假住院套取醫(yī)?；?/h1>
2022-04-15 16:27:34泓杰
檢察風(fēng)云 2022年6期
泓杰
防范醫(yī)?；鹪獠环ǚ肿犹兹?/p>
現(xiàn)年53歲的郝艷玲是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士。2013年上半年，位于遼陽市東南郊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制。在市屬大醫(yī)院競爭科主任落選的郝艷玲，舍棄了從事20多年的主治醫(yī)師職位，出資買斷了該衛(wèi)生院。同年10月，郝艷玲通過掛靠民營醫(yī)療集團改換門庭，將衛(wèi)生院改名為某濟醫(yī)院，并擔(dān)任院長。
郝艷玲很快發(fā)現(xiàn)，經(jīng)營醫(yī)院太不容易了。盡管她請了專家、名醫(yī)定期前來坐診，也想方設(shè)法開展特色醫(yī)療項目，但仍無濟于事。其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民和村民，要就醫(yī)就會往市立醫(yī)院跑。更關(guān)鍵的是，作為民營醫(yī)療機構(gòu)的某濟醫(yī)院，由于掛牌時間不長，尚未取得醫(yī)保定點單位的資格，獲“客”有很大難度。經(jīng)營一年多，郝艷玲為“開拓病源”和維持醫(yī)院開支忙得焦頭爛額。
2015年1月，醫(yī)院經(jīng)營有了轉(zhuǎn)機。經(jīng)醫(yī)療保障局批準(zhǔn)，某濟醫(yī)院成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。這就意味著，那些持有醫(yī)?？ǖ牟』加幸庠盖皝砭驮\了。郝艷玲特地定制了“醫(yī)保定點”的銅招牌，掛在醫(yī)院大門前的醒目位置。但是，“醫(yī)保定點”只帶來了城鎮(zhèn)居民和職工開藥的業(yè)務(wù)，相比醫(yī)院的經(jīng)營開支，仍是杯水車薪。
在市屬醫(yī)院工作時，郝艷玲認(rèn)識了一個“醫(yī)托”。此人名叫張秀，是年近六旬的婦女。她經(jīng)常專門守候在醫(yī)院的掛號窗口附近，鬼鬼祟祟地接觸病患，試圖把對方拉到私人小診所就醫(yī)。一次，郝艷玲的親戚去掛號，張秀正要接觸，被郝艷玲呵斥。張秀哭哭啼啼說，這么做是生活所迫。郝艷玲見她講得真切，予以安慰。某濟醫(yī)院開張后，她曾請張秀幫忙拉客。但是，因某濟醫(yī)院地點偏遠，張秀沒起到多少作用。
后來，郝艷玲決定找“醫(yī)托”張秀幫忙，為某濟醫(yī)院拉來住院病患。她對張秀說：“每個前來住院的病人，我給你提成80元?！睆埿銌?，真正的病人都到大醫(yī)院去住院，誰會跑到這么偏遠的地方住院治療呢？郝艷玲給出了“優(yōu)惠”條件：但凡持有醫(yī)?？ǖ牟』?，都可以拉到某濟醫(yī)院住院。至于得什么病、拿什么藥、誰來體檢，都由病人“點單”。郝艷玲還強調(diào)，住院無須繳納其他雜費，出院的時候，醫(yī)院還會贈送每個住院人員價值400元的藥品或者300元現(xiàn)金，“由他們?nèi)我膺x擇”。為了方便患者，醫(yī)院還會安排車輛接送。
聞聽如此“優(yōu)惠”，張秀決定“試試看”。于是，她輪換著到幾家市屬大醫(yī)院蹲守，以“免費住院，另有獎勵”為誘餌，遇到持有醫(yī)?？ň驮\的病人就“借一步說話”。有的病人說：“我只是感冒發(fā)燒，住院治療劃不來?！睆埿憬o出解釋：醫(yī)院可以降低住院標(biāo)準(zhǔn)，只要掛個床位，人在不在無所謂。為了多拉一些業(yè)務(wù)，張秀還發(fā)動親友，四處尋找個人醫(yī)保賬戶已經(jīng)超支，但當(dāng)時并未生病的人，前往某濟醫(yī)院住院。
截至案發(fā)，張秀共計為某濟醫(yī)院拉了965人次假住院，其中假住院次數(shù)最多的“病人”達12次。
根據(jù)遼陽市醫(yī)療保障局的規(guī)定，各級醫(yī)院收治住院病人，須符合疑、難、急、重的標(biāo)準(zhǔn)，否則只能在門診觀察，不允許住院治療。為了讓醫(yī)生和職工密切配合，郝艷玲數(shù)次召開科室會議，屢屢強調(diào)：“為了醫(yī)院生存，也為了提高大家的經(jīng)濟待遇，收治住院病人務(wù)必多多益善?！蹦敲?，張秀拉來持有醫(yī)?？ǖ摹安∪恕焙螅碀t(yī)院是如何讓他們住院的呢？
首先是虛假描述，夸大病情。張秀拉來的“病人”，被統(tǒng)稱為“配合住院”人員。他們到了某濟醫(yī)院，無須掛號繳費，或由張秀直接帶到內(nèi)科主任姜勇處，或自行向姜勇說“我是張秀的朋友”，姜勇就會“熱情”接待?！安∪恕卑凑諒埿闶孪鹊亩诳谑?，沒病說成有病，小病說成大病。姜勇既不觀察也不問診，直接按照“配合住院”人員的口述開出檢查單，叮囑對方到影像科“走流程”。
其次是偽造影像，簡化入住。影像科負責(zé)人華建平60多歲，原系鄉(xiāng)村衛(wèi)生員。某濟醫(yī)院掛牌不久，他即應(yīng)聘到影像科拍片子。2018年11月，郝艷玲考慮到華建平年齡較大，聘請了衛(wèi)校畢業(yè)的李春在影像科做助手。在郝艷玲的指使下，他們對不到場拍片子的人員，使用已拍好的他人的片子偽造檢查報告單，或者直接出具虛假報告單，至姜勇處偽造住院手續(xù)。“配合住院”人員在影像科檢查后甚至不需要等待“報告”，可直接到張秀為其安排好的床位住院。
郝艷玲要求，“配合住院”人員白天在醫(yī)院住院，17時可自行離院回家，次日8時30分之前回到床位。這在實際執(zhí)行中大打折扣，有的“配合住院”人員只須住院時到場，出院時拿400元藥物或300元現(xiàn)金走人。對他們來說，沒有花費分文，白撿了藥物或現(xiàn)金，討到了便宜。
最后是“陰陽處方”，價格虛高。為應(yīng)付醫(yī)保局等單位檢查，某濟醫(yī)院為住院患者開具“陰陽處方”，并制作假病歷，每天為“配合住院”人員注射低價藥，且用量極少。在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中錄入的處方單，則為昂貴藥物且使用量很大。兩種處方單均由醫(yī)護人員交到藥房，藥房人員再按實際用藥處方單開藥給護士站。醫(yī)院職工殷紅根據(jù)假處方單劃價（核算價格）后，送交收款處。職工倪杰在收款處負責(zé)收費、結(jié)算工作，由他向醫(yī)保系統(tǒng)中錄入。
通過這些欺詐手段，某濟醫(yī)院大幅增加了醫(yī)療收入。對于假住院的“病人”來說，本應(yīng)由個人賬戶支出的費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金負擔(dān)，他們由此領(lǐng)取了醫(yī)院返還的相應(yīng)“酬勞”。
2018年下半年，遼陽市醫(yī)療保障局根據(jù)上級部署，會同有關(guān)部門開展打擊欺詐騙保的專項行動，通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)某濟醫(yī)院存在欺詐騙保的重大線索。2019年1月，該局將獲得的線索移送公安機關(guān)偵查。同年5月29日，郝艷玲、張秀、姜勇、李春、倪杰、殷紅被警方抓獲歸案。2019年8月16日，華建平接到公安機關(guān)電話后主動投案。
經(jīng)遼陽市宏偉區(qū)人民檢察院起訴，法院審理認(rèn)定：2015年1月，某濟醫(yī)院被批準(zhǔn)成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。此后，在郝艷玲唆使下，“醫(yī)托”張秀、內(nèi)科主任姜勇、影像科醫(yī)生華建平、影像科職工李春、藥房職工殷紅、收款處職工倪杰等多人勾結(jié)，網(wǎng)羅大量城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)療保險參保人員，到某濟醫(yī)院虛假住院。他們在本人實際并未生病或雖患有一定疾病但不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，通過降低住院標(biāo)準(zhǔn)、偽造病歷、虛報治療藥品等手段，騙取醫(yī)?；?91.37萬余元。
一審法院審理期間，張秀退出犯罪所得29360元，47880元被其消費掉，無法退還。姜勇、華建平、李春、倪杰、殷紅均辯解，只是為了能按時、足額拿到工資，沒有從中謀取非法利益的企圖。
2021年7月26日，遼陽市宏偉區(qū)人民法院作出一審判決：郝艷玲犯詐騙罪，判處有期徒刑12年6個月，并處罰金人民幣30萬元;張秀犯詐騙罪，判處有期徒刑5年6個月，并處罰金人民幣4萬元;姜勇、華建平、李春、倪杰、殷紅均犯詐騙罪，被判緩刑并處罰金;責(zé)令郝艷玲退賠遼陽市醫(yī)療保障局人民幣291.37萬元。追繳張秀剩余違法所得46880元。
郝艷玲、張秀不服一審判決，提出上訴。二審中，郝艷玲辯解，其主觀目的是為了經(jīng)營醫(yī)院，原判量刑過重。張秀提出，只實施了招攬病人住院的行為，其他行為未參與，其主動繳納罰金，認(rèn)罪悔罪，請求從輕處罰，適用緩刑。
2021年12月13日，遼寧省遼陽市中級人民法院終審裁定：駁回郝艷玲、張秀的上訴，維持原判。
套取醫(yī)?；鸬男袨楸欢ㄐ詾椤霸p騙公私財物”，應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任。杜絕類似某濟醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬男袨?，需要不斷加大執(zhí)法力度，提高違法成本，切斷騙保的利益鏈。同時，應(yīng)完善醫(yī)保定點機構(gòu)管理和退出機制，從制度上堵塞欺詐騙保的漏洞。
（文中除郝艷玲、張秀外，其余人名均為化名）
編輯：姚志剛 winter-yao@163.com
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郝艷玲很快發(fā)現(xiàn)，經(jīng)營醫(yī)院太不容易了。盡管她請了專家、名醫(yī)定期前來坐診，也想方設(shè)法開展特色醫(yī)療項目，但仍無濟于事。其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民和村民，要就醫(yī)就會往市立醫(yī)院跑。更關(guān)鍵的是，作為民營醫(yī)療機構(gòu)的某濟醫(yī)院，由于掛牌時間不長，尚未取得醫(yī)保定點單位的資格，獲“客”有很大難度。經(jīng)營一年多，郝艷玲為“開拓病源”和維持醫(yī)院開支忙得焦頭爛額。
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在市屬醫(yī)院工作時，郝艷玲認(rèn)識了一個“醫(yī)托”。此人名叫張秀，是年近六旬的婦女。她經(jīng)常專門守候在醫(yī)院的掛號窗口附近，鬼鬼祟祟地接觸病患，試圖把對方拉到私人小診所就醫(yī)。一次，郝艷玲的親戚去掛號，張秀正要接觸，被郝艷玲呵斥。張秀哭哭啼啼說，這么做是生活所迫。郝艷玲見她講得真切，予以安慰。某濟醫(yī)院開張后，她曾請張秀幫忙拉客。但是，因某濟醫(yī)院地點偏遠，張秀沒起到多少作用。
后來，郝艷玲決定找“醫(yī)托”張秀幫忙，為某濟醫(yī)院拉來住院病患。她對張秀說：“每個前來住院的病人，我給你提成80元?！睆埿銌?，真正的病人都到大醫(yī)院去住院，誰會跑到這么偏遠的地方住院治療呢？郝艷玲給出了“優(yōu)惠”條件：但凡持有醫(yī)?？ǖ牟』?，都可以拉到某濟醫(yī)院住院。至于得什么病、拿什么藥、誰來體檢，都由病人“點單”。郝艷玲還強調(diào)，住院無須繳納其他雜費，出院的時候，醫(yī)院還會贈送每個住院人員價值400元的藥品或者300元現(xiàn)金，“由他們?nèi)我膺x擇”。為了方便患者，醫(yī)院還會安排車輛接送。
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截至案發(fā)，張秀共計為某濟醫(yī)院拉了965人次假住院，其中假住院次數(shù)最多的“病人”達12次。
根據(jù)遼陽市醫(yī)療保障局的規(guī)定，各級醫(yī)院收治住院病人，須符合疑、難、急、重的標(biāo)準(zhǔn)，否則只能在門診觀察，不允許住院治療。為了讓醫(yī)生和職工密切配合，郝艷玲數(shù)次召開科室會議，屢屢強調(diào)：“為了醫(yī)院生存，也為了提高大家的經(jīng)濟待遇，收治住院病人務(wù)必多多益善?！蹦敲?，張秀拉來持有醫(yī)?？ǖ摹安∪恕焙螅碀t(yī)院是如何讓他們住院的呢？
首先是虛假描述，夸大病情。張秀拉來的“病人”，被統(tǒng)稱為“配合住院”人員。他們到了某濟醫(yī)院，無須掛號繳費，或由張秀直接帶到內(nèi)科主任姜勇處，或自行向姜勇說“我是張秀的朋友”，姜勇就會“熱情”接待?！安∪恕卑凑諒埿闶孪鹊亩诳谑?，沒病說成有病，小病說成大病。姜勇既不觀察也不問診，直接按照“配合住院”人員的口述開出檢查單，叮囑對方到影像科“走流程”。
其次是偽造影像，簡化入住。影像科負責(zé)人華建平60多歲，原系鄉(xiāng)村衛(wèi)生員。某濟醫(yī)院掛牌不久，他即應(yīng)聘到影像科拍片子。2018年11月，郝艷玲考慮到華建平年齡較大，聘請了衛(wèi)校畢業(yè)的李春在影像科做助手。在郝艷玲的指使下，他們對不到場拍片子的人員，使用已拍好的他人的片子偽造檢查報告單，或者直接出具虛假報告單，至姜勇處偽造住院手續(xù)。“配合住院”人員在影像科檢查后甚至不需要等待“報告”，可直接到張秀為其安排好的床位住院。
郝艷玲要求，“配合住院”人員白天在醫(yī)院住院，17時可自行離院回家，次日8時30分之前回到床位。這在實際執(zhí)行中大打折扣，有的“配合住院”人員只須住院時到場，出院時拿400元藥物或300元現(xiàn)金走人。對他們來說，沒有花費分文，白撿了藥物或現(xiàn)金，討到了便宜。
最后是“陰陽處方”，價格虛高。為應(yīng)付醫(yī)保局等單位檢查，某濟醫(yī)院為住院患者開具“陰陽處方”，并制作假病歷，每天為“配合住院”人員注射低價藥，且用量極少。在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中錄入的處方單，則為昂貴藥物且使用量很大。兩種處方單均由醫(yī)護人員交到藥房，藥房人員再按實際用藥處方單開藥給護士站。醫(yī)院職工殷紅根據(jù)假處方單劃價（核算價格）后，送交收款處。職工倪杰在收款處負責(zé)收費、結(jié)算工作，由他向醫(yī)保系統(tǒng)中錄入。
通過這些欺詐手段，某濟醫(yī)院大幅增加了醫(yī)療收入。對于假住院的“病人”來說，本應(yīng)由個人賬戶支出的費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金負擔(dān)，他們由此領(lǐng)取了醫(yī)院返還的相應(yīng)“酬勞”。
2018年下半年，遼陽市醫(yī)療保障局根據(jù)上級部署，會同有關(guān)部門開展打擊欺詐騙保的專項行動，通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)某濟醫(yī)院存在欺詐騙保的重大線索。2019年1月，該局將獲得的線索移送公安機關(guān)偵查。同年5月29日，郝艷玲、張秀、姜勇、李春、倪杰、殷紅被警方抓獲歸案。2019年8月16日，華建平接到公安機關(guān)電話后主動投案。
經(jīng)遼陽市宏偉區(qū)人民檢察院起訴，法院審理認(rèn)定：2015年1月，某濟醫(yī)院被批準(zhǔn)成為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。此后，在郝艷玲唆使下，“醫(yī)托”張秀、內(nèi)科主任姜勇、影像科醫(yī)生華建平、影像科職工李春、藥房職工殷紅、收款處職工倪杰等多人勾結(jié)，網(wǎng)羅大量城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)療保險參保人員，到某濟醫(yī)院虛假住院。他們在本人實際并未生病或雖患有一定疾病但不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，通過降低住院標(biāo)準(zhǔn)、偽造病歷、虛報治療藥品等手段，騙取醫(yī)?；?91.37萬余元。
一審法院審理期間，張秀退出犯罪所得29360元，47880元被其消費掉，無法退還。姜勇、華建平、李春、倪杰、殷紅均辯解，只是為了能按時、足額拿到工資，沒有從中謀取非法利益的企圖。
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郝艷玲、張秀不服一審判決，提出上訴。二審中，郝艷玲辯解，其主觀目的是為了經(jīng)營醫(yī)院，原判量刑過重。張秀提出，只實施了招攬病人住院的行為，其他行為未參與，其主動繳納罰金，認(rèn)罪悔罪，請求從輕處罰，適用緩刑。
2021年12月13日，遼寧省遼陽市中級人民法院終審裁定：駁回郝艷玲、張秀的上訴，維持原判。
套取醫(yī)?；鸬男袨楸欢ㄐ詾椤霸p騙公私財物”，應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任。杜絕類似某濟醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬男袨?，需要不斷加大執(zhí)法力度，提高違法成本，切斷騙保的利益鏈。同時，應(yīng)完善醫(yī)保定點機構(gòu)管理和退出機制，從制度上堵塞欺詐騙保的漏洞。
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