李菊香 金麗芬 高麗珍 楊正義 常夢杰

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要方法[1]。PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，可使患者的臨床癥狀得到緩解，隨著PCI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，冠心病的致死率和致殘率也隨之大大降低。據(jù)國家心血管疾病質(zhì)量控制中心統(tǒng)計(jì)資料顯示，2014年我國的PCI治療例數(shù)為50萬例，2018年增加至91.5萬余例，且在未來5～10年內(nèi)PCI治療例數(shù)將持續(xù)增加[2]。PCI給冠心病患者帶來福音，但也出現(xiàn)了一些與PCI有關(guān)的問題，PCI術(shù)后患者會面臨支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)狹窄等潛在并發(fā)癥[3]，且PCI術(shù)后患者處于手術(shù)和疾病的雙重應(yīng)激狀態(tài)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會使患者的精神壓力增加，有研究發(fā)現(xiàn)接受PCI治療的患者會發(fā)生包括焦慮和抑郁的情感障礙[4]。

1.流行病學(xué)

1.1 冠心病 冠心病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病理性改變，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，使心肌缺血缺氧或發(fā)生壞死而引起的心臟病。全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)公布最新數(shù)據(jù)顯示，在疾病因素方面高居我國死亡原因首位的是心血管疾病，2019年心血管疾病導(dǎo)致約460萬人死亡，占比43%，超過排名第二和第三疾病(腫瘤和慢性呼吸道疾病)之和，且其數(shù)量仍在持續(xù)增加[5]。2019年國務(wù)院印發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》，健康中國行動目標(biāo)明確指出：到2022年和2030年，心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬和190.7/10萬及以下[6]。心血管疾病患病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高，對我國人民生命健康造成危害，使社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，是實(shí)現(xiàn)“健康中國”的巨大阻力。據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.3億,其中高血壓2.45億，下肢動脈疾病4530萬,腦卒中1300萬,冠心病1139萬,心力衰竭890萬，肺源性心臟病500萬,心房顫動487萬,風(fēng)濕性心臟病250萬,先天性心臟病200萬[7]，可見冠心病是心血管疾病的常見病和多發(fā)病之一。

1.2 PCI術(shù)后患者焦慮抑郁 大量研究證實(shí)，PCI術(shù)后冠心病患者焦慮和抑郁患病率會顯著提高[8]。焦慮癥和抑郁癥的患病率在術(shù)后1周分別為25%～37%[9]和67%[10]。荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究指出冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)焦慮癥狀者占75.6%，出現(xiàn)抑郁癥狀者占81.4%[11]。Van Dijk等[12]學(xué)者的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后焦慮者占比63.8%，抑郁者占比71.4%。夏嘯[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI術(shù)后一周內(nèi)焦慮、抑郁的檢出率分別為55.6%和54.1%。李雪等[14]研究提示，中青年患者PCI術(shù)后焦慮發(fā)生率為67.5%(110例)，抑郁發(fā)生率為52.8%(86例)，其中37.4%(61例)的患者同時(shí)存在焦慮和抑郁。有研究應(yīng)用HADS量表對250例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行測評，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁、焦慮合并抑郁癥狀的發(fā)生率分別為37.6%、29.6%和12.4%[15]。由于調(diào)查時(shí)間、人群、使用量表的不同，PCI術(shù)后焦慮抑郁發(fā)病率相關(guān)報(bào)道有差異，但均明顯高于正常人群。

2. PCI術(shù)后患者焦慮抑郁機(jī)制

目前，PCI術(shù)后患者焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究[13]對急性心肌梗死PCI術(shù)后焦慮抑郁的患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PCI術(shù)后伴發(fā)焦慮或抑郁時(shí)，患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)過度興奮；如果患者焦慮和抑郁同時(shí)存在，則自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損加重，且在可測量范圍內(nèi)，隨著焦慮抑郁程度的不斷增加，交感神經(jīng)活性不斷加強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性不斷減弱；反過來可推斷，PCI術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮抑郁情緒可能由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)能力減弱,患者疾病加重誘發(fā)。李婷[16]對冠心病患者PCI術(shù)后血清超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-18水平進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)指標(biāo)升高，當(dāng)合并焦慮抑郁時(shí)升高更明顯，提示合并焦慮抑郁的PCI術(shù)后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)比無焦慮抑郁的患者更活躍，證明PCI術(shù)中支架植入機(jī)體引起的炎癥介導(dǎo)反應(yīng)與焦慮抑郁情緒的聯(lián)系密不可分。支架植入會使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而引起炎癥反應(yīng),打破抗炎與炎癥之間的平衡可能是焦慮抑郁情緒出現(xiàn)的重要原因之一[17]。也有研究認(rèn)為,抑郁等負(fù)性情緒與血小板活化存在相關(guān)性[18]。可見，PCI術(shù)后焦慮抑郁可能與自主神經(jīng)功能受損、炎癥機(jī)制、血小板活化等關(guān)系密切。

3. PCI術(shù)后焦慮抑郁的危害

PCI術(shù)后焦慮抑郁對患者心臟康復(fù)造成嚴(yán)重不利影響。Watkins等[19]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮與抑郁癥的發(fā)生影響疾病轉(zhuǎn)歸，同時(shí)會降低患者生活質(zhì)量，焦慮抑郁和冠心病預(yù)后會形成惡性循環(huán)。若PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁癥狀持續(xù)存在，可能增加20%～30%再發(fā)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[20]。有研究指出，PCI術(shù)后合并中重度焦慮者的心血管不良事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通介入患者的6.21倍，合并中重度抑郁者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通介入患者的4.32倍[21]。一項(xiàng)[22]關(guān)于PCI術(shù)后不同階段死亡率和死因風(fēng)險(xiǎn)的研究指出，在短期內(nèi)死亡主要是心源性因素引起的，但是長期死亡率增加的主要驅(qū)動因素是非心臟性原因，其中焦慮和抑郁是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21,23]。

4. PCI術(shù)后患者焦慮抑郁干預(yù)措施

目前，針對PCI術(shù)后焦慮抑郁的干預(yù)方法可歸納為兩大類，藥物療法和非藥物療法。

4.1 藥物干預(yù) 藥物干預(yù)有中藥干預(yù)和西藥干預(yù)兩種。中藥制劑安全性高，有鎮(zhèn)靜安神作用，對緩解患者的輕度和中度焦慮抑郁效果良好[24]。叢鶴[25]以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神、疏肝解郁為治則，證實(shí)采用中藥養(yǎng)心湯加減能緩解冠心病PCI術(shù)后合并心理障礙。李澈等[26]研究指出，益心舒膠囊治療冠心病PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒有效。西藥治療焦慮抑郁效果顯著，夏嘯等[17]研究認(rèn)為PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者使用抗焦慮抑郁藥物可明顯改善患者負(fù)性情緒，目前藥物使用以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，比如舍曲林等[27]。韓志翔[28]研究認(rèn)為，改善PCI術(shù)后患者焦慮抑等負(fù)性情緒，可選擇氟哌噻噸美利曲辛片，效果可靠。

4.2 非藥物干預(yù) 非藥物干預(yù)包括心理干預(yù)治療、社會支持療法、運(yùn)動康復(fù)療法等。有專家共識[29]指出，可通過開設(shè)雙心門診、開展雙心查房等方法對PCI術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁的患者治療，從而提高患者的生活質(zhì)量。涂清鮮等[8]研究證明包括心理護(hù)理、認(rèn)知提升、家屬健康教育的心理干預(yù)對降低PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁情況有很好的治療效果。同時(shí)，放松訓(xùn)練及音樂療法等對輕、中度焦慮均有良好作用[30]。葉璐等[31]的研究中，研究者先選取一種患者的日常生活習(xí)慣，然后根據(jù)其習(xí)慣指導(dǎo)患者進(jìn)行正念想象和正念呼吸訓(xùn)練，證實(shí)正念減壓療法對PCI術(shù)后患者焦慮抑郁有明顯改善作用。研究[31]還指出,老年冠心病患者生活質(zhì)量與社會支持程度關(guān)系密切,患者焦慮抑郁情緒會隨著社會支持度的增高而明顯緩解。還有研究[32,33]發(fā)現(xiàn)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動能明顯減輕PCI術(shù)后患者焦慮抑郁情緒，低運(yùn)動量訓(xùn)練可緩解患者PCI術(shù)后合并的焦慮抑郁癥狀[34]。此外，太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等有規(guī)律的中國傳統(tǒng)氣功訓(xùn)練也可緩解患者PCI術(shù)后合并的焦慮抑郁癥狀，還能使患者的社交機(jī)會增加，促進(jìn)其積極融入社會并恢復(fù)心理健康。

5.小結(jié)

全國第一個(gè)心內(nèi)外科、心血管影像及功能檢查融為一體的心臟中心創(chuàng)建者胡一大教授于1997年明確提出“雙心醫(yī)學(xué)”新思路，從根本上突破了單純生物醫(yī)學(xué)的局限，推動了心理‐生物‐社會醫(yī)學(xué)綜合模式的發(fā)展[35]，即在心內(nèi)科的臨床實(shí)踐中注重患者的精神心理評估和干預(yù)，通過改善心血管疾病患者的心理狀態(tài)促進(jìn)患者的心臟康復(fù)。伴隨雙心醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和完善，PCI術(shù)后患者情緒障礙相關(guān)研究引起廣泛關(guān)注，PCI術(shù)后焦慮抑郁發(fā)病率高，但臨床工作中患者自身重視度不高。藥物治療對改善PCI術(shù)后患者焦慮抑郁效果肯定，但“是藥三分毒”的觀念廣泛影響患者，故患者服藥依從性低，且抗焦慮抑郁的藥物存在的不良反應(yīng)不容忽視。非藥物療法干預(yù)PCI術(shù)后患者焦慮抑郁研究不少，但中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)鮮見，且PCI術(shù)后患者焦慮抑郁發(fā)病率居高不下?？梢娔壳暗母深A(yù)手段無法滿足PCI術(shù)后患者劇烈變化的精神心理狀態(tài)和心理護(hù)理需求，因此在現(xiàn)有基礎(chǔ)上再探討一種具有特色的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)方法解決PCI術(shù)后患者焦慮抑郁有積極意義。

6.展望

穴位按揉是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，在臨床上應(yīng)用廣泛，進(jìn)行穴位按揉操作時(shí)穴位選擇是關(guān)鍵。歷代醫(yī)家治療神志病的經(jīng)驗(yàn)效穴當(dāng)數(shù)十三鬼穴，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)鬼穴治療精神疾病如焦慮、抑郁、精神分裂癥、躁狂癥、癔癥等均療效良好，通過針灸、按揉等方法刺激鬼穴有調(diào)理氣血、平衡陰陽、寧心安神之功，故治療神志病功效明顯[36]，且對抑郁癥等精神類疾病有獨(dú)特療效[37]。

引導(dǎo)想象(Guided Imagery，GI)是一種利用患者自身的想象力和心理處理能力來形成通過視覺、聽覺、嗅覺、體感和運(yùn)動等感官感知對象、地點(diǎn)、事件或情境等心理意象的身心干預(yù)方法[38]，患者在引導(dǎo)過程中專注于令人愉悅的想象以代替消極或緊張的感覺，旨在通過心理想象力控制患者的消極情緒。引導(dǎo)想象訓(xùn)練作為一項(xiàng)身心放松療法在國外已經(jīng)進(jìn)入心臟病[39]、化療患者[40]、圍術(shù)期[41]等不同群體的研究，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能改善患者情緒障礙，幫助患者緩解緊張、焦慮抑郁、疲乏、疼痛等不適。

目前，穴位按揉聯(lián)合引導(dǎo)想象訓(xùn)練改善PCI術(shù)后患者焦慮抑郁的研究未見報(bào)道，根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合理念，將兩者的優(yōu)勢相結(jié)合，強(qiáng)化干預(yù)效果，同時(shí)兩者相輔相成，觀察穴位按揉對PCI術(shù)后焦慮抑郁影響的同時(shí)，通過肢體語言拉近與患者的關(guān)系，減少患者的戒備心理，取得患者的信任，使患者身心放松，更容易進(jìn)入想象，提高引導(dǎo)想象的療效。因此采用穴位按揉聯(lián)合引導(dǎo)想象訓(xùn)練干預(yù)PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁值得研究。