胡 敏 王 潔 張靜靜 安豐妹

痰標(biāo)本是反應(yīng)下呼吸道感染最直接的標(biāo)志物,痰標(biāo)本質(zhì)量直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性,對疾病的診斷和指導(dǎo)用藥具有重要意義[1]。下呼吸道感染是老年患者常見的疾病，但由于老年患者聽力、視力下降，反應(yīng)遲鈍，記憶力和認(rèn)知能力較差，導(dǎo)致臨床上老年患者痰標(biāo)本質(zhì)量不高、留取合格率偏低的現(xiàn)象。排列圖又稱主次因素分析圖，可以直觀地展現(xiàn)影響質(zhì)量的主要因素，主要因素可以通過有效的管理進(jìn)行控制，使護(hù)理質(zhì)量得到提高[2]。我科于2019年5月至11月對住院老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不合格現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，利用排列圖法分析因素，提出相應(yīng)解決對策，從而提高老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2019年5月至11月入住呼吸內(nèi)科且醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑需留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的年齡大于65歲的老年患者共172例，其中痰標(biāo)本不合格91例，男性61例，女性30例，年齡65～92歲，平均(72±3.5)歲；COPD急性期35例，支氣管哮喘16例，肺炎18例，支氣管擴張9例，肺癌10例，其他3例；患者均為意識清醒，配合良好者。痰培養(yǎng)結(jié)果為非致病菌的有12例，其余痰培養(yǎng)標(biāo)本均查出致病菌，并進(jìn)行藥物敏感試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素。

1.2 方法 對91例標(biāo)本不合格的原因用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和排列圖法分析。因中各類的百分比和累計百分比繪制柏拉圖曲線，以標(biāo)本不合格原因為橫坐標(biāo)，標(biāo)本不合格的頻數(shù)為左側(cè)縱坐標(biāo)，以累計頻數(shù)為右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制兩軸線-柱圖，在各柱形圖的上方相應(yīng)部位描出累計頻數(shù)，連接累計頻數(shù)，形成一條從左到右逐步上升的排列圖曲線[3]。

2.結(jié)果

2.1 老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格原因統(tǒng)計分類 見表1。

表1 老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格原因統(tǒng)計分類表 單位：種/%

2.2 柏拉圖影響因素分析 導(dǎo)致住院老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的主要因素有老年患者配合度差、留取方法不正確、護(hù)士對痰標(biāo)本留取不重視，累計頻率在40%～80%；患者無痰為次要因素，累計頻率80%～90%；其余項(容器錯誤、未及時送檢、護(hù)士宣教不夠)為一般因素，累計頻率90%～100%。見圖1、表2。

圖1 住院老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格原因的柏拉圖

表2 柏拉圖影響因素分析表

3.討論

3.1 老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的影響因素分析

3.1.1 老年患者配合度差：應(yīng)用排列圖法進(jìn)行不合格標(biāo)本的歸因分析，因配合度差而造成痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的住院老年患者有37例，頻率為40.66%，為主要因素。大多數(shù)老年患者文化程度不高，不了解痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的重要性，認(rèn)為痰培養(yǎng)對治療的意義不大；有些家屬輪換陪護(hù)，沒有交接，再加上老年患者記憶力差，經(jīng)常忘記留?。贿€有部分老年患者長期反復(fù)住院，因為經(jīng)濟原因，擔(dān)心痰培養(yǎng)花費高不愿意化驗，或是認(rèn)為已經(jīng)確診，沒必要重復(fù)化驗痰培養(yǎng)，以上都為住院老年患者留取合格的痰培養(yǎng)標(biāo)本造成了一定的影響。

3.1.2 留取方法不正確：本組研究中由于老年患者不能正確掌握留取方法而使痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的有18例，頻率為19.78%，累計頻率為60.44%。多數(shù)老年患者記憶力差，聽力下降，反應(yīng)遲鈍，不能正確掌握留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的方法，咳痰前未能做到漱口或刷牙，還有部分老年患者認(rèn)為只要吐口痰就能化驗，造成痰標(biāo)本中混有大量唾液或食物殘渣，導(dǎo)致標(biāo)本不合格。再者有些老年患者無力咳嗽或咳嗽方法不對，無法將深部的痰液咳出，痰標(biāo)本不能正確反映患者的病情。這些都可以導(dǎo)致痰標(biāo)本不合格。

3.1.3 護(hù)士對痰標(biāo)本留取不重視：本組研究中由于護(hù)士對留取痰培養(yǎng)標(biāo)本重視程度不夠而造成痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的有15例，頻率為16.49%，累計頻率為76.92%。原因主要是科室對護(hù)士培訓(xùn)不夠，特別是年輕護(hù)士及新護(hù)士理論知識缺乏，對正確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗對指導(dǎo)臨床診斷治療的重要性認(rèn)識不足；有時夜班護(hù)士工作忙，對一些配合較差的老年患者沒有做到床邊指導(dǎo)。有報道床邊督導(dǎo)可以明顯提高標(biāo)本留取的合格率[4]，而過多依賴患者及家屬，沒有進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量控制，容易出現(xiàn)疏漏。

3.1.4 留取容器不合適：痰培養(yǎng)標(biāo)本容器不合適而使痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格的有5例，頻率為5.49%，累計頻率為92.31%，為一般因素。本院痰培養(yǎng)和尿常規(guī)標(biāo)本盒外觀、大小、材質(zhì)都一樣，僅是盒蓋顏色有區(qū)別，極容易混淆，即便護(hù)士將留取標(biāo)本的名稱寫在瓶貼上也會出現(xiàn)標(biāo)本交叉留取的現(xiàn)象。有些老年患者對無菌的痰培養(yǎng)容器不夠了解，出現(xiàn)反復(fù)開啟的現(xiàn)象，造成容器污染，影響檢驗結(jié)果。

3.1.5 其他：患者無痰、未及時送檢、護(hù)士宣教不夠等共有16例。原因為護(hù)士對患者健康指導(dǎo)不夠，沒有根據(jù)老年患者的特點有針對性講解痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的意義、方法及注意事項，使患者依從性不夠；再者護(hù)士本身知識缺乏，沒有向患者及家屬交代留痰時間盡可能在使用抗生素之前；對無痰或痰少的患者，誘導(dǎo)排痰方法訓(xùn)練不到位，使排痰效果不明顯。

3.2 改進(jìn)對策

3.2.1 建立痰培養(yǎng)質(zhì)量控制管理體系:①科室成立質(zhì)控小組：由6人組成，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人，護(hù)士2人。②制定質(zhì)控流程：科室建立痰培養(yǎng)標(biāo)本留取質(zhì)量登記本，每月統(tǒng)計科室住院患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。質(zhì)量判定參考本院檢驗科實驗室管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，本系統(tǒng)是醫(yī)院檢驗質(zhì)量管理系統(tǒng)(醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以后，能打印出痰培養(yǎng)標(biāo)本條碼，未留取的標(biāo)本顯示打印未送出，不合格的注明退回原因)，能較客觀地反映出留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量。③制定有針對性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：對住院老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格原因進(jìn)行討論分析并制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

3.2.2 優(yōu)化科室痰培養(yǎng)標(biāo)本留取流程:醫(yī)生下達(dá)痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的醫(yī)囑后，護(hù)士登記在痰培養(yǎng)留取質(zhì)量登記本上，通知責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行宣教，準(zhǔn)備標(biāo)本盒，并打印呼吸內(nèi)科痰培養(yǎng)留取健康指導(dǎo)懸掛于床尾，由患者或家屬、護(hù)士簽名確認(rèn)。晚班護(hù)士根據(jù)登記本再次進(jìn)行查對，并督促患者次日晨留取標(biāo)本。次日晨夜班護(hù)士對老年患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行床邊指導(dǎo)，囑患者清晨刷牙漱口，后用含漱液漱口2次，不能刷牙漱口的患者給予口腔護(hù)理，第一口深部痰液咳出留取培養(yǎng)標(biāo)本，最好是立即送檢，最遲不超過30分鐘[5]；對未留取標(biāo)本的或無痰患者，查找原因做好登記交班，再次做好指導(dǎo)進(jìn)入下一個流程，直到標(biāo)本合格，將留取流程標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2.3 加強健康宣教，制定痰培養(yǎng)留取健康指導(dǎo)單:加強護(hù)患溝通，加強健康指導(dǎo)，可降低痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的不合格率[6]。科室制定痰培養(yǎng)留取健康指導(dǎo)單，需留取痰標(biāo)本的患者在責(zé)任護(hù)士做完健康教育后由患者或家屬及護(hù)士簽名確認(rèn)，并將此單懸掛在床尾夾，方便患者及家屬翻閱。加強責(zé)任護(hù)士對住院老年患者的健康宣教，采取通俗易懂的方法耐心解釋痰培養(yǎng)的目的、重要性及留痰的方法等。由于留取痰培養(yǎng)及尿常規(guī)標(biāo)本容器外觀大小一樣，只是容器盒蓋顏色不一樣，老年患者容易混淆，我們在標(biāo)本盒上方粘貼紅唇印章，責(zé)任護(hù)士在發(fā)放時提示患者，可以減少容器留取錯誤率。

3.2.4 建立呼吸內(nèi)科留取痰培養(yǎng)記錄本:建立痰標(biāo)本留取質(zhì)量登記表，記錄患者的病案號、床號、姓名、年齡、醫(yī)囑下達(dá)時間、留取時間、送檢護(hù)士簽名登記、未留取原因，若檢驗科退回標(biāo)本應(yīng)登記并注明原因簽名確認(rèn)，并匯總轉(zhuǎn)抄，做好交接班。

3.2.5 加強年輕護(hù)士及新護(hù)士的技能培訓(xùn):將此項培訓(xùn)納入護(hù)理人員的常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容并進(jìn)行績效考核，熟練掌握痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的意義、方法及注意事項。對咳痰無力或無痰的患者，責(zé)任護(hù)士在留取痰培養(yǎng)標(biāo)本前進(jìn)行誘導(dǎo)并結(jié)合胸肺物理治療誘導(dǎo)排痰。我們采用生理鹽水氧驅(qū)動霧化吸入或遵醫(yī)囑給予生理鹽水加乙酰半胱氨酸吸入液進(jìn)行霧化，取得較好的效果[7]。對不能咳嗽排痰者用專用的痰液收集器負(fù)壓吸痰留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。

4.小結(jié)

痰液標(biāo)本質(zhì)量受人、物、時間等諸多因素影響，臨床護(hù)理工作中應(yīng)針對不同原因采取相應(yīng)對策[8]。據(jù)文獻(xiàn)報道， 痰培養(yǎng)標(biāo)本管理的研究受關(guān)注度不足[9]，特別對老年患者特殊群體的研究未見報道。本文應(yīng)用排列圖法對不合格痰標(biāo)本進(jìn)行歸因分析，其結(jié)果更直觀，護(hù)士可針對主要因素和次要因素重點加強防范和管理，有效提高老年患者痰培養(yǎng)標(biāo)本的正確率，為臨床醫(yī)生診斷、治療提供依據(jù)。