劉璐瑤 蔡 昳 沈 杰 張云軒 宋鐘娟 吳建博△

（1復旦大學附屬華東醫(yī)院藥劑科 上海 200040；2上海健康醫(yī)學院 上海 201318）

隨著生活方式的改變和人口老齡化，我國2型糖尿病患病人數(shù)在不斷攀升［1］。老年2型糖尿病患者作為特殊人群，存在認知功能下降、多病共存、多重用藥及用藥方案復雜等情況，為疾病治療帶來重大挑戰(zhàn)［2-4］。良好的依從性不僅是確保藥物治療效果的關鍵因素，還能降低糖尿病合并疾病發(fā)生的風險、死亡率及治療費用［3，5］。然而，老年2型糖尿病患者的用藥依從性不容樂觀。Balkhi等［6］調查了2 358例老年2型糖尿病患者的用藥依從性，僅有50.1%的患者依從性良好。國內報道顯示，用藥依從性良好的老年2型糖尿病患者僅占45.81%［7］。因此，開展老年2型糖尿病患者用藥依從性評估和管理具有重要的意義。

用藥信念被認為是影響用藥依從性的主要因素，存在錯誤用藥信念的患者往往用藥依從性不佳［3，8］。用藥信念是患者個體對按照醫(yī)囑服藥所帶來的益處和潛在危害的認知［9-10］。用藥信念可以分為對特定藥物的信念和對一般藥物的信念。82%的患者錯誤地認為注射胰島素代表糖尿病更加嚴重。另外，老年患者通常錯誤地認為藥物是危險且有毒性，食補或保健品等自然療法更安全［11-12］。由此可見，患者是否具備正確的一般用藥信念可能會直接影響其用藥依從性，并進一步影響藥物治療的安全性和有效性。然而，關于我國老年2型糖尿病患者一般用藥信念的研究十分罕見，且用藥依從性與一般用藥信念的相關性研究尚未見報道。

本研究通過調查國內老年2型糖尿病患者用藥依從性的現(xiàn)狀，并探討用藥依從性與一般藥物信念的相關性，旨在為臨床改善老年2型糖尿病患者的用藥依從行為，保證藥物合理應用提供理論參考。

資料和方法

研究對象選擇2020年7—11月于復旦大學附屬華東醫(yī)院（內分泌科、腎內科、神經內科、中醫(yī)內科、心血管內科、呼吸內科以及消化內科）住院的2型糖尿病老年患者（年齡≥65歲），符合《中國2型糖尿病防治指南》（2017版）診斷標準，且連續(xù)服用降糖藥物3個月以上。排除標準：急性感染性疾病、急性腦梗死、急性心肌梗死、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、類固醇型糖尿病、認知障礙或不能自主溝通，以及拒絕參與調查的患者。本研究通過復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（編號：20180076）。

研究方法患者的姓名、性別、年齡、糖尿病病程、BMI指數(shù)、糖化血紅蛋白（HbA 1c）、空腹血糖、使用糖尿病藥物種類及數(shù)量從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中查找并進行錄入。通過詢問患者得知學歷和月可支配收入。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2017版）中對不同健康狀況的老年2型糖尿病患者的控制目標，以8.0%作為HbA 1c達標臨界值，以7.0 mmol/L作為空腹血糖達標臨界值［13］。

患者訪視在入院后24 h內對符合入選標準的患者進行訪視，對患者的用藥信念及其入院前正在服用的降糖藥物用藥依從性予以評價。對患者詳細闡述本次調查的目的、意義、方式等，在取得患者知情同意后發(fā)放問卷，由患者獨立、自愿完成問卷并當場交回，研究人員檢查問卷填寫是否完整。如患者對問卷條目有疑問，研究者會向其解釋，直至患者準確理解問卷條目；如患者因文化水平限制不能獨立自主完成問卷，研究者大聲清晰地朗讀問卷題項，并逐一對問卷題項解釋后代為填寫。本研究共發(fā)放問卷309份，收回有效問卷309份，有效回收率100%。

用藥依從性評價采用續(xù)配和服藥依從性量表（Adherence to Refills and Medications Scale，ARMS）進行評定，本課題組在前期實驗中已證實該量表對評估老年2型糖尿病患者的用藥依從性具有良好的信效度［14-15］。該量表共12個條目，所有條目均采用李克特4級評分法，總分為12～48分：得分≥16分表示依從性差，＜16分表示依從性佳。ARMS量表內容見表1。

表1 續(xù)配和服藥依從性量表Tab 1 Adherence to Refills and Medications Scale

用藥信念評價用藥信念問卷（Beliefs about Medication Questionnaire，BMQ）由Horne等［16］編制而成，包括用藥信念特異性問卷（BMQ-Specific，以下簡稱“BMQ-S”）和用藥信念普適性問卷（BMQGeneral，以下簡稱“BMQ-G”）兩個亞量表。本研究使用BMQ-G。BMQ-G分為過度用藥（3個條目）、藥物有害（5個條目）、藥物有益（4個條目）3個維度，共12個條目。過度用藥信念是指患者認為醫(yī)師在疾病治療過程中過于依賴藥物治療，并開出過多藥物；藥物有害信念是指患者很在意藥物本身的有害性，并應該停用那些具有毒性、成癮性和對身體有害的藥品；藥物有益信念是指患者認為藥物的治療益處大于它所帶來的風險，并肯定藥物對患者疾病的治療和改善屬性。所有條目均采用李克特5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，患者在各維度所得平均分即為該維度得分，即各維度總分除以各維度條目數(shù)。取所有受訪者各維度得分的平均值作為分界值，高于平均值代表患者在該維度中信念較高，低于平均值代表患者在該維度中信念較低［10］。BMQ-G內容見表2。

表2 用藥信念普適性問卷Tab 2 Beliefs about Medication Questionnaire-General

樣本量本研究主要通過問卷評估衡量受試者在各測量工具上的表現(xiàn)特點，故樣本量估算采用經典測量理論中對樣本量的規(guī)定，即評估樣本量等于受試者數(shù)量與問卷自由參數(shù)比為10∶1。該研究中所用兩項量表共計有24項自由參數(shù)，因此至少收集240例患者可滿足量表驗證使用需要，考慮到問卷收集過程中可能產生無效問卷、缺失問卷等，故最終決定納入研究樣本量不少于300名患者。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，計量資料中符合正態(tài)分布的用x±s表示，否則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計量資料的分組比較采用t檢驗，計數(shù)資料的分組比較采用χ2檢驗，用Spearman相關探討老年2型糖尿病患者用藥依從性與用藥信念之間的相關性，應用二元邏輯回歸法分析依從性的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。考慮到用藥信念各維度可能存在相關性影響二元邏輯回歸結果的準確性，在進行回歸分析之前，本研究先對納入Logistic回歸的影響因素進行共線性統(tǒng)計檢驗，若各因素方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）≥10，提示所納入風險因素存在較高共線性，不可一同納入回歸方程；若VIF＜5，提示風險因素共線性較低，對回歸方程結果無顯著影響。

結 果

患者基本情況共納入309例患者，其中女性145例（46.9%），男性164例（53.1%），年齡73（68～79）歲，病程（13.1±9.3）年，使用降糖藥物（2.0±0.9）種。

用藥依從性分組比較結果根據(jù)ARMS量表評分結果，依從性良好（＜16分）的患者222例（71.8%），依從性不佳（≥16分）的患者87例（28.2%）。結果顯示，過度用藥信念高、藥物有害信念高的患者用藥依從性良好的比率更低，但藥物有益信念高的患者往往擁有更好的用藥依從性（表3）。

表3 用藥依從性分組比較結果Tab 3 Group comparison resultsof high and low adherence to medications ［x±s or n（%）］

用藥依從性與用藥信念的相關性Spearman相關性檢驗表明，老年2型糖尿病患者與過度用藥信念呈正相關（r=0.223，P=0.000）、與藥物有害信念呈正相關（r=0.292，P=0.000）、與藥物有益信念呈負相關（r=-0.174，P=0.002）。

Logistic回歸分析影響因素共線性檢驗顯示，用藥信念評分中過度用藥信念評分、藥物有害信念評分及藥物有益信念評分與ARMS評分的VIF分別為1.040、1.157及1.122（均＜5），表明該兩種評價方法的結果共線性較低，對回歸方程結果無顯著影響。因此，以用藥依從性是否良好為因變量，將過度用藥信念得分、藥物有害信念得分、藥物有益信念得分作為協(xié)變量代入模型，結果發(fā)現(xiàn)用藥信念的3個維度均是老年2型糖尿病患者發(fā)生用藥依從性不佳時的獨立危險因素。與用藥依從性不佳的關系中（表4），過度用藥信念得分、藥物有害信念得分呈顯著正相關，藥物有益信念得分呈顯著負相關。

表4 患者用藥信念對其用藥依從性的風險因素分析Tab 4 Risk assessment of beliefs about medication to patient’s medication adherence

討 論

本研究首次在國內將BMQ-G量表用于老年2型糖尿病患者用藥信念的評價，并進一步驗證了老年2型糖尿病患者用藥信念與用藥依從性的相關性，為提高患者的慢病管理水平提供了新思路。

本次調查研究顯示，采用ARMS量表進行用藥依從性評估后，71.8%（n=309）的患者用藥依從性良好，與文獻報道結果類似［17］。這提示了我國老年2型糖尿病患者的用藥依從性仍存在提升空間，需要醫(yī)護工作者做更多用藥宣教工作，以保證藥物治療效果。采用BMQ-G問卷對用藥信念進行評估后，超半數(shù)（70.6%）患者認可“是藥三分毒”的觀點，但多數(shù)（68.9%）患者仍認為用藥有益。由于老年2型糖尿病人群的特點，多數(shù)患者為中重度共病狀態(tài)［15］，采用多藥聯(lián)用的治療方式后，有超過1/3（36.6%）的患者認為用藥過度，因此藥學工作者需要在用藥宣教的同時，對患者處方藥物進行重整。

本次單因素分析結果提示，不同用藥依從性的兩組在年齡、學歷水平、HbA 1c等一般資料上未體現(xiàn)顯著差異。分析原因可能是本次研究為了詳細考察新入院老年2型糖尿病患者用藥依從性、用藥信念及一般資料方面的特點，受訪患者納入標準明確且嚴格，所以調查樣本資料表現(xiàn)出均一性。但即使在這個調查背景下，研究結果仍然顯示該類患者的用藥依從性與用藥信念的3個主要緯度呈顯著組間差異。這除了說明用藥信念在該類人群中評估的價值，也提示了患者是否具有合理的用藥觀念和意識可以直接影響到實際的用藥依從性和其他可能的用藥習慣，值得進一步研究與探討。

本次分組比較結果表明，用藥依從性不佳的患者過度用藥信念更高、藥物有害信念更高并且藥物有益信念更低。這表明糖尿病作為平日癥狀不明顯但需要長期用藥的慢病，用藥依從性不佳的患者在用藥之后無法直觀感受到疾病緩解，但對各類藥物毒性、不良反應等顧慮更深，并且對醫(yī)囑用藥劑量、種類不信任，認為藥物弊大于利且醫(yī)生過度用藥，這一結果也與國外報道類似［10，18］。因此，醫(yī)護工作者在給予患者用藥指導時需強調各類藥物的必要性，重視糖尿病患者的用藥宣教，扭轉患者對藥物錯誤、負面的看法，降低藥物有害、過度用藥信念，提高藥物有益信念，從而改善用藥依從性。

在用藥依從性與用藥信念相關性評價中，ARMS評分與過度用藥信念評分、藥物有害信念評分及藥物有益信念評分具有相關性。二元Logistic回歸分析進一步證實，患者的3種用藥信念仍是與用藥依從性顯著相關的風險因素。其中，患者的過度用藥信念得分、藥物有害信念得分與用藥依從性不佳呈正相關，藥物有益信念得分與用藥依從性不佳呈負相關，這與以往研究一致［10］。這個結果提示臨床藥師可根據(jù)BMQ量表的評測結果初步判斷患者的用藥依從性，并進一步通過對患者過度用藥信念、藥物有害信念、藥物有益信念的評價，加強個體化藥物宣教與用藥指導，傳達正確的藥物知識，旨在提高用藥依從性，保證藥物治療效果，這也為我們進一步尋求有效的服藥干預方式提供了新的思路。

當前研究仍存在一些局限性。本研究為單中心研究，若在多中心調查更多樣本，得出的結論會更加準確。本研究中，我們曾嘗試使用臨床研究中廣泛采用的查爾森共病指數(shù)考察共病因素對患者用藥依從性的影響，但未能總結出結果。分析原因可能因為老年2型糖尿病患者共病十分常見，利用目前共病量化指標無法滿足細化患者分層的需要。因此針對老年多共病人群的科學量化及加權評估方法亟需建立，這對已經步入老齡化國家的醫(yī)療管理意義重大。此外，本研究為橫斷面研究，患者的用藥信念是動態(tài)且復雜的，僅僅通過當下的用藥信念得出的結果不具有代表性，在今后的研究中，可以通過縱向調查的方法，進一步證實老年2型糖尿病患者的用藥依從性與用藥信念的相關性。

作者貢獻聲明劉璐瑤 論文構思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計分析。蔡昳，張云軒 數(shù)據(jù)采集。沈杰，宋鐘娟 論文修訂。吳建博 論文構思和修訂，數(shù)據(jù)采集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。