李淑娟

呼吸衰竭是一種綜合征，是指患者呼吸功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，以致在靜息時(shí)不能進(jìn)行正常呼吸，且伴有一系列生理功能和代謝紊亂[1]。臨床通常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心率加快、血壓升高等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。參與外呼吸的任何一個(gè)環(huán)節(jié)病變都可導(dǎo)致呼吸衰竭，常見(jiàn)病因?yàn)橥夤δ芩ソ?、換氣功能衰竭等[2]。機(jī)械通氣法是治療呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者的常用方法，通常情況下機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，為保障通氣的正常實(shí)施治療過(guò)程中需對(duì)患者身體采取制動(dòng)措施，而在這一過(guò)程中易引起患者失用性肌萎縮等相關(guān)并發(fā)癥，影響預(yù)后，因此采取護(hù)理干預(yù)是必要的。常規(guī)護(hù)理干預(yù)主要通過(guò)緩解患者緊張情緒，對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)來(lái)減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)病情控制具有一定的作用，但效果欠佳。激勵(lì)式護(hù)理是指以心理學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理辦法，可提升患者治療信心，提升其護(hù)理治療意愿，以改善預(yù)后的護(hù)理辦法[3]。本文主要關(guān)注呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者肺功能及心理狀態(tài)在早期護(hù)理干預(yù)影響下所發(fā)生的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究以我院2018年3月至2020年5月收治的80例呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男性28例，女性12例；年齡56～78歲，平均(67.43±7.34)歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型10例，Ⅱ型30例；原發(fā)疾病類型：肺炎12例，慢性阻塞性肺疾病13例，其他疾病15例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡60～80歲，平均(66.23±5.34)歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型17例，Ⅱ型23例；原發(fā)疾病類型：肺炎10例，慢性阻塞性肺疾病11例，其他疾病19例。兩組患者以上一般資料經(jīng)計(jì)算比較，P>0.05，提示兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡56～80歲；肺內(nèi)分流>15%；肺活量<10ml/kg；生理無(wú)效應(yīng)潮氣量>60%；呼吸頻率>35次/min；患者及家屬簽字并同意參與此研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性休克；嚴(yán)重肺出血；心肌梗死；縱隔氣腫；嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙；精神異常；依從性低無(wú)法遵照醫(yī)囑等。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括患者體位護(hù)理、呼吸、活動(dòng)護(hù)理三個(gè)方面：①正確擺位：因呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者的特殊性，在護(hù)理時(shí)尤其要注意體位的正確擺放。不當(dāng)?shù)捏w位會(huì)擠壓患者的呼吸道，影響呼吸，還會(huì)導(dǎo)致相關(guān)留置導(dǎo)管彎折、移位甚至脫落。②呼吸護(hù)理：護(hù)理人員密切關(guān)注患者情況，監(jiān)督其定時(shí)排痰；發(fā)現(xiàn)分泌物或嘔吐物要及時(shí)清理，從而保證患者呼吸道順暢，若患者出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象，可用支氣管鏡或茶堿類藥物幫助患者排痰。呼吸機(jī)是呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者的必備設(shè)施，護(hù)理人員既要保持呼吸機(jī)正常運(yùn)作，也要根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及通氣量進(jìn)行調(diào)整，從而滿足患者呼吸需要。③活動(dòng)指導(dǎo)：呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者長(zhǎng)期臥床，缺乏基本的運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)常對(duì)其四肢、關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，防止并發(fā)癥如壓瘡、肌肉萎縮的發(fā)生。

觀察組對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)式護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：(1)制定護(hù)理計(jì)劃：確定護(hù)理目標(biāo)，密切關(guān)注患者護(hù)理需求，為減少護(hù)理中不良事件的發(fā)生，護(hù)理人員可結(jié)合以往治療經(jīng)歷及患者身體檢查結(jié)果，提前做好應(yīng)對(duì)預(yù)案。與患者一對(duì)一交流，并通過(guò)觀察患者面部表情、行為舉止等綜合性評(píng)估其情緒變化，并結(jié)合患者負(fù)性情緒來(lái)源制定激勵(lì)式護(hù)理計(jì)劃。(2)目標(biāo)激勵(lì)：制定患者呼吸運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練計(jì)劃，并制定短期激勵(lì)目標(biāo)。①呼吸運(yùn)動(dòng)：同時(shí)注意在功能練習(xí)和活動(dòng)時(shí)，注意呼吸機(jī)維持輔助患者呼吸狀況。告知患者正確的呼吸方法，讓其盡量用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作。盡量避免在面罩內(nèi)說(shuō)話，為防止胃腸脹氣，在呼吸時(shí)緊閉嘴。護(hù)理人員需注意濕化罐中蒸餾水的位置，以標(biāo)準(zhǔn)水位上下線為準(zhǔn)，且濕化罐中的滅菌蒸餾水每24小時(shí)徹底更換1次。②呼吸訓(xùn)練：從鼻孔吸氣，呼氣時(shí)縮攏口唇呈吹口哨樣，讓氣體緩慢均勻地自雙唇之間逸出，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣的時(shí)間比為1：2，3～4次/d，10min/次。③制定激勵(lì)目標(biāo)：制定每日的功能恢復(fù)練習(xí)及后續(xù)的活動(dòng)計(jì)劃，評(píng)估患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉強(qiáng)度等，以提升患者的穩(wěn)定性和耐受強(qiáng)度為目標(biāo)。日常功能恢復(fù)練習(xí)以被動(dòng)活動(dòng)為主，站立、行走等練習(xí)需于患者可離床活動(dòng)后進(jìn)行。可先為患者制定出2d的運(yùn)動(dòng)量?；顒?dòng)時(shí)，根據(jù)患者的接受情況可予以呼吸機(jī)輔助，為患者提供氧氣支持。每隔24h，護(hù)理人員對(duì)患者的肌肉能力、活動(dòng)度、緩解活動(dòng)、呼吸能力等情況進(jìn)行評(píng)估，患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后予以小紅花、語(yǔ)言夸贊等激勵(lì)方式，以提升患者基礎(chǔ)治療依從性。(3)語(yǔ)言激勵(lì)：增加護(hù)患溝通頻率，溝通期間關(guān)注患者情緒變化，重點(diǎn)在護(hù)理操作前后進(jìn)行語(yǔ)言激勵(lì)，如在機(jī)械通氣后表示“您今天表現(xiàn)很棒哦！”“您今天氣色真不錯(cuò)！”等，提升患者日常治療護(hù)理積極性，緩解其臥床期不適感。(4)需要激勵(lì)：與患者溝通交流時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心需求，包括想要獲得某些護(hù)理措施、想要獲得心理安慰等，在日常護(hù)理中結(jié)合患者實(shí)際護(hù)理情況實(shí)施需要激勵(lì)，如患者一天均表現(xiàn)出良好情緒狀態(tài)，或一天護(hù)理依從性良好，可額外為患者提供1次肢體按摩、幫忙閱讀早報(bào)，以提升患者的康復(fù)依從性。(5)榜樣激勵(lì)：若患者治療期間出現(xiàn)明顯應(yīng)激情緒，出現(xiàn)放棄治療想法，則通過(guò)列舉成功案例、結(jié)局回溯性教育等，提升患者榜樣激勵(lì)作用。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間。②比較兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)，包括FEV1/用力肺活量(FVC)水平、1s用力呼吸容積(FEV1)以及FEV所占預(yù)計(jì)值的百分比值(FEV1%)，應(yīng)用FGC-A+型肺功能分析儀對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。③比較兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 單位：d

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較 與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者FEV1、FEV1%、FEV1/FVC水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組心理狀態(tài)變化比較 兩組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組的SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)變化對(duì)比結(jié)果 單位：分

3.討論

呼吸衰竭是由多種原因引發(fā)的肺通氣和換氣功能障礙，按動(dòng)脈血?dú)夥治隹煞譃棰裥秃粑ソ吆廷蛐秃粑ソ?，按病程又可分為急性和慢性，按照病變部位可將其分為中樞性和周?chē)院粑ソ?。Ⅰ型呼吸衰竭是指單純低氧性呼吸衰竭，無(wú)高碳酸血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg[5]。Ⅱ型呼吸衰竭指不僅有低氧血癥，同時(shí)存在高碳酸血癥。急性呼吸衰竭是指數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的呼吸衰竭，其病情危重，需要立即進(jìn)行搶救。慢性呼吸衰竭是指較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展成的疾病，機(jī)體自身可發(fā)生代償。此外，呼吸衰竭還可累及全身其他系統(tǒng)，引起多器官功能障礙。

慢性呼吸衰竭伴二氧化碳(CO2)潴留時(shí)，隨著CO2分壓升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，興奮癥狀主要表現(xiàn)為煩躁、躁動(dòng)不安，夜間失眠白天嗜睡等，抑制現(xiàn)象為神志淡漠、昏睡甚至昏迷[6]。當(dāng)患者急性缺氧時(shí)可表現(xiàn)出精神錯(cuò)亂、昏迷、抽搐等癥狀。嚴(yán)重呼吸衰竭患者還會(huì)引起胃腸道缺血，黏膜受損、糜爛出血等，從而導(dǎo)致嘔血、黑便、貧血等癥狀。呼吸衰竭還會(huì)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)造成傷害，通常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)酸中毒和嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心肌損害時(shí)會(huì)表現(xiàn)出心律失常、血壓下降甚至心臟驟停。臨床通常采用機(jī)械通氣法對(duì)患者進(jìn)行治療，其通過(guò)調(diào)節(jié)患者體內(nèi)潴留氣體紊亂情況，穩(wěn)定代謝，保持患者呼吸通暢，對(duì)于病情恢復(fù)具有一定的作用。機(jī)械通氣治療中會(huì)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛治療，為供給機(jī)體重要臟器足夠的氧氣需要患者處于休眠狀態(tài)[7，8]。處于長(zhǎng)期制動(dòng)狀態(tài)下，患者體內(nèi)被激活的生物化學(xué)通道會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白分解及合成異常，從而導(dǎo)致患者循環(huán)功能、神經(jīng)組織、肌肉組織等出現(xiàn)異常，引發(fā)諸多并發(fā)癥，因此對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要[9]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)患者活動(dòng)、呼吸以及臥床體位等進(jìn)行干預(yù)，可以鍛煉患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，雖有一定的效果，但涉及范圍較少，存在諸多問(wèn)題[10]。

激勵(lì)式護(hù)理主要激勵(lì)基礎(chǔ)為積極心理學(xué)，通過(guò)目標(biāo)激勵(lì)、語(yǔ)言激勵(lì)、需要激勵(lì)、榜樣激勵(lì)實(shí)施激勵(lì)干預(yù)，以不斷增強(qiáng)患者積極正向思維強(qiáng)度，提升其治療期間自我情緒管理能力，降低住院治療期間不適感敏感度，提升護(hù)理依從性及康復(fù)信心，最終達(dá)到促進(jìn)功能康復(fù)、縮短康復(fù)周期之效[11，12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、ICU治療時(shí)間均短于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示相較于常規(guī)護(hù)理，激勵(lì)式護(hù)理干預(yù)可有效改善患者心理狀態(tài)，考慮原因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理中主要護(hù)理目標(biāo)以患者生理狀態(tài)為主，對(duì)其心理需求關(guān)注較少，因此護(hù)理效果存在一定局限性；實(shí)施激勵(lì)式護(hù)理后，在原有康復(fù)計(jì)劃中制定短期康復(fù)目標(biāo)，并通過(guò)實(shí)施目標(biāo)激勵(lì)提升患者康復(fù)意愿，在患者達(dá)成短期目標(biāo)后可進(jìn)一步提升其康復(fù)信念感，以保證護(hù)理依從性。語(yǔ)言激勵(lì)通過(guò)每天積極心理暗示強(qiáng)化患者正向情緒，分散其疼痛、呼吸困難、乏力等不適感，提升患者情緒自控能力，以保持其內(nèi)分泌狀態(tài)穩(wěn)定性[13]；需要激勵(lì)通過(guò)滿足患者實(shí)際需求，以進(jìn)一步提升患者康復(fù)質(zhì)量，維持其護(hù)理依從性；榜樣激勵(lì)通過(guò)榜樣力量提升患者康復(fù)意愿及康復(fù)信心，保證護(hù)理實(shí)施質(zhì)量，滿足患者肺部康復(fù)需求，達(dá)到縮短患者康復(fù)周期、改善其肺功能指標(biāo)及心理狀態(tài)的作用[14，15]。

綜上，早期護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)呼吸衰竭重癥監(jiān)護(hù)患者肺功能恢復(fù)，改善心理狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，緩解患者緊張情緒，效果顯著。