。

試驗設(shè)計本臨床試驗采用前瞻性隨機對照非盲的研究方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字表。根據(jù)隨機數(shù)字表填寫隨機分配卡并納入信封密封，由與本試驗無關(guān)的操作者控制分配方案，按照入組受試者的先后順序依順序號拆開信封，根據(jù)其中的分組號碼將受試者按1：1比例分別納入研究組和對照組。統(tǒng)計者、分配操作者及研究者三分離。

治療方法

對照組 在本周期化療后的間歇期，根據(jù)患者血WBC和ANC下降情況，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（rhG-CSF）150μg皮下注射q6～24 h/d。Ⅳ度WBC或者ANC下降者予抗生素預(yù)防感染。停藥標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)血WBC≥4.0×109/L或者ANC≥2.0×109/L，停用rhG-CSF［商品名惠爾血，協(xié)和發(fā)酵麒麟（中國）制藥有限公司］。

研究組 在本周期化療后即開始服用經(jīng)驗方“益氣生髓方”治療，一日2次，共21天。“益氣生髓方”由黨參、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸身、生白芍、熟地黃、山茱萸、杜仲、川斷、補骨脂、骨碎補、女貞子等組成，采用顆粒劑配方，由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。同時根據(jù)患者血WBC和ANC下降情況，予rhG-CSF常規(guī)治療，治療方法和停藥標(biāo)準(zhǔn)同對照組。

觀察項目

血常規(guī) rhG-CSF治療期間，每天監(jiān)測WBC和ANC水平。記錄患者入組后每個治療周期化療后第7天和第10天的血WBC和ANC數(shù)值。

化療間隔期和升白治療時間 記錄化療間隔時間（本次化療開始日至下次化療開始日之間的間隔天數(shù)）和升白治療時間。

升白藥物使用劑量 記錄升白治療期間rhGCSF用量。

肝腎功能 治療前后檢測肝腎功能。肝腎功能損傷參照NCI CTCAE 4.0標(biāo)準(zhǔn)，用藥期間出現(xiàn)1次1級肝腎功能異常即為肝腎功能損傷事件。

生活質(zhì)量 采用癌癥生活質(zhì)量通用量表FACTG（V 4.0）中文版［11］評估兩組患者的生活質(zhì)量。

觀察節(jié)點和觀察周期患者入組后，根據(jù)分組情況進(jìn)行治療，直至全部化療療程結(jié)束。觀察節(jié)點為治療期間每療程化療后第7天和第10天。入組后每次化療間隔期為1個觀察周期，直至化療療程結(jié)束。根據(jù)患者入組的情況，觀察2～5個周期。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1）治愈：WBC和ANC恢復(fù)至正 常 水 平。（2）顯 效：WBC：（3.0～3.9）×109/L，ANC：（1.5～1.9）×109/L。（3）有 效：WBC（2.0～2.9）×109/L，ANC：（1.0～1.4）×109/L。（4）無 效：WBC在2.0×109/L以下，ANC在1.0×109/L以下。

結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)是中性粒細(xì)胞的減少程度，次要結(jié)局指標(biāo)是常規(guī)升白藥物的使用劑量。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理分析。計量資料以x±s表示，采用ANOVA檢驗，非正態(tài)性方差不齊的資料采用秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，對可能影響化療后中性粒細(xì)胞減少程度的相關(guān)因素分別行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況收集2016年1月—2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的上皮性卵巢癌化療后出現(xiàn)以白細(xì)胞細(xì)胞減少為主的重度骨髓抑制患者60例，隨機分為研究組和對照組，每組各30例。研究過程中，研究組3例患者脫落（2例患者因為中藥服用后胃腸道反應(yīng)比較重，主動要求退出臨床試驗，另1例是外地患者失訪），對照組脫落2例（因化療不良反應(yīng)重?zé)o法耐受而拒絕后續(xù)化療，要求退出臨床試驗），最后完成臨床試驗的患者共55例。研究組和對照組患者的平均年齡分別為（47.7±10.9）歲和（49.2±12.3）歲，各組之間病理類型、臨床分期、腫塊大小、重度骨髓抑制出現(xiàn)前完成化療療程次數(shù)、骨髓抑制程度均無顯著性差異（表1）。

表1 兩組卵巢癌患者一般情況Tab 1 The general information of ovarian cancer patients in the two groups

兩組治療前后血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)情況比較一般情況下，采用TC方案化療的患者，在化療后就會出現(xiàn)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的持續(xù)降低，通常在化療后10～14天達(dá)最低點，因此我們選取白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降過程的2個時間點，即化療后第7天和化療后第10天作為觀察點，比較兩組患者WBC和ANC的數(shù)值。結(jié)果顯示，化療前兩組患者WBC和ANC均無明顯差異，化療后第7天和第10天研究組患者的WBC和ANC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

治療后中性粒細(xì)胞減少程度的相關(guān)因素分析在上述結(jié)果的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步排除混雜因素對化療后中性粒細(xì)胞減少的影響，我們進(jìn)行了單因素分析和多因素Logistic回歸分析。以中性粒細(xì)胞減少程度為因變量，以治療分組、年齡、BMI、病例類型、臨床分期和既往化療療程為協(xié)變量，分析了化療后7天和化療后10天ANC減少程度的影響因素，以ANCⅠ～Ⅱ度減少為輕度、Ⅲ～Ⅳ度減少為重度，結(jié)果顯示，因本研究樣本量較小，并且化療后7天ANC中、重度比例較小，因此化療后7天ANC沒有較為顯著的影響因素。對于化療后10天ANC，治療分組是有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，其余因素包括年齡、BMI、病例類型、臨床分期和既往化療療程對化療后10天ANC減少的嚴(yán)重程度的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、4）。盡管本項研究樣本量尚小，但從Logistic多因素回歸分析仍可得出，研究組“益氣生髓方”是緩解第10天中性粒細(xì)胞中重度減少的顯著相關(guān)因素。

表3 化療后10天ANA減少嚴(yán)重程度的單因素分析Tab 3 Univariate analysis of the severity of ANA at 10th day after chemotherapy

兩組化療間隔時間、升白治療時間和升白藥物用量情況比較研究組化療間隔期為（22.31±1.25）天，對照組化療間隔期為（25.79±4.76）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組升白治療時間為（4.67±2.11）天，對照組為（6.86±2.35）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的升白藥物rhGCSF使用量為（552.6±173.6）μg，低于對照組升白藥物的使用量（852.6±200.3）μg，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.01）。

兩組治療期間肝腎功能情況比較兩組均有部分患者出現(xiàn)肝功能異常，研究組有7例、對照組有9例，采用保肝治療后復(fù)查肝功能均有明顯好轉(zhuǎn)。此外，對照組有1例患者腎功能輕度異常，無須臨床處理。兩組間肝腎功能損傷情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 兩組患者肝腎功能損傷情況Tab 5 The results of hepatic and renal function damageof the two groups

表4 化療后10天ANA減少嚴(yán)重程度的Logistic多因素分析Tab 4 Multivariate Logistic analysisof the severity of ANA at the 10th day after chemotherapy

兩組治療后生活質(zhì)量情況比較如表6所示，在FACT（Functional Assessment Cancer Therapy）的量表總分、生理狀況評分、情感狀況評分和功能狀況評分方面研究組均高于對照組（P＜0.05），社會/家庭狀況方面兩組患者并無明顯差異（P＞0.05），提示研究組患者生活質(zhì)量好于對照組。

表6 兩組患者FACT生活質(zhì)量問卷評分比較Tab 6 The quality of life scale（FACT-G）of the two groups （x±s）

討 論

化療是上皮性卵巢癌的重要治療方法，多次化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥是化療常見的劑量限制性毒性，因此，如何治療化療所致中性粒細(xì)胞減少癥是婦科惡性腫瘤中迫切需要解決的問題［12］。本文研究結(jié)果顯示益氣生髓方聯(lián)合rhG-CSF治療可以有效升高白細(xì)胞，與單獨使用rhG-CSF相比，中西醫(yī)結(jié)合治療方案可能會縮短化療間隔時間和升白治療時間，減少rhG-CSF使用劑量，并提高患者生活質(zhì)量，具有較好的安全性。骨髓抑制的影響因素有很多，包括患者年齡、化療方案、化療劑量和既往化療療程等。本研究入組病例均采用卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案和劑量，即紫衫醇+卡鉑（TC）化療方案，紫衫醇用量為175 mg/m2，卡鉑用量為AUC5的化療方案。為了排除其他混雜因素對于化療后中性粒細(xì)胞減少的影響，我們以中性粒細(xì)胞減少程度為因變量，以治療分組、年齡、BMI、病理類型、臨床分期和既往化療療程為協(xié)變量，行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明盡管本項研究樣本量尚小，但研究組“益氣生髓方”是緩解化療第10天中性粒細(xì)胞中重度減少的顯著相關(guān)因素。該研究結(jié)果提示，采用益氣生髓方聯(lián)合rhG-CSF的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，減少rhG-CSF使用劑量可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短化療間隔時間和升白治療時間有利于保證化療療程按時進(jìn)行，中藥治療對于患者的生活質(zhì)量有所提高，可能是一種有效的針對化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥的治療方案。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中性粒細(xì)胞減少癥的方法主要采用粒細(xì)胞集落刺激因子，包括短效和長效兩種［5-6］，雖能迅速提高中性粒細(xì)胞，但不能促進(jìn)造血干、祖細(xì)胞增殖，因此有部分患者用藥后仍出現(xiàn)一定程度的骨髓抑制，并可能出現(xiàn)骨痛、過敏反應(yīng)、脾臟破裂、肺毒性，甚至急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血、鐮狀細(xì)胞病患者發(fā)生鐮狀細(xì)胞危象等不良反應(yīng)［6］。此外，長效粒細(xì)胞集落刺激因子價格比較昂貴，加重了腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)理論認(rèn)為骨髓抑制屬于“虛癥”，以“虛則補之”為治療原則［13-19］。本文所用益氣生髓方以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用益氣健脾、補腎生髓的治療原則，該方由黨參、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸身、生白芍、熟地黃、山茱萸、杜仲、川斷、補骨脂、骨碎補、女貞子、花生衣、旱蓮草、炒谷芽、炒麥芽、炙雞內(nèi)金、雞血藤等藥味組成。本研究未進(jìn)行益氣生髓方的作用機制探討，但現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明黃芪有效成分可能通過調(diào)控細(xì)胞因子調(diào)控粒系造血，黃芪多糖與皂苷、黃酮配伍后促進(jìn)粒系造血效果較優(yōu)［20］。而從中藥雞血藤中提取的單體化合物可刺激骨髓抑制小鼠造血祖細(xì)胞的增殖［21］。芍藥苷能夠促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，提高骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分泌IL-6水平和基因表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)造血細(xì)胞的造血功能修復(fù)［22］。當(dāng)歸多糖能增加電離輻射骨髓損傷小鼠的外周血細(xì)胞和骨髓有核細(xì)胞數(shù)，降低G0/G1期細(xì)胞比率和凋亡率，促進(jìn)骨髓造血［23］。

本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，因為中藥安慰劑制作方面的困難，本研究未采用盲法，這是研究設(shè)計的不足之處。本研究對象是手術(shù)病理診斷明確為上皮性卵巢癌，初始治療采用TC標(biāo)準(zhǔn)化療方案，且前次化療周期后出現(xiàn)以白細(xì)胞減少為主的Ⅲ度及以上骨髓抑制的患者，但患者的腫瘤分期不一、出現(xiàn)白細(xì)胞減少的化療療程及BMI等也不同，都可能會影響結(jié)果，因此我們采用了Logistic多因素回歸分析，以排除這些混雜因素。本研究著眼于中性粒細(xì)胞減少癥，因此對于結(jié)局指標(biāo)的選擇主要是以中性粒細(xì)胞減少的程度為主，次要結(jié)局指標(biāo)是常規(guī)升白藥物的使用劑量。本研究的臨床意義是發(fā)現(xiàn)益氣生髓方聯(lián)合rhG-CSF的中西醫(yī)結(jié)合治療方案可能作為一種可供選擇的治療化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥的有效方案，未來有待進(jìn)一步驗證。

本文的不足之處還包括以下幾點：一是樣本量較小，二是本研究只關(guān)注于中藥改善化療所致中性粒細(xì)胞減少癥的短期療效，尚未關(guān)注中藥對于患者長期生存的影響，缺乏長期預(yù)后的隨訪數(shù)據(jù)，不夠完善。因此上述研究結(jié)果有待于將來擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心臨床試驗以進(jìn)一步研究驗證。

綜上所述，本研究顯示益氣生髓方聯(lián)合rhGCSF治療可以有效升高白細(xì)胞，縮短化療間隔時間和升白治療時間，減少rhG-CSF使用劑量，提高患者生活質(zhì)量，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證化療按時按療程完成，并且不增加肝腎功能損害的風(fēng)險。此種中西醫(yī)結(jié)合的療法具有較好的臨床療效，值得開展進(jìn)一步的臨床研究。

作者貢獻(xiàn)聲明李晶 論文撰寫，數(shù)據(jù)統(tǒng)計。陳瑞芳，胡建英 數(shù)據(jù)收集和整理。陳宏亮 數(shù)據(jù)分析，論文

修訂。朱芝玲 試驗指導(dǎo)。曹琦 試驗設(shè)計，論文撰寫。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。