張錚錚 陶金好 閆鋼風(fēng) 程 曄 蔡小狄 陳 揚謝新寶 陳 功 陸國平 陳偉明△ 沈叢歡

（1國家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，2肝病科，3普外科 上海 201102；4復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院肝外科 上海 200040）

肝移植（liver transplantation，LT）作為挽救肝功能衰竭兒童最后的治療措施，近年在國內(nèi)蓬勃開展［1-4］。肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)階段，由于患兒接受腹部大手術(shù)、術(shù)后免疫抑制劑應(yīng)用、各種侵入性治療、術(shù)前低營養(yǎng)狀態(tài)及其他因素，增加了患兒侵襲性感染的風(fēng)險。有研究顯示，接受肝移植手術(shù)兒童約一半在早期階段患有細(xì)菌感染［1］，感染性并發(fā)癥是肝移植術(shù)后最主要的死亡因素之一［5］，其發(fā)生率及病死率均超過術(shù)后排斥反應(yīng)。目前國內(nèi)外對于兒童肝移植術(shù)后感染研究較少［6-8］，也未形成兒童肝移植術(shù)后預(yù)防感染措施的診療規(guī)范。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）連續(xù)收治的肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)患兒的感染發(fā)生情況，以期了解兒童肝移植術(shù)后感染狀況，分析其發(fā)生的相關(guān)因素，為規(guī)范兒童肝移植術(shù)后感染預(yù)防措施提供臨床依據(jù)。

資料和方法

研究對象本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)［倫理編號：復(fù)兒倫審2019（291）］，納入重癥監(jiān)護(hù)室在2014年1月—2019年12月間連續(xù)收入重癥監(jiān)護(hù)室的兒童肝移植病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過肝移植手術(shù)；（2）肝移植手術(shù)≤7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全無法分析者。所有移植供體和移植受體均經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院機構(gòu)倫理委員會審查通過。

病例資料及研究變量定義

預(yù)防性抗感染方案［9］采用哌拉西林/他唑巴坦靜脈輸注，每次100 mg/kg，每8 h 1次，進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性抗感染治療，若遺體捐獻(xiàn)肝移植患兒再加用替考拉寧輸注（每日10 mg/kg）；所有患兒均接受預(yù)防性抗真菌治療（氟康唑4 mg/kg，qd輸注）及預(yù)防劑量抗耶氏肺孢子蟲治療（復(fù)方新諾明每次0～15 mg/kg，bid口服）。抗巨細(xì)胞病毒及乙肝病毒治療根據(jù)供受體情況決定，若患兒肝移植術(shù)前存在感染則根據(jù)術(shù)前病原學(xué)檢查選取抗感染藥物。其他預(yù)防感染措施包括：單間隔離、呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防策略、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施等。

免疫抑制治療 免疫抑制劑通常采用他克莫司+激素二聯(lián)方案，移植術(shù)中應(yīng)用甲基強的松龍10 mg/kg，使用1劑，術(shù)后激素起始量每日5 mg/kg，逐步遞減，一般在術(shù)后1～3個月減停。他克莫司術(shù)后開始應(yīng)用，起始劑量每日0.1～0.15 mg/kg，服用3劑后測量藥物谷濃度，PICU治療期間目標(biāo)血藥濃度8～12 ng/mL，根據(jù)濃度調(diào)整劑量。若患兒術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，加用嗎替麥考酚酯（每日20 mg/kg），同時減少甚至減停他克莫司、適當(dāng)增加激素用量。當(dāng)患兒出現(xiàn)重癥感染（重癥肺炎、膿毒癥、真菌感染）時減少或者暫停應(yīng)用免疫抑制劑。

術(shù)后感染的定義 本文所指術(shù)后PICU感染的主要類型包括下呼吸道感染、腹腔感染、血流感染、泌尿道感染等。術(shù)后感染定義分為臨床診斷及病原學(xué)診斷。術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱和（或）感染癥狀體征（下呼吸道感染，腹腔內(nèi)感染，腹腔感染，切口感染，泌尿道感染等）；實驗室指標(biāo)如血象白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞比例增高等；影像學(xué)指標(biāo)如X線顯示炎性浸潤等；微生物標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)培養(yǎng)陽性。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國衛(wèi)生部2001年的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［10］。本研究收集分析的患兒在PICU期間發(fā)生的感染，由專職人員通過回顧性查閱病史資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗影像學(xué)資料及病原學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

統(tǒng)計學(xué)分析采用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型，連續(xù)變量采用x±s表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)M和四分位數(shù)（IQR）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；分類變量用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗或Fisher確切概率法表示。單因素或多因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究對象基本特征根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例患兒，其中男性46例、女性24例；接受肝移植兒童月齡中位數(shù)為8.8（6.6～12.5）個月，體重中位數(shù)為7.5（6.6～8.6）kg，其中53例兒童親體肝移植，14例遺體捐獻(xiàn)肝移植。病因包括：先天性膽道閉鎖40例，先天性膽汁淤積癥15例，Alagille綜合征5例，肝硬化3例，其他7例（圖1）；7例患兒術(shù)前住院治療有接受抗生素治療病史。術(shù)后PICU留滯時間中位數(shù)為6.5（5～9）天，術(shù)后接受機 械 通 氣治療45例（64.3%），術(shù)后機械通氣天數(shù)中位數(shù)為2（0～4）天；術(shù)后深靜脈（central venous catheter，CVC）留置65例（92.8%），深靜脈留置時間中位數(shù)為6（4～9）天；導(dǎo)尿管留置66例（94.3%），留置時間中位數(shù)為4（3～7）天。出PICU存活66例（94.3%），死亡4例，具體臨床特征見表1；死亡病例死因包括：重癥感染2例（1例合并膽瘺，1例腹腔間隔綜合征），原發(fā)性移植物無功能、門靜脈血栓各1例。

圖1 兒童肝移植病例病因分布圖Fig 1 Etiology distribution of child liver transplantation

術(shù)后感染情況肝移植術(shù)后發(fā)生感染病例為31例（44.3%），其中27例（87.1%）患兒微生物培養(yǎng)陽性，共分離病原菌131株，來源分別為下呼吸道（深部痰液及支氣管肺泡灌洗液）、腹腔引流液、血液及中心導(dǎo)管、尿路。多部位感染常見，同一病例2個部位及以上的感染率為45.0%。分離的病原菌中革蘭陰性桿菌（G-桿菌）為主，其次為真菌、革蘭陽性菌。前三位細(xì)菌分別為鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌及銅綠假單胞菌（圖2），其中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多重耐藥菌株常見（圖3、4）。圖3所示，對鮑曼不動桿菌菌株敏感度較高的藥物分別是替加環(huán)素（93%），黏菌素（81%敏感，6%中介），左氧氟沙星（25%敏感，37%中介），米諾環(huán)素（45%敏感，10%中介）；圖4所示，在本中心所做的藥敏試驗中，對銅綠假單胞菌敏感的藥物僅為慶大霉素（67%敏感，16%中介）。真菌感染以白色念珠菌為主，對氟康唑均敏感。按照標(biāo)本來源，下呼吸道最主要致病菌為鮑曼不動桿菌，其次為白色念珠菌；腹腔感染最主要致病菌為假單胞菌；血流及尿路感染主要致病菌分別為鮑曼不動桿菌及白色念珠菌，具體病原菌見表1。

圖2 兒童肝移植病例臨床培養(yǎng)病原體分布Fig 2 Distribution of pathogens in children after liver transplantation

圖3 鮑曼不動桿菌的耐藥分析Fig 3 Analysis of the resistance of Acinetobacter baumannii

圖4 銅綠假單胞菌的耐藥分析Fig 4 Drug resistance analysis of Pseudomonas aeruginosa

表1 肝移植術(shù)后感染病例感染部位構(gòu)成Tab 1 Theinfection site distribution of children after liver transplantation ［n（%）］

感染相關(guān)因素分析按照是否發(fā)生感染將患兒分為感染組和非感染組，術(shù)后發(fā)生感染病例31例，未發(fā)生感染31例，其余8例為疑似感染，不納入分組。感染組與非感染組臨床特征比較：中心靜脈導(dǎo)管留置天數(shù)、ICU住院天數(shù)、手術(shù)小時數(shù)和FK 506濃度在感染組和非感染組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡、體重、性別、機械通氣小時數(shù)、導(dǎo)尿管留置天數(shù)、術(shù)中血制品術(shù)中量及術(shù)前PELD評分與術(shù)后感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兒童肝移植術(shù)后感染組與非感染組臨床特征比較Tab 2 Comparison of clinical characteristics between infected group and non-infected group ［n or M（IQR）］

術(shù)后感染相關(guān)的多因素Logistic分析將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量結(jié)合臨床實踐，選取年齡、機械通氣、深靜脈留置、手術(shù)時間及他克莫司濃度進(jìn)行多因素Logistic分析（表3），提示手術(shù)兒童年齡＜1歲與肝移植術(shù)后感染存在一定的相關(guān)性；有創(chuàng)通氣＞5天、CVC留置＞7天、手術(shù)時間＞8 h和血清FK506濃度＞16 ng/mL與肝移植術(shù)后感染之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

表3 兒童肝移植術(shù)后感染相關(guān)因素的Logistic分析Tab 3 Multivariate analysisof infection-related factors in children after liver transplantation

討 論

目前國內(nèi)關(guān)于兒童肝移植術(shù)后感染研究尚不多。本研究對70例兒童肝移植術(shù)后入住PICU的臨床資料分析顯示，術(shù)后合并細(xì)菌及真菌感染比例為44.3%（31/70），這與國內(nèi)報道兒童肝移植早期感染發(fā)生率為22.9%～37.2%相仿［11-12］；低于國外兒童肝移植術(shù)后感染發(fā)生率（德國51.9%，法國70.8%）［13-14］。本研究顯示感染病原體以G-桿菌為主（占67%），革蘭陽性球菌（G+球菌）為11%，真菌感染占21%；Pouladfar等［15］對中東地區(qū)94名兒童肝移植患者統(tǒng)計顯示，其術(shù)后早期感染以腸球菌（36.1%）及葡萄球菌（11.1%）等G+球菌感染為主（占47.2%）；G-桿菌主要是腸桿菌（21.3%）、不動桿菌（16.7%）及假單胞菌（9.2%）。歐洲地區(qū)兒童肝移植術(shù)后感染病原學(xué)統(tǒng)計也是G+球菌占主導(dǎo)地位［13，16］。國內(nèi)兒童肝移植早期感染病原學(xué)分布與國外報道并不一致，這可能與不同國家地區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室引起院內(nèi)感染病原體流行病學(xué)差異相關(guān)。

本研究同時發(fā)現(xiàn)G-桿菌感染以不動桿菌屬（占25.2%，39/131株）和假單胞菌屬（19.1%，25/131株）為主，在檢出的致病G-桿菌中符合多重耐藥（multidrug resistant，MDR）病 原 體 定 義［17］的 占58.3%（35/68株），這與國外報道數(shù)據(jù)近似，Hand等［18］研究發(fā)現(xiàn)MDR革蘭陰性桿菌在肝移植患者術(shù)后早期感染率超過50%；Singh等［19］報道肝移植后綠膿假單胞菌MDR菌株檢出率為45%，而腸桿科細(xì)菌MDR菌株檢出率超過65%。上述研究均提示對于兒童肝移植術(shù)后G-桿菌感染病原體耐藥情況嚴(yán)重，由于MDR菌株感染是肝移植術(shù)后死亡的相關(guān)因素，肝移植術(shù)后臨床出現(xiàn)感染癥狀時，采用經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)選擇覆蓋MDR-G-桿菌病原體的抗生素。而本研究G+球菌檢出率不高，也未檢出對萬古霉素耐藥及中介的腸球菌及葡萄球菌菌株；Pouladfar等［15］對兒童肝移植后早期感染研究顯示其耐萬古霉素腸球菌檢出占致病腸球菌80%以上，提示國內(nèi)兒童肝移植G+球菌感染耐藥情況較國外文獻(xiàn)報道要低。本研究真菌檢出率21%，感染病原體主要為念珠菌屬，其中白色念珠菌占74.3%（26/35株）且對氟康唑均敏感。而Raghuram等［20］一項肝移植術(shù)后侵襲性真菌感染回顧性研究顯示，肝移植術(shù)后真菌感染發(fā)生率為12%，其中55%由非白色念珠菌感染引起，且超過一半念珠菌對氟康唑耐藥。國內(nèi)外感染病原體及菌株耐藥性的流行病學(xué)差異，在兒童肝移植抗感染預(yù)防及經(jīng)驗性診療過程中值得我們重視。就本中心數(shù)據(jù)顯示，對于兒童肝移植術(shù)后若出現(xiàn)感染癥狀需要高度警惕G-桿菌感染，且經(jīng)驗性抗感染治療需要覆蓋MDR菌株；若懷疑G+球菌或念珠菌感染，對常規(guī)一線藥物治療效果往往良好。

肝移植術(shù)后合并細(xì)菌及真菌感染發(fā)病率超過50%，常歸因于肝移植較其他實質(zhì)器官移植操作更加復(fù)雜，術(shù)后易合并腹腔感染、膽瘺及血管相關(guān)并發(fā)癥［21］。其他文獻(xiàn)報道［22-23］導(dǎo)致肝移植術(shù)后感染發(fā)生因素包括患者年齡、術(shù)前終末期肝病模型評分＞30分、術(shù)后免疫抑制狀態(tài)、術(shù)后接受連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療、暴露環(huán)境特定病原體（醫(yī)院病原體）、ICU留滯時間延長及移植后再次手術(shù)等。本研究資料顯示兒童肝移植術(shù)后發(fā)生感染部位依次為肺部感染、腹腔感染及血流感染，發(fā)生術(shù)后感染的危險因素包括（1）患者因素：年齡＜1歲，術(shù)后免疫抑制劑濃度過高；（2）手術(shù)操作因素：肝移植手術(shù)超過8小時；（3）術(shù)后監(jiān)護(hù)因素：機械通氣、深靜脈留置時間過長及ICU留滯時間過長。

雖然多因素分析中，手術(shù)時間、深靜脈留置等未能證實對肝移植術(shù)后感染產(chǎn)生顯著影響，但深靜脈留置＞7天對應(yīng)的OR值高達(dá)2.92，F(xiàn)K 506濃度＞16 ng/mL對應(yīng)的OR值為1.86，仍有一定臨床意義。由于肝移植患兒并非常見，患兒數(shù)量及臨床資料珍貴且有限，如今后能擴(kuò)大樣本量分析，這些指標(biāo)值得深入研究。隨著兒童肝移植手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)相關(guān)因素對感染的發(fā)生影響相對較??；本研究未出現(xiàn)肝移植術(shù)后再次手術(shù)的病例，出現(xiàn)肝移植外科并發(fā)癥僅2例（1例膽瘺、1例門靜脈血栓），均合并血流感染而出現(xiàn)致死不良結(jié)局。本研究術(shù)后感染組較非感染組主要差異為術(shù)后侵入性診療措施留置時間長短及重癥監(jiān)護(hù)室留滯時間，這提示對于兒童肝移植術(shù)后患者需要每日評估有創(chuàng)治療措施如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管等必要性，盡可能縮短有創(chuàng)導(dǎo)管的留滯時間；本研究感染組另一個高危因素為免疫抑制劑他克莫司濃度高于非感染組［15.9（11.1，22.8）vs.9.5（5.6，16.9），P=0.014］。Schwake等［24］報道兒童肝移植術(shù)后他克莫司濃度＞20 ng/mL為手術(shù)部位感染及發(fā)生膿毒癥的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果類似。目前糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的組合成為肝移植后主流免疫抑制方案［25］，他克莫司作為臨床主要應(yīng)用的CNI藥物與很多藥物存在相互作用，容易引起血藥濃度大幅波動［26］。因此臨床應(yīng)用他克莫司需要熟悉藥物相互作用同時定期監(jiān)測血藥濃度避免免疫抑制過度，增加院內(nèi)感染的發(fā)生概率。

本研究不足之處在于：（1）屬于單中心回顧性研究，納入兒童肝移植術(shù)后感染的病例數(shù)偏少，獲得的術(shù)后感染流行病學(xué)資料相對比較局限；（2）偏倚因素較多。

本研究結(jié)果顯示，近年兒科醫(yī)院收治的兒童肝移植術(shù)后患兒早期細(xì)菌及真菌感染發(fā)生率高，感染部位以呼吸道及腹腔感染為主，感染病原體以G-桿菌及白色念珠菌為主，其中G-桿菌具有泛耐藥特點。移植后早期感染因素可能與患兒的年齡（小于1歲）、手術(shù)時間長、深靜脈導(dǎo)管留置時間長、PICU住院時間長以及他克莫司濃度過高有關(guān)。進(jìn)一步研究應(yīng)在相對標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后監(jiān)護(hù)方案下開展多中心前瞻性隊列研究以明確我國兒童肝移植術(shù)后感染流行病學(xué)資料及危險因素，為制訂國內(nèi)兒童肝移植術(shù)后抗感染診療方案提供理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明張錚錚 采集數(shù)據(jù)，實施研究，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文撰寫和修訂。陶金好，程曄，蔡小狄，陳揚，陳偉明 研究設(shè)計，數(shù)據(jù)整理。陳功，陸國平 監(jiān)督指導(dǎo)，可行性分析。閆鋼風(fēng)，謝新寶，沈叢歡 科研設(shè)計，數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。